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1、光疗药浴科普知识,主讲：李浩,光疗:是利用人工光源或日光辐射能量治疗疾病的方法！光是一种电磁波，具有一定的波长和频率，,紫外线为不可见光线，位于可见紫色光之外，波长范围在180400nm之间，利用紫外线照射人体治疗疾病的方法称为紫外线疗法。以生物学特性分为长波紫外线（UVA 320400nm)中波（UVB 280320nm)短波（UVC180280nm),目前我们用的是中波紫外线在20世纪八十年代未出现的窄波UVB,即NBUVB.指波长在310315nm，峰值311nm是非常纯的中波紫外线，通过高工艺除去了不必要的杂光避开了DNA吸收峰值（265nm)安全可靠，已被国内外临床普遍证实次波段对银
2、屑病、白癜风、玫瑰糠疹，有显著效果。,2.紫外线的作用,红斑作用色素沉着作用杀菌作用（254357杀菌作用最强）免疫学作用.镇痛作用脱敏作用抗佝偻病作用促进组织的修复,紫外线的适应症,1、化脓性皮肤病 丹毒、类丹毒、毛囊炎、痤疮、慢性溃疡等。2、瘙痒性皮肤病 肛门瘙痒、女阴瘙痒、扁平苔藓、慢性湿疹等。3、玫瑰糠疹、寻常型银屑病（冬季型）、斑秃、男型秃发、白癜风、带状疱疹、花斑癣、硬皮病、冻疮等。,紫外线的禁忌症,1、12岁以下或老年体弱者。2、光敏性皮肤病如红斑狼疮、着色性干皮病、夏令水泡病、日光性皮炎、色素沉着斑（雀斑、黄褐斑）等。3、急性湿疹、红皮病、剥脱性皮炎、进行期或夏季银屑病、过敏性
3、皮肤病等。4、严重的内脏疾患如心肝肾功能不全、肺结核、甲状腺功能亢进、糖尿病、全身性传染病、恶性肿瘤等。5、恶性黑素瘤或有黑素瘤病史者。6、妊娠7、外用光感性物质后，如涂用伊红、煤焦油，接触沥青或食用藜科植物、荞麦以及服用磺胺类等光感性药物后。,紫外线在疾病方面的治疗剂量,银屑病治疗剂量1、根据皮肤类型制定剂量，或测定的最小红斑量（MED)2、剂量原则：皮肤微红，维持原有剂量继续治疗 皮肤呈红色，停止治疗一次，隔日再次治疗时重复上一次剂量 皮肤无反应时应在上次剂量的基础上加20%40%治疗间隔时间在3天以内，每次增加10%47天维持原剂量 12周在原剂量的基础上减少25%23周在原剂量的基础上
4、减少50%34周从头开始3、一个疗程1520次，一个疗程的MED不应超过4MED，医生特殊要求除外。,白癜风的治疗剂量1、起始量均为0.2焦每平方厘米；通常每周二次2、再次治疗询问患者前晚皮肤红斑和刺痛情况并记录。3、如果皮肤呈红色或微红，减少10%4、如果前次治疗后白癜风皮损部位曾出现红斑，当天红斑消退，维持原剂量。5、一般照射剂量不超过8焦每平方厘米。6、随后的治疗中，单次光疗间隔时间与剂量调整的方式为 47天维持原剂量 12周在原剂量基础上减少50%34周从头开始,311nm窄谱UVB紫外线的生物学效应及应用,紫外线光疗是银屑病等皮肤病治疗的重要方法之一，紫外线的波长选择对于银屑病的光疗
5、效果具有重要意义，临床中应用最广泛的是长波紫外线(UVA)和中波紫外线(UVB)，其中UVB波长为320nm290nm，是紫外线生物学活性中最活跃的部分。研究发现310nm左右的紫外线对银屑病的治疗效果最佳，红斑效应相对较小，合用UVA或UVB并不能增强其疗效，而且更容易产生红斑效应，因此滤除其他波长紫外线所产生的波长为311nm左右的窄谱中波紫外线(narrow band UVB，NB-UVB)得以产生并广泛应用于皮肤病的治疗。现对窄谱中波紫外线的生物学效应及在临床上的应用进行综述。,一、NB-UVB的生物学效应,(一)诱导细胞凋亡：Ozawa等让银屑病患者双侧对比照射312nmNB-UVB
6、与UVB，照射前后皮损取材后行免疫组化染色，结果发现NB-UVB照射后患者表皮、真皮中CD3细胞计数减少，同UVB相比差异有显著性；同时取患者照射前后皮损加入灭活血清形成悬液，经流式细胞仪检测CD3细胞数目及凋亡细胞数目，其结果同免疫组化得到的结果相似；健康志愿者静脉血经体外对比照射后也得到相一致的结果。该研究指出NB-UVB对银屑病的良好疗效在于诱导细胞凋亡，NB-UVB的这种细胞毒性在于它单一性强，能够透达真皮并能在不导致皮肤灼伤的情况下释放出更多的能量。(二)对朗格汉斯细胞的影响：NB-UVB照射小鼠后不能使其耳部接触性皮炎得到明显改善，也不能引起朗格汉斯细胞向引流淋巴结迁移，UVB照射
7、后则得到相反的结果，该研究认为NB-UVB对小鼠朗格汉斯细胞的迁移无明显作用。但NB-UVB对银屑病、特应性皮炎等良好的疗效提示：朗格汉斯细胞抗原呈递细胞功能受到抑制是一重要因素，这种抑制并不完全表现为皮肤中朗格汉斯细胞数目减少，更重要的是朗格汉斯细胞骨架和形态的改变以及表面标志的丧失。,(三)对尿刊酸的影响：尿刊酸是皮肤中的主要光线受体，天然以反式尿刊酸存在，经紫外线照射后转变为顺式尿刊酸。银屑病患者照射NB-UVB后顺式尿刊酸增加，而总尿刊酸含量无明显变化，同时发现细胞活性明显降低；体外实验发现顺式尿刊酸能降低细胞活性，且具有剂量依赖性，反式尿刊酸则无此作用。因此推测NB-UVB使皮肤中顺
8、式尿刊酸增加，导致细胞活性降低，但顺式尿刊酸的靶细胞不仅是细胞，还包括细胞等。(四)对细胞因子的作用：Jones等将银屑病患者分组，分别照射NB-UVB与UVB，收集患者治疗前后外周血，经植物血凝素刺激单核细胞增殖后检测细胞因子变化，结果发现UVB对淋巴细胞增殖无明显影响，而且白介素(IL)-2、IL-10、干扰素-亦无明显变化。相反NB-UVB明显抑制淋巴细胞增殖，1周后IL-2、IL-10、干扰素-明显降低，4周后变化更为明显。这些细胞因子的下调分别对炎症性疾病和变态反应性疾病的发生和严重程度产生重要影响。(五)对黑素细胞的影响：紫外线照射正常皮肤可使局部皮肤产生色素沉着，其机理包括黑素由
9、还原态变为氧化态以及新黑素的产生，色素沉着的主要波段为350nm。NB-UVB对白癜风有明显的治疗作用，但其机理仍不清楚，推测是产生的多种细胞因子包括IL-1、肿瘤坏死因子-、白三烯等刺激毛囊外毛根鞘多巴胺阴性的无色素黑素细胞增殖、产生黑素并移行到色素脱失部位致色素恢复，同时NB-UVB的免疫抑制作用使移行及增殖的黑素细胞免遭破坏也是其重要原因。,(六)红斑效应：红斑效应是机体经光线照射后发生的一种反应，最容易引起红斑效应的波段为300nm左右，扩微血管物质以及自由基的产生所造成的损伤是红斑效应形成的主要原因，红斑效应的病理改变一般发生在血管丰富的真皮乳头层。在健康志愿者背部测得的NB-UVB
10、的最小红斑量是UVB的4倍左右，说明NB-UVB更不容易发生红斑效应，这一特性保证了治疗时可以使用更高的照射剂量，从而获得更好的疗效。有学者报告了7例银屑病患者经NB-UVB光疗后出现照射部位无症状性水疱，但病理结果显示水疱均发生于表皮基底层，真皮炎症则很轻微，与通常所指的红斑效应不同。(七)致癌性：紫外线能够导致皮肤肿瘤特别是鳞癌的发生，长期慢性照射所引起的DNA突变、基因突变、癌基因激活以及免疫抑制所造成的清除障碍是其主要原因。DNA的吸收峰值为265nm左右，而NB-UVB则避开了DNA的吸收峰，即不易引起DNA突变，从而降低其致癌性。然而NB-UVB直接诱导细胞凋亡，并且使皮肤中顺式尿
11、刊酸增加，导致细胞活性降低，降低机体的免疫监视功能，因而其致癌作用也可能相应增加。在无毛小鼠身上分别使用最小红斑量照射时，NB-UVB和UVB均在18周内使小鼠全部致癌，且NB-UVB所用时间更短，然而由于NB-UVB的最小红斑量更大，小鼠所接受的相应照射剂量也高得多，该研究指出NB-UVB的致癌性值得认真考虑。目前尚无NB-UVB与人体肿瘤的相关报道，从临床应用情况来看应该是安全的。,二、NB-UVB的临床应用,(一)银屑病：NB-UVB产生的最初目的就是治疗银屑病，治疗方法的不断改进也使其疗效进一步提高。1.单独应用：最初的资料显示每周照射2次的有效率分别为92%(斑块状)和100%(点滴
12、状)，平均治疗时间为6.6周，平均复发时间为12周，38%的患者在1年内没有复发，对比UVB显示出非常好的疗效。另一项关于NB-UVB和UVB的随机自身对照试验表明：NB-UVB对寻常型银屑病临床治愈率为818%，而UVB则为91%，在NB-UVB照射侧取材行角蛋白-16染色示75%阴性，而UVB侧均为阳性，说明NB-UVB更易使角化异常发生逆转，显示更佳的疗效。2.与其他治疗方法联用：曾经有NB-UVB与UVA或UVB联用的报道，但效果不佳，NB-UVB的特点就是滤除其他波长光线，保持其单一性，联用其他光线则破坏其特点，故目前研究多倾向与药物联用。口服8-甲氧补骨脂素后再照射UVA和NB-U
13、VB，比较其疗效后发现NB-UVB更容易导致红斑效应和色素沉着作用，同时疗效也更优。也有研究表明NB-UVB和极限剂量卡泊三醇油剂联用对斑块状银屑病取得了很好的效果，除了轻微血磷升高外未发现明显副作用。其他还有联用地蒽酚、他扎罗汀等的报道。,3.照射剂量的选择：NB-UVB的副作用包括红斑效应和致癌性等，因此照射剂量必须在红斑效应和疗效之间达到平衡，同时要考虑长期照射发生肿瘤的可能性。Ozawa等以最小红斑量开始，每日递增15%，直到皮损消退停止治疗。Hofer等采用近红斑量(70%最小红斑量)和远红斑量(30%最小红斑量)分别照射11例患者两侧，结果发现近红斑量取得疗效较快，远红斑量累积剂量
14、较低，但两者最终的疗效相当。4.治疗频率选择：目前所报道的治疗频率从每天1次至每周1次不等，最常用的是每周23次。Dawe等比较了每周3次和5次治疗斑块状银屑病的效果，结果发现每周照射3次取得疗效的时间明显较每周照射5次短，所用的照射剂量也明显较少，说明每周照射3次效果更为明显。,(二)特应性皮炎：1993年NB-UVB开始应用于成人难治性特应性皮炎的治疗，以后相继有这方面的报道出现。Brazzelli等联合使用环孢素和小剂量NB-UVB取得了很好的效果。Reynolds等比较了NB-UVB和UVA及日光灯的疗效，结果发现NB-UVB有效率为59%，明显优于UVA组和日光灯组。以上报告由于实验
15、和统计方法上的差异，所取得的疗效也不尽相同，但NB-UVB对特应性皮炎的疗效是肯定的。(三)白癜风：Njoo等对51例儿童泛发型白癜风采用NB-UVB治疗，结果发现53%患儿有75%以上皮损恢复，80%患儿皮损无扩大，患儿的生活质量指数明显提高，副作用非常轻微。Scherschun等选择了11例白癜风患者，包括局限型、节段型及泛发型患者，结果7例患者完成了1年试验，其中5例有75%以上皮损恢复，2例有50%左右皮损恢复，其余4例患者由于时间原因未能完成试验，该结果也充分肯定了NB-UVB对白癜风的疗效。口服8-甲氧补骨脂素后再照射UVA和NB-UVB，发现NB-UVB更容易发生红斑效应、色素沉着11，提示NB-UVB和8-甲氧补骨脂素联用对白癜风的疗效值得研究。,(四)其他疾病：NB-UVB对其他疾病具有疗效的报道，包括扁平苔藓、多形性日光疹、结节性痒疹等。最近有人将之用于斑块型蕈样肉芽肿的治疗，取得了较好的效果，并且未发现明显副作用，其治疗机理主要是能够引起细胞凋亡。,药浴,
