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1、综合医院心理咨询门诊应用抗抑郁药医患沟通技巧的探讨,国内外大量研究表明，病人依从性好坏是直接关系到抗抑郁治疗的成功与否的关键。,提高病人依从性取决于多种因素,能否接受医生的诊断对药物起效时间的知晓和接受程度对说明书中不良反应的正确理解程度对药物可能产生副反应的预告和对抗策略的布置价格因素临床疗效对药物安全性和依赖性的担忧,美国抗抑郁治疗的依从性,28的患者在第一个月内停药，其中大多数不到2周自行停药，44的患者在三月内停药。Lin EH,et al Med Care 1995,33(1)67-74,英国抗抑郁治疗的依从性,52的患者在12周内停药，其中近一半2周内停药。Lin EH,et al
2、 Med Care 1995,33(1)67-74,北京协和医院对247例患者抗抑郁治疗依从性的报告(2001-2002),服药6周以上 55.12周内停药 19.72-4周内停药 10.94-6周内停药 3.4处方后不取药 10.9,71例自行停药的主要原因,自觉出现副反应 34害怕副作用 13不认同诊断 10不清楚疗程 10主观疗效不满意 6其它原因 27,27例不取药的主要原因,不认同医生诊断 40.8曾看过说明担心不良反应 14.8认为心病要心治 14.8药物价格偏贵 14.8其它原因 14.8,医患沟通对增加依从性有积极作用,受过教育和未接受教育之间依从性比较 依从性%接受过教育 未
3、接受教育 p值每天需坚持服药 75.2%54.8%0.26如有问题如何处理 76.3%57.9%0.17服药后2-4周起效 83.9%5 9.7%0.04经医生检查后方可停药 83.1%56.6%0.01服药后抑郁情绪会好转 81.7%60.9%0.07,教育内容,Lin EH,et al Med Care 1995,33(1)67-74,综合性医院心理咨询门诊患者就诊时的第一主诉(华东医院1999-2002年654例初诊患者的分析),睡眠障碍：失眠早醒 346人 52.91心脏症状：心悸胸闷、胸痛 122人 18.65精神性抑郁、焦虑、恐惧 82人 12.54神经系统：头晕、头痛、震颤等 4
4、5人 6.8消化系统：咽部异物感，胃、肠不适 42人 6.42其它 17人 2.59,追诉后躯体症状出现的发生率,睡眠障碍：621人 94.5心脏症状：546人 83.49消化系统症状：529人 80.89神经系统症状：388人 59.33慢性疼痛：176人 26.9紧张性多尿或夜尿增多：472人 72.17,追诉后精神性抑郁病发生率,情绪低落 92.7 注意力不能集中 89.74兴趣减退 90.52 近事记忆力下降 82.3乏力 93.16 无法控制的焦虑情绪 98.58睡眠障碍 94.5 自信性下降 75.7食欲减退 50.17 消极悲观 86.39活动减少 88.6 自杀意念或行为 56
5、.7,追诉后仅有单纯精神性焦虑或疑病而无抑郁核心症状患者的发生率仅占7.95(52人)。,小结,综合性医院心理咨询门诊患者绝大部分以躯体症状为第一主诉，而精神性抑郁、焦虑作为第一主诉者较少。躯体症状中最常见的主诉为睡眠障碍，其它依次为心血管症状，神经系统症状，消化症状，泌尿系统。追诉后可发现患者大多数有多系统的躯体症状并存。以躯体症状为追诉的患者有精神性抑郁的占92.5，而单纯焦虑症状仅占7.95%。医生的经验和耐心对提高抑郁的诊断率和良好的医患关系顺应性的重要保证。,忧郁症患者的性格特征,内向敏感好强急躁或压力感重自我中心强情绪易波动暗示性重胆小，易紧张依赖性强心理可逆性差,发病前往往有不良
6、的社会心理因素刺激,工作、学习、生活或经济中的巨大压力人际关系紧张环境适应不良婚姻或情感生活的挫折医源性或非医源性的不良暗示而产生对疾病的恐惧遭受重大生活事件的打击,心理咨询初诊抑郁的诊断和认知治疗的模式,遗传性格不良社会心理因素,情绪中枢(边缘系统、网状结构、海马回),抑郁、焦虑、强迫、恐惧,下丘脑(神经体液中枢)垂体(神经内分泌中枢),神经体液失衡神经内分泌,多系统躯体症状,植物神经功能紊乱,初诊时认知治疗成功与否是医患关系沟通的关键,方法：将问诊中得到患者认同的性格特征，发病前不良社会心理因素从而产生抑郁、焦虑(可突出核心症状)，通过神经体液机制引起植物神经紊乱的多系统临床表现，并反馈给
7、患者。,告诉患者抑郁是产生躯体症状的根本产生抑郁的物质基础是大脑中五羟色胺等神经递质水平低下必须用药物来提升中枢五羟色胺水平方能治疗抑郁,初诊时与患者沟通的几个要点,如何认识进口药物说明书中繁多的副反应，以解除患者思想顾虑。,初诊时与患者沟通的几个要点,强调抗抑郁药物起效时间均需2-4周，因此必须持续耐心服药，期间出现焦虑性躯体症状可临时服小剂量安定。睡眠障碍较重患者可在睡前服用苯二氮卓类或小剂量环类抗抑郁剂。,服药早期部分患者可能产生的副反应及备用措施,产生一过性焦虑反应，可短期同时服用小剂量安定类药物。产生恶心，胃纳差可短期同时服用小剂量舒必利。,心理咨询门诊中如何合理分配患诊就诊时间,初
8、诊应保证20-30分钟，以达到良好的沟通，建立患者对医生的信任感，因此必要时对初诊患者可采取限额挂号以保证就医质量，防止早期脱落。,关于抗抑郁治疗疗程问题的探讨,导致产生抑郁的应激源缓解或消除后应继续治疗3个月以上。反复发生的抑郁并有家族史者建议至少治疗2年以上甚至更长，同时强化心理治疗，提高其心理防卫能力，防止复发。,NE,5-HT,DA,警觉,焦虑易激惹,冲动,快感欲望,动机,性 食欲攻击,认知功能心境情绪,Adapted from D.Healy and T.McMonagle,J.Psychopharmacology 11(s4):S25-S31,1997.Since fluoxeti
9、ne affects multiple monoamine domains,it may have an additive effect.,心境/抑郁与单胺介质关系的假设,其它SSRIs不与5HT2C受体结合，因此5HT可以与该受体自由结合，导致GABA释放，进而减少了多巴胺和去甲肾上腺素的释放,百优解与5HT2C受体结合，抑制GABA释放，进而阻断了GABA对NE和DA释放的抑制作用,百优解激活内在动力的理论基础,百优解阻断5HT2C受体，阻断GABA的释放，进而阻断了GABA系统对NE、DA释放的抑制作用，提高脑中单胺类神经介质的浓度百优解具有较弱的镇静作用，不会由于副作用而导致精力不足和
10、动力低下,receptor sensitivity,amount of NT,clinical effect,antidepressant introduced,抗抑郁药起效时间与药理作用的分离,*平均最后剂量：万拉法新91.5mg,百优解25.8mg*IIT=治疗意向，LOCF=推进的最后观察,百优解在减轻抑郁症症状上起效与万拉法新一样快,万拉法新(75150mg)*和百优解(2040mg)*疗效相当,HAM-D所有评分与基线相比的改变(IIT，LOCF*),治疗的周数,Costa e Silva.J Clin Psychiatry.1998;59(7):352-357.,(N=186)(N
11、=196),抑郁伴失眠,病人常以失眠作为第一主诉一般应在治疗初期加用镇静催眠药物应从提高依从性考虑常用药物：劳拉西泮、舒乐安定、氯硝安定等,Gregor KJ et al.Clin Ther(1996)18(3):521-527,抑郁伴焦虑,抗抑郁药物在缓解抑郁的同时可以使伴发的焦虑症状缓解，一般情况下对焦虑可不做单独处理多数SSRI对抑郁症伴发的焦虑均有疗效，而且不亚于经典抗抑郁药物焦虑严重时可以在治疗初期短期加用抗焦虑药通常优先考虑应用具有镇静、抗焦虑作用的抗抑郁药。但没有肯定的证据显示这类药物对焦虑性抑郁的总体最终疗效更好药物的催眠作用与抗焦虑作用并非平行,时间点,基线,1,2,4,终点
12、,平均值,0,5,10,15,20,25,30,HAMD17总分,焦虑/躯体化得分,*,*P value.05 overall,百优解,舍曲林,帕罗西汀,Fava M,et al.J Affect Disorders.2000;59(2):119-126.,百优解在减轻焦虑症状上疗效与帕罗西汀及舍曲林相同,百优解是治疗以疲乏、精力不足、动力缺乏为主要症状的抑郁症的首选，因为它激活内在动力；同时对于抑郁伴随的焦虑，百优解也是良好的选择百优解的镇静作用最轻，不会导致精力不足和疲乏症状的加重，也不会影响认知功能服用百优解12周后即开始出现临床疗效。但与其它各种抗抑郁药一样，百优解的显著临床疗效也需要
13、46周的时间方能达到,百优解的产品优势,如何加快抗抑郁药物的起效时间?,34例确诊为抑郁、焦虑性神经症并有多系统躯体症状的心身疾病患者采用短程、小剂量再普乐联合百优解治疗，结果发现大部分患者抑郁焦虑症状和躯体性心身症状可以在一周内迅速得到控制，停用再普乐后继续百优解治疗仍能取得满意疗效。,入组标准,符合ICD-10抑郁障碍(轻、中、重度抑郁发作，心境恶劣障碍)的诊断标准。初诊Hamilton抑郁量表(HAMD)17项得分16分。既往从未经过抗抑郁治疗。,氟西汀美国礼来公司生产，商品名百忧解(Prozac)，进口批准文号960445 20mg po qd，连续服药4周，同时予奥氮平美国礼来公司生
14、产，商品名再普乐(Zyprexa)进口批准文号C3244B，2.5mg po qn，连续服药2周后停服再普乐。,治疗结束后，以HAMD及HAMA减分率在75为痊愈，50 为显效，25 为进步，小于25为无效，以痊愈、显效和进步计算总显效率。减分率(治疗前评分值治疗后评分值)/治疗前评分值。,资料与方法,疗效判断标准,分别在治疗前及治疗后3天、1周、2周、4周用HAMD及HAMA量表对抑郁、焦虑症状进行评分，并对原来的躯体症状重新分极评定，服药前及服药后4周查SGPT、SGOT、FBG、BUN、Cr、心电图及血、尿常规，并检测药物不良反应。,躯体症状评定：在治疗前后对躯体症状分级，若躯体症状治疗
15、后较治疗前改善2级为明显改善；改善1级为一般改善；以及无改善。睡眠障碍按简化匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、项评估。功能性消化不良参照消化道运动学诊断标准。肠易激惹综合征按罗马标准评定。,资料与方法,疗效判断标准,结果,再普乐联合氟西汀(n=34)治疗前后HAMD抑郁、HAMA焦虑量表评分,注：与治疗前比较，*P0.001,HAMD、HAMA评分,结果,再普乐联合氟西汀(n=34)治疗后HAMA量表评分改善情况例(%),经治疗后疗效,结果,再普乐联合氟西汀(n=34)治疗后躯体症状改善情况例(%),躯体症状改善,讨论(一),再普乐具有五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等多重受体拮抗作用，包括多巴胺
16、D1-4、5-HT2A、2C、3、6，毒菌碱15，1肾上腺素能受体的结合位点的亲和力，以及对5HT2拮抗作用与改善高级情感活动有关。,SheHon RC等报导再普乐联合百优解治疗抑郁比单独使用任何一种药物更有显著疗效，而且一周内即可表现出来，与本文报导相似。,Shelton Rc et al.A Novel angmentation strategy for treating major depression,American Journal of psychiatry 2001,158(1):131-134,讨论(二),从实验中可看出心血管、消化、泌尿、睡眠障碍等躯体性心身症状的改善与抑郁、焦虑症状的缓解有显著相关性，从而进一步提示：不良情绪、情感障碍可以通过神经体液中枢，借助于植物神经调节的紊乱而产生多系统的躯体症状。,讨论(四),加用小剂量再普乐为何能快速控制抑郁、焦虑症状，是否直接受益于其本身多重受体拮抗作用有关，这也为今后深化探讨抑郁、焦虑的发病机制作了某些提示。,讨论(三),克服了百优解抗抑郁起效慢的缺点。迅速改善睡眠障碍。消除一过性焦虑反应。减少消化道症状。大大提高了医患关系的顺应性。减少百优解治疗中的脱落现象。显著提高抗抑郁、抗焦虑疗效。,利用小剂量再普乐具有快速控制抑郁、焦虑的特点，在抗抑郁治疗的起始阶段，配合百优解短期使用：,结论,谢谢！,
