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1、房颤的药物转律：门诊患者管理,哈尔滨医科大学附属第一医院 曲秀芬,前 言,2014年Circulation最新分析，目前全球共有约3.35亿房颤患者，占人口总数的0.5%，正成为一种全球流行病房颤治疗花费巨大，辨别哪些患者可以门诊治疗，哪些需要住院尤为重要 我国各大医院相继开设房颤门诊，对房颤的分层诊治和抗凝指导起到了积极作用，但房颤的门诊药物复律仍任重而道远 房颤治疗的核心问题还是恢复窦律,Circulation 2014 Feb 25;129(8):837-47,主要内容,一、房颤门诊设立留观室二、门诊药物复律流程三、特殊房颤门诊处理,一、房颤门诊设立留观室,我国房颤患者群大，医院床位有限
2、，门诊治疗房颤具有重要的现实意义 房颤研究进展缓慢，药物治疗仍然是基石 严格的讲，目前房颤复律药物在门诊应用都不安全，都应该在监护下使用国外尝试设立专门房颤观察室，类似于国内的急诊留观室，可以在心电监护下行房颤电复律及药物复律【留观患者如症状缓解或转复为窦性心律则出院，否则将收入院进一步诊治】,2012年Alberto等发表在美国急诊医学杂志的一项关于3475例急诊房颤患者门诊处理的临床研究研究显示平均留观6小时，急诊留观处理房颤显著减少住院率，89%没有结构性心脏病的房颤患者在门诊复律后离院，且多被c类药物成功复律因此在房颤门诊设立留观室是一种值得借鉴的可行做法，在留观室复律药物均可监护下使
3、用，可以做基本的检查，甚至食道超声，这将改变房颤的门诊治疗理念,一、房颤门诊设立留观室,寻找发生房颤的原因：辨别是心脏因素还是非心脏因素引起的2014年AHA/ACC/HRS房颤管理指南I类建议：在启动抗心律失常药物(AAD)治疗之前，建议先治疗突发的或可逆的病因突发的或可逆的病因包括异位性房性心动过速、甲状腺机能亢进、急性酒精摄入、肺感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）或创伤等解决这些问题有可能治愈房颤，其实很大部分阵发房颤可以自行复律,二、房颤门诊的药物复律流程1.查找诱因,2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline.JACC,2.房颤分型与
4、评估,房颤分型在门诊治疗房颤，阵发性和持续性房颤的治疗方法是不同的对于阵发性房颤，目的是终止房颤并预防其复发；而对于持续性房颤，药物治疗目的是复律或为电复律做准备，同时也应预防其复发重点关注：初发房颤是否超过48小时，持续房颤是否超过7天,房颤评估关注两点：是否入院和是否复律是否入院：患者症状轻微，则可以门诊治疗；若症状明显，甚至血液动力学不稳定一定住院治疗是否复律：临床医生对于任何一种疾病的治疗，都有十分清楚的潜规则，即需要治疗又能治疗时，一定要积极治疗；而不易治疗时，不能强行或勉强施之，对于心房颤动的治疗也同样,房颤评估,对于阵发性房颤、不伴器质性心脏病的房颤、对于年龄较轻患者的房颤，都应
5、给予积极的治疗，应当积极用药将之转为窦律，并积极维持窦律而房颤持续时间较长、伴有明显器质性心脏病、年龄偏高的病人，当其心脏已明显存在解剖学及电学重构时，可能转复为窦性和维持窦律的治疗都存在一定的困难，不能勉强为之,2.房颤分型与评估是否复律,Curr Opin Crit Care 2012,18:333340,是否复律,对房颤发生时间的判断是十分重要的，一般来讲持续性房颤如时间超过1年,就不适于复律治疗研究还发现,长期房颤还可使窦房结功能受损,部分患者可发生病态窦房结综合征,如对这类病人行房颤复律治疗,可发生窦缓、窦性停搏等危及生命的心律失常，用药要小心,3.药物复律,虽然药物复律的疗效低于电
6、复律，但药物复律无需麻醉，更容易被患者所接受药物的致心律失常作用是药物复律治疗中非常重要的一点（多在初期：窦缓、尖端扭转性室速等）,许多研究在探讨药物复律应该在何时开始，是入院后还是在门诊开始药物复律？,无器质性心脏病的患者，QT间期通常是正常的，可以在门诊开始复律治疗器质性心脏病患者，以及房室结功能异常或束支阻滞患者，复律应在入院后开始在房颤发生后7天内药物复律最有效，药物的剂量及服用方法影响药物疗效,门诊复律药物选择,索他洛尔可以门诊用药，但患者选择标准：无或轻微心脏病，QT450ms胺碘酮门诊用药是安全的，但静脉负荷剂量应住院给药无禁忌条件下，普罗帕酮可以门诊用药2014年AHA/ACC
7、/HRS房颤指南也关注药物院外复律：有监测条件且安全性得到保障的情况下，普罗帕酮或氟卡尼可以在院外使用终止房颤发作（IIa）院外不可以使用多非利特进行复律（III）,Circulation.2012;125:381-389,2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline.JACC,门诊复律药物选择,心电图和院外心电监护可用于监测药物治疗，特定的药物测定特定指标如普罗帕酮、索他洛尔、氟卡尼和胺碘酮应测定PR间期，普罗帕酮和氟卡尼加测QRS时限（150%），索他洛尔和胺碘酮加测QT间期（520ms）按常规AAD从低剂量开始逐渐加量，每次加量应复查心电图
8、门诊复律患者应嘱其每天一份心电图，直至成功复律,4.抗凝评估,房颤抗凝分两大部分：房颤复律前和复律后的抗凝房颤复律前的抗凝房颤持续超过48h而没有接受抗凝治疗的患者复律后发生血栓事件的风险为5%，而房颤持续48h或接受3周以上抗凝治疗的患者复律后发生血栓事件的风险1%2014年AHA/ACC/HRS房颤管理指南I类建议：复律前若明确房颤持续时间48 h，使用普通肝素或低分子肝素后即可复律房颤持续时间未知或房颤持续48 h，需要用药物或电复律患者，复律前应服用华法林（INR 2.03.0）至少3周。,2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline.J
9、ACC,房颤复律前的抗凝,2014年AHA/ACC/HRS房颤管理指南：IIa类建议：房颤或房扑48小时或持续时间不明确或复律前3周未行抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房无血栓则行复律，另外抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周 房颤复律后的抗凝心房颤动患者长期抗凝治疗要根据危险分层的情况来决定而不以转复与否定。首先对低危人群需密切观察，参考CHA2DS2-VASc评分,2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline.JACC,房颤复律后的抗凝,国人应用新型抗凝药的资料相对匮乏，临床应用尚缺乏经验，适用剂量仍需探索传统
10、抗凝药物华法林在现阶段仍应发挥重要作用，如何提高华法林的使用率，减少卒中发生率仍是我国房颤治疗的当务之急，设立房颤门诊加以管理非常必要,5.远期指导关于维持窦律,初发房颤，不一定必须给予预防用药在偶尔发作房颤但能耐受的患者中，也可能不给予预防性用药在房颤复发可能性较小的患者中，不一定要改变之前的抗心律失常药物非器质性心脏病所致的房颤，首选的药物是受体阻滞剂，普罗帕酮、氟卡尼和索他洛尔，胺碘酮和多菲利特可作为候选药物，奎尼丁、普鲁卡因胺和双异丙吡胺不主张选用胺碘酮有潜在的毒副作用，只有在评估风险之后且其他药物无效或存在禁忌时方可长期使用,5.远期指导关于监测INR值,关于监测INR值，尤其在老年
11、人群，进行恰当的卒中和出血风险分层和抗栓治疗非常关键一旦选择OAC，为了预防华法林相关的并发症和达到INR的治疗目标，良好的INR监测控制（达标时间表TTR至少为65%）就很重要5.远期指导关于监测药物心外毒性关于监测药物心外毒性，比如口服胺碘酮，就需要定期检查胸片，甲状腺功能，肝功能等,三、特殊房颤门诊处理,偶发房颤定义：一般指发作频率低的房颤，但未强调其持续时间长短抗凝：抗凝与否取决于患者并存的危险因素，不单纯依靠房颤的有无、偶发或持续AFFIRM循证研究提示，卒中高风险的偶发房颤患者即使恢复窦律仍可以从抗凝治疗中获益,偶发房颤长期AAD维持窦律,对于发作不频繁的房颤患者，发作后症状可能较
12、重，需要短时间控制病情长期规律地服药预防其复发的必要性不大，长期口服类或类药物来控制可能一年只发作几次的房颤，得不偿失，大可以犯了再治。因而可采用房颤复发后顿服药物进行转复治疗目前顿服这种治疗主要应用心律平（600mg,12片）或胺碘酮（30mg/kg，相当于9片），1小时的转复率31%，2小时转复率55%，3小时的转复率高达70%。与静脉给药转复房颤相比，给药后第1小时的转复率相对低，而3小时的转复率两者持平,预激伴房颤,多需要住院处理，对新指南要关注胺碘酮的应用更改2014年AHA/ACC/HRS房颤管理指南建议：推荐血流动力学不复杂的预激伴房颤患者静脉用普鲁卡因胺或依布利特复律或减慢心室
13、律（I）对于预激伴房颤患者，静脉用胺碘酮、腺苷、地高辛或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能是有害的（）（以前是a推荐，现在为类）,2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline.JACC,无症状房颤,无症状房颤是指没有典型的房颤症状，主要靠房颤并发症或者偶然的ECG表现而被诊断仅仅依赖症状界定房颤发作起始时间和持续时间，会导致复律后栓塞风险增加因此门诊要加大对无症状房颤的筛查力度，应和有症状房颤一样，给予节律控制和规范化抗凝治疗常用心电检测方法包括常规ECG、24h Holter、远程心电图(TTECG)、心电事件记录仪(EER)、起搏器腔内心电图、院内和家庭心电检测系统和植入性Holter记录仪等,小 结,房颤门诊药物复律关键在于是否选择复律，在哪复律复律后抗凝与否取决于卒中风险评估而非窦律恢复与否房颤门诊复律管理是一个大的课题，可尝试建立房颤留观室，这将改变传统房颤门诊治疗理念。需要急诊科与心内科密切合作，共同探讨制定符合我国实际的房颤门诊管理策略,Thank You!,
