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1、老年人呼吸衰竭患者电解质紊乱的诊治,老年人电解质代谢特点,一、电解质含量与分布,Na+、Cl-含量较高-细胞外液 K+、Mg 2+、磷较低-细胞内液 肌肉萎缩，脂肪增加 细胞数量减少，保钾能力减弱,尽管老年人钠含量较高，但血钠浓度偏低，细胞内钠钠浓度偏高，易出现无症状性低钠血症。,二、老年人肾功能调节特点,保钠、排钾能力下降-达到钠平衡时间延长 1、远曲小管对钠的重吸收能力下降 2、随年龄增加，Na-K-ATP酶数量减少、活性下降，使肾脏的适应性反应降低保钾能力下降,三、胃肠功能改变,营养不良-电解质紊乱低酸或缺酸，胃蛋白酶缺乏胃蠕动功能和小肠吸收功能减弱,四、神经-体液因素的特点,血浆肾素活
2、性、血管紧张素和醛固酮浓度随年龄增加而下降，低醛固酮使远曲小管对钠的重吸收以及与钾和氢离子交换减少，易发生低钠血症,五、基础疾病多,常伴各种慢性疾病一旦有诱发因素，容易出现内分泌和组织器官的调节障碍，发生电解质紊乱,老年呼吸衰竭患者常见的电解质紊乱,一、低钠血症,多见于COPD等慢性呼吸衰竭患者，常为慢性失钠性、稀释性和转移性低钠血症的混合型。原因：1、摄入减少 2、应用利尿剂使钠排出增加 3、水潴留 4、肾小管代偿性排Cl-增加，补充NaCl时，Na+的排出也相应增加 5、低钾血症和PH恢复导致离子转移，特别是机械通气迅速纠正高PaCO2的情况下,低钾血症和PH值得升高导致钠泵活性降低和K+
3、-Na+交换、H+-Na+交换普遍减弱，细胞内Na+增加，血Na+浓度下降。补K+后，随着K+向细胞内转移，钠泵活性升高，Na+自细胞内转移至细胞外，血Na+浓度自然升高。-低钾血症、碱中毒和低钠血症同时并存时，强调以纠正低钾血症和碱中毒为主,顽固性低钠血症,原因：慢性失钠性低钠血症是可交换钠的丢失，在合并慢性呼吸衰竭时，肾小管代偿性排Cl-、Na+增加，补充氯化钠的效率降低。处理：1、单纯低钠血症的补钠量应显著增加，2倍 补钠量（mmol)=(142-实测值）*体重（kg)*0.2*2 第一天补2/3，次日补1/3,2、经验方法：次日补钠量加倍 若血钠浓度升高，可继续按该剂量补充 否则需继续
4、加倍 数日内纠正低钠血症一般选NS或5%葡萄糖盐水500ml，加入10%的氯化钠20-40ml（浓度不需超过2%）1000-1500ml/日；同时给予10%的氯化钠30-40ml，分次口服,强调控制补液速度，血清钠浓度升高以每h 0.5-1mmol/L为宜。有明显稀释性低钠或心功能不全时，补钠量适当降低，时间延长。还有部分患者存在“肾小管功能隐匿性损害”（多见于慢性低钾血症、低镁血症、低磷血症和应用AA类药物），继续丢失量较多，应进一步增加补钠量，并纠正诱因（如补钾、补镁等）,二、低钾血症,多见于慢性呼吸衰竭原因：1、钾摄入减少 2、肾脏保钾功能较差 3、肾功能代偿，补充氯化钾时伴随K+的排出
5、增加 4、钾转移：酸中毒,慢性呼吸衰竭俄患者 1、血K+浓度低于正常水平或正常低限水平时，应首先补充氯化钾，而MV量必须逐渐加大，使高PaCO2逐渐改善，否则可能引起严重低钾血症。2、血K+浓度中等水平，在MV的同时补充氯化钾 3、血K+浓度非常低，同时补充谷氨酸钾和氯化钾，提高补钾效率,急性低氧血症型呼吸衰竭也容易发生低钾血症。严重肺组织损害导致低氧血症和呼吸性碱中毒，使细胞内外K-Na交换增加；应激反应使尿钾排出增加，血钾浓度降低。治疗原则是适当补钾和治疗原发病，如给予抗感染、吸高浓度氧、MV等。,三、慢性低钾血症合并低钠血症,多见于慢性呼吸衰竭。实质是低钾伴随转移性低钠血症为主，或同时合
6、并钠的缺乏。一般情况下，随着钾的补充，血钠浓度可逐渐恢复正常。比较严重的低钠，适当补充Na+，但应避免过度，否则会加重低钾血症，而低钾反过来会抑制钠泵活性，使细胞内钠浓度升高，血钠降低，导致细胞实质性损害和代谢异常。,治疗原则：1、低钾血症合并轻度低钠，以补钾为主，少量补钠。2、低钾合并严重低钠，钠、钾同时补充，以补钾为主。3、单纯性低钠，血钾浓度在中等或正常低限水平，补钠的同时补钾。4、顽固性低钠和顽固性低钾，需增加补充量，常规检查24小时尿电解质，相应补充经肾小管的额外丢失，延长补充时间。,四、高钾血症,主要见于急性呼吸衰竭，酸中毒。治疗的重点是增加MV。PH7.2时可小剂量补碱。,五、高钾血症合并低钠血症,多见于慢性呼吸衰竭。高钾血症多为低钠血症的结果。临床上治疗倾向于纠正高钾血症为主。但血钾浓度的下降使钠泵活性进一步减弱，加重低钠和机体缺钾，所以治疗的核心不是增加K+的排出，而是补充氯化钠，随着Na+浓度的升高，高钾血症自然纠正。,六、高钠血症,多见于急性呼吸衰竭患者。在感染、创伤、高热、人工气道等急性应激状态和肾脏外排水显著增加的情况下更容易发生。为浓缩性和真性高钠的混合型。在脑血管意外患者与激素分泌紊乱有关。治疗原则：适当补充水分，以胃肠道补充为主。在适当血容量水平，一方面补液，一方面利尿。,谢 谢！,
