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1、如何规避医疗纠纷（事故）的发生,大连医科大学附属第一医院急诊科 刘德焕2013.03.18,医疗纠纷案例分析,2004年7月23日唐某（男，35岁）结束一天的农活回到家里，17:10左右开始出现头晕、恶心、呕吐、大汗虚脱、周身疼痛、乏力、发热等症状，旋即被家人送往某医院急诊就诊。该院急诊科满是病人，急诊值班医生接诊后，匆匆忙忙地向其家属询问了几句病史，简单地听了听心、肺之后就做出了“有机磷农药中毒”的诊断，于是在其后的短短25分钟内，先后三次经静脉给予阿托品，用药总量达205mg。用药后不久患者开始出现极度口渴、咽喉干燥、颜面潮红、心慌不定等症状，继而出现极度烦躁不安、神志朦胧、手足乱舞、躁动
2、不止、谵妄幻觉、胡言乱语等表现。用药后10余个小时患者死亡。尸检排出了有机磷农药中毒，确定为阿托品中毒致死。,1、疏于详细询问病史；2、疏于细致的体格检查，特别是特异性体征-农药气味、瞳孔缩小；3、疏于做常规的必要的辅助检查-胆碱酯酶活性的检查；盲目静脉给予致死量两倍的205mg阿托品。尸体解剖结果：硬脑膜紧张、脑血管扩张、脑组织充血水肿、脑疝。,2005年6月12日上午9时许，艾某（女，68岁）突发上腹部疼痛，伴恶心，无呕吐。家属立即将其送往医院，由急诊内科医生接诊，询问病史，体格检查侧重于内科系统。心电图回报，存在ST段明显改变下移、心电图报告怀疑心肌梗死，于是以“急性心肌梗死”收入内科病
3、房。病房医生接诊 后没有详细询问病史、没有进行细致的体检、也没有围绕腹部疼痛的症状进行相应的辅助检查。由于患者的症状不断加重，疼痛剧烈，医生先后给予吗啡、杜冷丁对症止痛治疗并给予硝酸甘油等扩张血管药物治疗，患者的症状一度有所缓解。,当晚（入院10多个小时后）患者再次出现腹部疼痛，上级医生查房发现患者血压80/40mmHg，四肢厥冷，面色苍白，全腹肌紧张，呈板状腹，右上腹压痛更明显，Murphy氏征阳性。怀疑急性胆囊炎、胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎。立即行剖腹探查术，术中发现胆囊高度水肿，表面脓苔，胆囊壁有坏死穿孔，腹内有大量胆汁样腹水。术后诊断：急性坏死性胆囊炎、胆囊穿孔、急性胆汁性腹膜炎、感染性休
4、克。患者于术后第三天凌晨死亡。,由于疏忽大意在仅仅见到一份心电图之后，匆忙做出所谓的“急性心肌梗死”的诊断，将一位明明患有“急性胆囊炎”的患者，误诊为“急性心肌梗死”，施以完全错误的治疗，给予吗啡、杜冷丁等止痛药，掩盖了病情，延误了有效的抢救时机。,2007年8月10日凌晨某市郊发生交通事故致一死三伤，其中一人石某（男，43岁）左侧闭合性股骨髁上骨折，接诊医生忙于抢救重伤员，对石某进行了小夹板固定后，收入该院骨科住院继续治疗。入科后适逢深夜，值班医生未做详细检查和处置，仅仅将小夹板上的绑带紧了紧，回值班室休息去了。伤者左腿、左脚疼痛难忍，患者家属多次向护士反映，没有医生和护士来看望。到了早晨6
5、点30分值班护士来给石某抽血化验，抽完血匆忙看了一眼并说：“骨折后疼痛是正常的，没事别老是找我，我还要给别人抽血，忙着呢。”。,上午9:00管床医生来到石某床边招呼石某到处置室打石膏，很快打上了管型石膏。患者的妻子还问医生说：“小腿骨折为什么左脚也痛的那么厉害？颜色也变深了？”，医生不耐烦地回答：“你是医生我是医生？”。患者一直叫喊疼痛，到第二天中午时分家属再去找，来了一位实习医生，他发现摸不到足背动脉，立即找到带教老师。最后确定足背动脉消失、皮肤颜色变黑、皮肤冰冷，立即拆掉管型石膏也无济于事，没有保住患者左膝以下的小腿。,该院的多位医生和护士疏于观察患者的病情变化，表现为疏忽大意、玩忽职守。
6、没有尽到法定的注意义务。,2007年3月31日下午徐某（男，28岁）因工地发生意外钢丝绳绞伤左小腿，致左胫腓骨中13，开放性、粉碎性骨折。到医院后，当天行清创、骨折内固定术，外加石膏托固定。术后第二天体温升高，且高热不退，对此医生仅考虑为术后吸收热。4月4日高热、局部剧烈疼痛，并发出难闻的臭味，没有引起医生的注意，也没有打开局部换药检查。即便是科主任在当天查房时，也只是在医师办公室内听一听病史，看一看病历，研究了一下下一步的治疗的问题。,直到4月5日同病室的病人因为忍受不了难闻的臭味纷纷要求换房间。此时管床医生才意识到问题的严重，慌忙打开伤口检查，发现左小腿高度肿胀，皮肤黒紫并散发恶臭气，诊断
7、左小腿气性坏疽。为保住生命，实行了左大腿段离断术。,在清创环节，骨折内固定的选择、内固定手术过程及术后对厌氧菌感染预防性用药等诸多环节都或多或少存在瑕疵，又加之临床观察不细致，发生厌氧菌感染后又没有引起足够注意，直至发生严重气性坏疽，为了保住生命不得不遗憾地实施左大腿段离断术。本例又是一例因医务人员渎职，未能履行好法定义务，引起的医疗纠纷。,2007年6月18日晚，陆某（男，5岁）玩耍时右眼上、下眼睑外伤，角膜、结合膜、巩膜、前后房及晶体等眼球结构无损害，遂以“右眼上下睑全层多处切裂伤”收入院，于当天深夜紧急进行了“右眼上下睑全层切裂伤清创缝合术”，术后诊断：右眼上下睑全层多处切裂伤、右眼外伤
8、性上睑下垂、右眼上下泪小管离断,为了矫正患儿上睑下垂的问题，医生又在术后第八天施行了第二次手术，即“右眼内眦裂伤修复、右眼提上睑肌缝合术”，并且为了巩固手术效果，在右眼的结合膜囊内留置了一枚油纱条，眼外加压包扎。,再次手术的第二天患儿就诉右眼痛，患儿的父母多次向医生反映病情，不巧的是主刀的医生和管床一道外出参加学术会议去了，连续5天其他在病房的医生未给予处置，但病历中仍记载着“角膜光滑透明”和“角膜光透”。当月24日即第二次手术后第六天主刀医生上班后，发现患儿右眼已发生角膜溃疡。,护理细节上的一个瑕疵，落得一场纷争；一时的护理疏忽，导致患儿终生残疾。,医疗纠纷是如何发生的？,医疗纠纷绝大多数是
9、由医疗过失引起的，常见原因主要集中在：诊断环节和治疗环节两部分。以下是常出现问题的环节：,误诊、漏诊问题；疏于临床观察问题；诊疗适应证选择不当问题；治疗失误问题；自我保护不当问题。,根据近几年鉴定案例统计如下,由误诊、漏诊问题引发的医疗纠纷在总的申请鉴定案例中占38.3%；由疏于临床观察问题引发的医疗纠纷在总的申请鉴定案例中占26.8%；由诊疗适应证问题引发的医疗纠纷在总的申请鉴定案例中占21.7%；,由治疗失误问题引发的医疗纠纷在总的申请鉴定案例中占13.2%；由自我保护不当问题引发的医疗纠纷在总的申请鉴定案例中占17.3%。,许多案例中不是由一个因素造成的，有的涉及到多学科或多专科，有的涉
10、及到诊断、观察与治疗等多个环节,因此这种统计是粗略的仅供参考。,致使医护人员出错的因素,1、专业技术水平的因素影响了诊疗抉择。2、医护人员疏忽大意、盲目自信；缺少认真、严谨、负责的工作态度；对病 人不做全面细致观察和检查；对影像学、电生理学检查结果和检验报告单，不看亦不分析只听任别人的结论。3、经济利益的影响和驱动。4、“陷阱式”危重病。,医疗事故的定义,医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,医疗侵权责任的构成要件：医疗行为是否存在违法性；(即医疗过失等)损害后果与医疗行为之间是否存在因果关系；
11、是否存在损害后果。,例1：2005年4月赵某因交通肇事致右股骨、胫腓骨多处骨折，入院后体检和影像学检查均遗漏了股骨上端的股骨颈骨折，内固定手术后三个月患者下床时，发现右侧肢体轻微负重就引起剧烈疼痛，经拍片发现遗漏的右股骨颈骨折。后经补救手术，但最终还是形成了骨不连的后果。,因为漏诊，医方对骨折部位没有及时采取必要的治疗措施，存在一系列医疗过失行为；患者存在股骨颈骨折后骨不连的损害后果；并且医疗行为上的过失与最终的骨不连后果存在相当程度的因果关系构成医疗侵权行为，应当承担医疗侵权责任。,例2：2003年11月于某（女，28岁）在该市某专科医院行剖宫产手术，术后数月患者出现经期前后伴有切口周围疼痛
12、，后经北京协和医院确诊为“腹壁切口子宫内膜异位症”，并行手术切除了局部组织，术后痊愈。,本案经市、省两级医学会医疗事故技术鉴定，鉴定专家一致认为，尽管存在“腹壁切口子宫内膜异位症”，但医方的剖宫产手术过程中的医疗行为完全符合医疗技术操作常规。因此，存在“损害后果”、存在“因果关系”，没有医疗行为上的过错，仍然不能构成医疗侵权与医疗事故。,不属于医疗事故的规定,1.在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；2.在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；3.在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；,4.无过错输血感染造成不良后 果的
13、；5.因患方原因延误诊疗导致不 良后果的；6.因不可抗力造成不良后果的。,我们如何做才能规避医疗纠纷的风险,1.基本要求：加强基本功训练、提高急救医疗专业技术水平。要做到全面询问病史、全面体格检查包括生命体征检查和必要的辅助检查，甚至包括必要的专科会诊等。遵守诊断治疗规范和操作常规。以上是规避医疗纠纷风险最基本的要求。,2.树立良好的服务态度，让病人在就诊的过程中对您的服务感到热情、认真、负责，增加了病人对医护人员的信任度。否则他对您的服务不满意，就处处存有戒心甚至是“敌意”，抓住一点点毛病就和你纠缠不休。,3.加强与病人的沟通，让病人及其家属了解病人的病情和你的诊治意图，使病人及其家属感到你
14、对待病人是认真、负责，他们不但对你没有意见，反而还能在医疗过程中做到很好地配合。而且这是完全有必要和能够做到的事情。,4.按规范书写急诊病历。在医疗实践中，有一些急诊医师对书写病历不够重视不够认真。有的医师对病人该做的检查都做了，诊治过程也不存在问题，但是就是没有记录在病历上甚至在病历中出现了漏洞而被病人或家属所纠缠，甚至有的因此而被定为医疗事故。,2005年12月底，高某（男，54岁）因患感冒，在家中服用过“感冒通”、“扑热息痛”、“阿莫西林”等药物。用药后身上出现成片的皮疹，搔痒难忍。12月30日到某医院，分别就诊于内科门诊和皮肤科门诊。先到内科看腰痛，内科医生依据病史和体检，开具了尿常规
15、化验单和双肾超生申请（两项都做了），了了几句疏于病历记载。皮肤科医生记“荨麻疹”三个字，开了抗过敏药“氯雷他定”10mg日口服。患者未回内科门诊，直接回家了。12月31日夜患者因排尿困难再次来到该院急诊内科就诊，因尿潴留行导尿，导出500ml血尿。血尿待查收入院。患者认为系“氯雷他定”所致，听不进医生的任何解释，带着病历到别的医院去了，急诊医生只顾着争议了，忘了在病历上做记录了。在第二家医院被诊断为“过敏性紫癜”，并认为致敏源与早期服用的解热镇痛药物有关，现已有肾功能损害后果。但患者就认定系“氯雷他定”所致。,该院门急诊医生疏于病历记载，在患者病历中只能看到首诊内科医生仅记了了了几句，皮肤科医
16、生仅写了“荨麻疹”三个字，再没有任何记录了。最终就是由于这种粗糙的病历记载，来自国家级的专家认为，从病历中根本无法反映出患者自就诊时开始的“过敏性紫癜”疾病的任何演变过程。据此被认定，该医院的医疗行为存在过失延误了该患者的诊断。,中华人民共和国民事诉讼法第六十三条第一款第一项规定：完整的病历是由医疗机构的多位雇员书写形成的一份书证，具有证明医疗行为所引发的全部实施的证明效力。作为一份书证，尽管该份证据除其中手术知情同意书之外，均由被告医疗机构单方书写形成，但在司法实践中，只要原告患者在举证期限内不能提供相反的证据证明该份病历不真实，该份病历就是真实的。,5.填写好一切具有法律效力各种填单：,各
17、种知情同意书：输血、手术、有创操作、贵重的检查或用药等。病人的授权委托书。病危通知书。,6.对二次来诊的病人要特别引起注意。有的医师对二次来诊的病人常为了省事不给病人做进一步检查，为了省事就继续沿用前一个医师的诊治方案，实际上病情已经发生了变化或由不典型病例发展成为典型病例，可是几位医师都不加思考地按第一次就诊时的诊断进行治疗，结果造成误诊误治。（例如一例诊断为“上感”的病人，结果是结核性胸膜炎，异地治疗花了几万元钱，要讨个说法）,7.认真对待玻璃或木屑致伤。当来诊病人告诉医师由玻璃或木屑致伤时，有很多急诊医师“误”认为玻璃在组织中不显影，而未能及时给病人做X线检查，遗漏组织内异物的诊断。（例
18、如膝关节、足根部异物等）,8.一定要重视病人的症状和状态，例如病人有剧烈腹痛、全身大汗、面色苍白等症状和体征，即便自述“吃过海鲜”,针对有剧烈腹痛症状也要考虑心血管方面的疾病，接诊的医师要给予足够地重视，做必要的检查除外重要的病变，不要轻易地被病史所误导。（已经遇到过数例这样的病人，急性心肌梗死的病人，病史中吃过海鲜，误认为是食物中毒，未做心电图检查）,9.一定要避免主观意断、先入为主的思维方法，一定要坚持全面询问病史，为病人做全面体格检查，防止误诊误治。【例如有一例持续癫痫的病人，结果是宫外孕的患者。最近又有一例以腹痛、恶心、呕吐、两次晕厥来诊，诊断急性胃肠炎，结果是宫外孕】。因此我院急诊科
19、规定，对具有受孕年龄的女性腹痛患者来诊者，一律请妇科会诊，除外妇科疾病。,10.要预见病人可能会发生的变化，例如颅脑损伤是急诊医师常遇到的急性创伤病人，伤情各异一时难以判断其预后，有的病病情可能会产生变化，形成颅内血肿甚至致命，如果没有特殊交待和记载，就可能会引发医疗纠纷。要特别注意伤后短时间内CT可无明显变化的病人。（急性硬膜外血肿的病人）。,11.清创缝合是急诊科医师常做的医疗处置，可是我们的医师常常不重视手术后的记录和后遗症的交待，往往事后因伤口感染、伤口内有遗物或肌腱断裂等引发医疗纠纷。如果清创术后就已经向病人交待有“伤口感染、伤口内遗物或肌腱断裂等”可能性并且记录在病历中，即便是术后
20、出现上述情况病人或家属也无可挑剔。,12.输液反应也是急诊科在治疗过程中常上遇到的问题。输液反应是一个涉及广面的问题，到底是药品、液体、输液器具、护士操作、病人体质引起的还是其他因素，其中任何一个环节出现了问题，都可能引起输液反应。如果出现输液反应，应当首先停止输液，主动查找原因，在安慰病人的同时进行积极地治疗或抢救。必要时保存药品或器具。（多起医疗事故）,13.对危重病人特别是生命体征不稳定的患者，原则上要就地救治，必须转科转院的，在转出之前一定要检查生命体征，并在病历上有明确记载，要向病人家属交代转运过程中的危险性，必要时要有家属签字，特殊情况下要有医护人员护送。【对转院的病人，虽然已开了
21、转院单，如果病人未离开医院，出了问题仍要由你负责，因此必须做好监护】,14.操作要规范、不要“耧草打兔”子,各种有创操作都必须制定出操作规范，并严格按“规范”去操作。（举例：深静脉穿刺置管术导丝滞留体内）。不要在一种操作或手术中顺便做另外的操作或手术，即所谓的“耧草打兔子”。（举例：腰穿+“奎根”试验；脑膜瘤+颅骨修补；胆囊切除+肠排列）,15.该开的检查申请单一定要开出，不受任何因素影响造成想开而未开，如X光检查申请单、CT检查申请单、心电图检查申请单、处方单、手术通知单、住院单等。如果不这样做，一旦病情发生急促变化甚至丧命，你就缺乏有说服力的证据。（出事后病人方面不会承认拒绝接受或无钱接受
22、等原因）,16.不说别人的坏话，回避不必要的矛盾。有的医师为了表现自己能力，接诊病人的时候，常有意无意地说前一个医师或外院医师在诊断上或用药上如何地不对或来晚了等等，因此引起病人对那个医师的不满，酿成医疗纠纷的也常有发生。（阑尾炎手术、子宫外孕等病例来晚了）,17.该交待的问题一定要说清楚，而且还要一定记录到病历上，必要内容需要有病人或家属签字。接诊医师在检查过病人之后，说明你要为病人联系会诊或住院等事宜，让病人家属了解你的意图。（举例：格林巴利-肉毒中毒）,18.认真对待无名氏。不论是从什么地方送来的无名氏，无论是有钱或无钱，不管其身份如何，只要是病情严重需要治疗，都要进行必要的基本检查和基
23、础救治。不要把精力放在找家属或等待家属的态度上。否则病人死后家属就会反咬一口医师见死不救。,19.医师在开药时一定要阅读药物说明，掌握药物的作用、副作用和禁忌症。特别对小儿、孕妇、哺乳期妇女、青光眼等患者的用药一定要谨慎。病例：高龄妇女怀孕，问医师可否用“扑热息痛”，医师随口答应可以，说明书上注明有致畸的可能性，引来了麻烦（高龄孕妇）,20.病人院外死亡，医师一定要见到尸体，经过你亲自检查过，认定已经死亡后，方可开据死亡证明书，否则一定不要开死亡证明。更不能开据假死亡证明，或其他证明，否则就要负法律责任。（某药局主任朋友的母亲病故来写死亡证明、施工坠楼求你写成病故、死刑犯写成患脑瘤保外就医）,
24、21.正确对待熟人看病,在诊疗熟人时要和诊疗一般病人一样都必须通过必要的程序，决不可轻率、大意、马虎从事。不挂号、不书写病历等。（瓦房店的病例；良性甲状腺瘤甲状腺癌）,22.贯彻三级医师负责制,有一例病人住入急诊观察室，经过一夜的观察治疗，诊断不清，最后死亡了，该病例就有一位进修医师书写病历和签名，无任何会诊和上级医师看过病人。,违法行医与非法行医,没有取得医师执业证书的人从事医疗服务活动；取得医师执业证书的人在医疗机构外从事医疗服务活动的个人行为；取得医师执业证书的人在超出登记注册的执业地点、职业类别、执业范围等情况下从事的医疗服务活动；没有取得医疗机构执业许可证的机构从事的医疗服务活动；取
25、得医疗机构执业许可证的机构从事超出登记许可诊疗范围的医疗服务活动；,医疗机构虽取得医疗机构执业许可证，但其从业人员是没有执业证书的人从事医疗服务活动；医疗服务活动虽取得医疗机构执业许可证，但其从业人员是由跨专业的人员从事医疗服务活动；其他违法行医情形。其中、两种情形符合中华人民共和国刑法第三百三十六条的规定，构成非法行医罪。,23.手术、处置、治疗把握指征,病例1：80岁老太太，患垂体瘤，压迫到视神经。双眼白内障。术后昏迷、偏瘫、高热、肺炎和多脏器衰竭死亡。【评说：你要为病人解决什么问题呢？内分泌功能？视力？】,医生在其执业活动中，对患者应当履行必要的注意义务、预见义务和施以最佳（恰当）治疗方式的义务。,认真询问病史、体格检查、辅助检查、专科会诊和认真书写病历。如此就会得出正确的诊断和进行正确的治疗。,要做到在医疗行为中在诊断、治疗的各个环节上都正确无误除了有坚实的医学理论与实践功底之外，还需要必须具有严肃、认真的工作态度和细致入微的工作作风。,建议大家认真地学习以下与我们密切相关的法律法规，避免违规犯错。以下是必学法规：中华人民共和国民事诉讼法、中华人民共和国侵权责任法、中华人民共和国执业医师法、护士执业注册管理办法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗事故技术鉴定暂行办法、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范（试行）等。,谢 谢,
