外科手术使用抗菌药物需要注意的问题.ppt

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1、外科手术使用抗菌药物需要注意的问题,吉林大学白求恩第一医院谭毓铨2011年4月,简介各种抗菌药物 抗生素 化学抗菌制剂,外科医生的困惑什么病人要用抗菌药物？什么情况下要预防应用？用什么药物？什么时间开始？什么时间停药？,围手术期应用抗菌药物,围手术期预防用药 预防手术部位感染（Surgical site infection）SSI的抗菌药物治疗,预防手术部位感染,各大医院中有40%以上抗菌药物是用于预防感染，其中半数应用不恰当。既造成浪费，又增加了病人负担助长了出现的药菌株及发生二重感染。因此，应根据手术部位及手术切口分类即病人的实际情况等酌情应用抗菌药物,手术部位感染（Surgical Si

2、te Infection,SSI）,SSI是院内感染的主要组成部分是造成外科手术后病人住院期延长，费用增加的主要原因既往仅认为是切口感染，现将手术部位深部器官及腔隙的感染也属于SSI,SSI诊断标准,切口浅部感染切口深部感染器官腔隙感染,切口浅部感染 术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1切口浅层有脓性分泌物 2切口浅层分泌物培养出细菌 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4由外科医师诊断为切口浅部SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发

3、生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,器官腔隙感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿 4.外科医师诊

4、断为器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,SSI延长住院时间、增加住院费用的情况,*前瞻性研究,只算与SSI有关的直接成本,平均医疗费用$例,无SSI 6638SSI 24344(增加300%）浅部SSI 平均增加400/例器官腔隙SSI 30000/例平均增加住院天数14天（Whitehouse JD,et al.2002）,SSI发生率,1986-1996美国 593344例手术中 发生SSI 15523，占2.62%,1997-2001英国 152所医院，74734例手术，SSI 3151例，占4.22%,SSI占医院内感染的14-38%,仅次于泌尿系及肺部感染我国

5、尚无准确的调查报告统计结果可因下列因素而不同：数据年代、不同地点、不同医院评估标准不同术前住院时间不同入院出院标准不同,据美国疾病防治与控制中心（CDC）SSI常在出院后才被发现，要重视出院后的监控(Prospero,E,et al.Infection control Hop Epidemiol 2006,27:1313-1317),巴西资料 消化道手术609例发生SSI149例，占24.5%116/149(77.9%)发生在出院后（de Oliveriva,et al.Am J infect control 2006:34:201-207）,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素 高

6、龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症,术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗菌药物预防,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,手术情况 手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素（3）,手术切口分类 类别 标 准类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入 呼吸、消化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤手术 符合上

7、述条件者 类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿切口 生殖道但无明显污染，例如 无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手 术进入急性炎症但未化脓 区域；胃肠道内容有明显 溢出污染；术中无菌技术 有明显缺陷(如开胸心脏 按压）者类（严重污染-感 有失活组织的陈旧创伤手染切口）术；已有临床感染或脏 器穿孔的手术注：类+类=我国类,切口分类是决定是否需要预防应用抗菌药物的重要依据,不同年代SSI的发生率（）,切口分类 I II III IVCruse PJ et al.1980 1-2 6-9 13-20 40Culver DH,et al.1991

8、 2.1 3.3 6.2 7.1HennmanderK,et al.2005 13.9 15.9 13.5 47.2,什么情况下需要预防用 抗菌药物？,并非所有手术都需要抗菌药物预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药物,预防性应用抗菌药物的适应证类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）类切口及严

9、重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,怎样选择预防用抗菌药物？,应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）,病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的

10、-内酰胺类(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢四代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）,常见手术预防用抗菌药物表,手术部位 抗菌药物选择头颈外科手术 第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术 第一、二代头孢菌素神经外科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术 第一代头孢菌素乳房手术 第一代头孢菌素腹外疝手术 第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术 第一、二代头孢菌素,骨科手术（包括用螺钉、钢板、金属、关节置换）第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素，头孢曲松胃十二指肠手术 第二代头孢菌素胆道手术 第二代头孢菌素，有反复感染史 者可选头孢曲

11、松，头孢哌酮，头孢哌酮/舒巴坦阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头 孢噻肟；+甲硝唑 泌尿外科手术 第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头 孢噻肟；+甲硝唑,什么时候开始用药？,SSI发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症、,预防用药时机,赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前30 min开始给药(万古霉

12、素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC 90）在手术室给药而不是在病房应召给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天,应用方法应静脉给药，30 min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用-内酰胺类抗菌药物半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次;使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药,手术时间长短与用药对SSI的影响,Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗菌药物可以

13、明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）,抗菌药物要用多长时间？,择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，如使用也不应超过24h手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果Kager 比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用 3 次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不 比单次用药好,P0.05,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)严重污染或已有感

14、染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，不作为预防用药,手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日,Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 3 h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235 例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为 8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）,短时间预防性应用抗菌药物的优点,减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗菌药物减少护理工作量,预防用药易犯的错误,时机不当（手术结束后再用药）时

15、间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性）,预防SSI的其他措施,做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、改善免疫功能、积极治疗原有感染等。改善医院卫生环境严格的手术室工作室制度，并经常进行监测。严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。,抗菌药物的局部预防应用,局部抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡尤其不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）抗菌药物缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处,手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显

16、增加切口感染发生率毛发稀疏部位无须剃毛用电推子去毛比用剃刀剃毛好毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛,引流问题,可放可不放的引流物尽量不放能用密闭式引流的不用开放式引流不起作用的引流尽早拔除长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征,抗菌药物不宜加入大袋（瓶）液体内滴注浓度依赖性药物：可一日一次时间依赖性药物：根据药物半衰期 感染程度 一日多次给药,外科感染致病菌的耐药问题,细菌耐药全球性难题由于致病细菌耐药感染仍是外科病人死亡的主要原因,外科感染致病菌的耐药问题,外科临床常见的致病菌1.球菌：葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属2.肠杆菌科：大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、

17、变形杆菌属3.非发酵G-杆菌：假单胞菌属：铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 不动杆菌属,外科感染致病菌的耐药问题,4.厌氧菌 脆弱类杆菌 难辨梭菌5.真菌 念珠菌 隐球菌 曲霉菌,外科感染致病菌的耐药问题,目前外科最常见的致病菌大肠杆菌葡萄球菌绿脓杆菌近年来，克雷伯菌日渐增多成为医院内感染的主要致病菌。,外科感染致病菌的耐药问题,滥 用 是细菌发生耐药的主要原因,外科感染致病菌的耐药问题,滥 用50%医用：其中80%以上是不必要的。50%农、林、牧副、渔用，目的是减少病虫害、增加产量。适量应用，有利于增加国家GDP，过量应用，能造成严重后果。,外科感染致病菌的耐药问题,后果严重1.产生耐药菌株，

18、医院内感染增多，感染病人难治，住院时间延长，病死率高。2.医疗资源浪费，医疗费用高昂。3.药物中毒反应增多，我国每年20万人死于药物反应，其中滥用抗生素占40%4.每年有3万儿童致聋，95%由于氨基糖苷类5.市售鸡蛋不能用于菌培试验。,外科感染致病菌的耐药问题,细菌耐药机制基因突变：由染色体遗传基因介导获得性耐药：由质粒介导，易于传播，临床常见 1.产生灭活钝化酶。2.改变抗生素在细菌胞膜上的靶位，降低通透性。3.使抗生素进入减少，泵出增加。,外科感染致病菌的耐药问题,细菌产酶-内酰胺酶（-Lactamase）氨基糖苷钝化酶红霉素酯化酶氯霉素乙酰转移酶,外科感染致病菌的耐药问题,-内酰胺酶能水

19、解-内酰胺类抗生素的-L环，使其失活，但碳青霉烯类不受影响。Bush1989分型-型，相继出现了200余种。,外科感染致病菌的耐药问题,-内酰胺酶抑制剂克拉维酸：阿莫西林、替卡西林舒巴坦：能抑制多种-L酶，对Bush-无效，氨苄西林、阿莫西林、哌 拉西林、头孢哌酮三（他）唑巴坦：抑制作用最强，对部分-酶有效，哌拉西林,外科感染致病菌的耐药问题,G+球菌的耐药情况,外科感染致病菌的耐药问题,MRSA 耐甲氧西林金葡萄 MRSE MRCNS 超过60%的金葡菌属MRSA，2005美国MRSA感染9.4万人，死亡1.86万人。超过同年艾滋病死亡1.7万人。称之为“超级细菌”Superbug CA-M

20、RSA。我国华山医院1366株MRSA即CA-MRSA仅占0.37%。,外科感染致病菌的耐药问题,万古霉素 耐药G+球菌的特效药我国尚未出现耐万古霉素金葡菌（VRMRSA）全球仅9株，均在美国。我国仅0.1%粪肠球菌，0.5%屎肠球菌，对万古霉素耐药（VRE）。替考拉宁（Teicoplamin）与万古霉素基本相似。,外科感染致病菌的耐药问题,耐万古霉素球菌的用药VRMRSA 达托霉素（Daptomycin）VRE 利奈唑酮（Linezolid）奎奴普丁/达福普丁（Synercid）替加环素（Tigecycline）新那西丁 夫西地酸（Fusidic acid）VR粪肠球菌 青霉素VR屎肠球菌

21、氨苄西林/舒巴坦,外科感染致病菌的耐药问题,G-杆菌的耐药情况上世纪80年代，我院曾用大量庆大霉素作消化道手术前用药，致大肠杆菌耐药，改用阿米卡星。我国用大量喹诺酮类而致细菌耐药。90年代后，美国大量应用头孢三代而出现多种广谱耐药菌。,外科感染致病菌的耐药问题,超广谱-L酶(ESBLs)Eatended spectrum-Lactimase由肺炎克雷伯、大肠杆菌等肠杆菌科细菌，由质粒介导。对所有-内酰胺类抗生素耐药。治疗：首选碳青霉烯类 中度感染：加酶抑制剂 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）哌拉西林/他唑巴坦 根据菌敏可试用头霉素、阿米卡星、环丙沙星、莫西沙星。,外科感染致病菌的耐药问题,AmpC酶

22、由肠杆菌属，枸橼酸菌、沙雷菌等Bush-型，染色体介导。常在应用三代头孢过程中发生。使病死率成倍增多治疗：首选 碳青霉烯类次选 四代头孢试用 阿米卡星、环丙沙星、莫西沙星禁用 三代头孢、酶抑制剂,外科感染致病菌的耐药问题,SSBLs超级广谱BLs（Super Spectrum BLs）ESBLs+AmpC酶唯一有效碳青霉烯类,外科感染致病菌的耐药问题,非发酵菌的耐药情况 汪复统计 3906株 铜绿假单胞菌 1790 不 动 杆 菌 1365 嗜麦芽窄食单胞菌 323 其 他 427 发病率在逐年增加,外科感染致病菌的耐药问题,绿脓杆菌 对所有抗菌药包括碳青霉烯类的耐药率可达30%左右。治疗：根

23、据药敏，联合用不同类的药物 碳青霉烯类 替卡西林/克拉维酸+哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦 阿米卡星（舒普深）环丙沙星,外科感染致病菌的耐药问题,不动杆菌在医院内感染中发病率明显增多对所有抗菌药物耐药，仅对多粘菌素敏感。根据药敏治疗，用碳青霉烯、阿米卡星、环丙沙星。舒巴坦对不动杆菌有特殊药效 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）氨苄西林/舒巴坦 等 必要时可用多粘菌素,外科感染致病菌的耐药问题,嗜麦芽窄食单胞菌多在使用碳青霉烯类过程中发病近年由于临床用碳青霉烯类增多，发病率增高，在ICU多见，常与真菌混合感染。产生Bush金葡酶，对所有-L类抗生素耐药 治疗：头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）SMZ/TMD

24、+替卡西林/克拉维酸 环丙沙星,外科感染致病菌的耐药问题,对碳青霉烯类耐药菌 嗜麦芽窄食单胞菌 真 菌 ND产金属-L杆菌随产ESBLs、AmpC菌多见，碳青霉烯类应用增多，可能产碳青霉烯酶类细菌会逐渐出现。NDML是常驻菌，致病率不高，未发生流行。唯一有效药是多粘菌素。,外科感染致病菌的耐药问题,外科抗菌药物应用原则 只有诊断为细菌感染才有用药指征。包括真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫。（SSI预防除外）,外科感染致病菌的耐药问题,重症感染先按经验用药，尽早取得菌培，菌敏结果再作修正，已证明有效时不必更换重症感染应选用广谱强有力药物或联合用药。逐步升级的方法是不可取的。,外科

25、感染致病菌的耐药问题,抗菌药物应用无效时应先考虑有无手术指征（切除或引流）。其次考虑有无应拔除的留置导管（引流管、导尿管、静脉内留置管）。用药无效多次菌培阴性应考虑二重感染。,外科感染致病菌的耐药问题,二重感染 不合理用药使体内常驻菌过度繁殖 条件致病菌 真菌、绿脓、克雷伯 不动、变形、厌氧菌,外科感染致病菌的耐药问题,二重感染多系医院内感染多在不合理用抗菌药后发生多发生于免疫功能低下病人,外科感染致病菌的耐药问题,小 结1.我国细菌耐药率上升很快，已高于国外水平，部分细菌为世界之冠。2.能对细菌保持高度抗菌活性的药物愈来愈少。3.希望 能不用、滥用抗菌药物 按卫生部及中华医学会2004发布 抗菌药物临床应用指导原则 围手术期预防应用抗菌药物指南,外科感染致病菌的耐药问题,按卫生部办公厅2010发布外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）,外科感染致病菌的耐药问题,Thanks for your Attend!,