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1、临床教学方法进展OSCE，PBL，SP，CCS，HPS介绍,山东大学第二医院魏来临,OSCE介绍,OSCE是英文Objective Structured Clinical Examination的缩写-客观结构化临床考试1975年英国Dundee大学的Dr.R.M.Harden提出。是提供一种客观的、有序的、有组织的考核框架，在这个框架中，每一个医学院、医院、医学机构或考试机构可以根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法。它是通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力；同时也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估的方法。,在中国OSCE也被称为多站考试。实际上OSCE确实是由多个
2、站所组成。每个站都针对一种临床技巧，例如某一站会测试问诊技巧，下一站会考核听诊，再下一站会检查导尿、静脉穿刺等临床操作技能。参考者则轮流去每一站完成次站所规定的任务。OSCE的特点就是每一站所制定的任务都经过非常细致的规划，每一站的考官手里都有一个系统化的评分表，而且考官与参考者之间的交流也经过规划，这样每一个学生在每一站的表现就能够客观的表现在成绩单上。,OSCE的组织形式,1、每个考生要经过多个不同的考站，每个考站使用时间约515分钟不等，且所有考生都要通过相同的考站。2、每个考站测试考生的一种临床能力，每种临床能力的测试可以在一个考站或多个考站进行。3、在一些考站考生要进行操作，在其他考
3、站考生可能通过口试或笔试形式回答问题，此问题可能与前面考站检查过的SP有关或与同一考站的病人问题处理、病人的各项辅助检查有关。4、每个操作性考站都有两个主考人，使用预先设计的评分标准给考生打分。,OSCE在美国医师执照考试（United States Medical Licensing Examination，USMLE）中的应用,USMLE第二阶段（Step2）的临床技能（Clinical Skill,CS）考试设有12个考站，考生在每个考站有15分钟的时间接触1位SP（7分钟问诊，8分钟查体），其后考生在门口的计算机（或用纸笔）上记录病史和体格检查的结果，10分钟后交卷，然后进入下一考站。
4、,传统的临床能力评价采用纸笔考试和病房床边考试形式，存在评价方法单一、评价不全面的问题。OSCE方法，避免了传统考试的偶然性和变异性，减少了主观性。由于其众多的考试内容，使评价遍及教育目标分类学所包括的认知、情感和精神运动三个领域，充分发挥了考试的功能。随着我国医师资格实践技能考试的科学化、标准化的不断加强，在实践技能考试中运用OSCE势在必行。,是目前较全面的评价体系，其考核标准是统一的，所采用的测试手段与临床实际情景结合密切，对于考生临床技能的评价具有广泛性与连续性。OSCE在实际应用中如何合理的设置考站、实现考试目的是关键。山东大学医学院诊断学研究所的改革：计算机随机选题的优点,该考核系
5、统服务于临床技能考核工作中，系统采用一定的算法，合理制定试题类别、难度系数，试题分值，可实现根据考试难度自动出题、打印试卷并兼有网络评分系统、统计分析系统。该系统可提高考试准备的效率，提高出题质量，提升考试的客观性、公平性、公正性，使考试能够客观真实地反映教学效果。网络评分地址：http:/210.44.213.18:9000,管理员功能模块：此模块包括用户管理、科目管理、成绩查询、章节管理、试卷管理五个部分教师功能模块：此模块包括题库管理、试卷生成、阅卷管理、信息修改四个部分学生功能模块：此模块包括考试页面和个人信息修改两个部分,系统基本功能,科目管理题库管理（选择题，填空题，判断题，简答题
6、，问答题）学生管理教师管理管理员信息管理,手动组卷随机组卷（可以完全随机组卷，也可以按章节比重进行随机组卷）考试页面阅卷管理成绩查询成绩统计与分析,应用于实验教学情况,本软件已应用于：医学院临床医学专业2010年毕业生临床技能考试，2010年5月2628日医学院2005/2006级临床实习生出科考试，2010年9月2729日,PBL介绍,基于问题的学习（ProblemBased Learning，PBL）于1969年由美国Barrows教授在加拿大的McMaster大学医学院创立，其后在多所医科学校中得以推广、不断修正，实践证明其在医学教育中具有独特的优势。,PBL旨在使学习者建构起宽厚而灵活
7、的知识基础；培养有效的问题解决技能；提高自主学习和终生学习的技能；成为有效的合作者；并培养学习的内部动机。它强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的合作来解决真正的问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力，同时PBL强调学习者之间的交流合作以及外部支持与引导在探索学习中的作用。,PBL实施过程中大致包括以下环节,分组 每个小组包括6至10个学生和1个导师（tutor），老师和学生们之间要互相认识，为合作学习建立基本的规则，创设舒适的气氛，选出一个学生小组组长。,提出问题 用少量的信息（不完整案例）来提供给学生一个较复杂的问题，这个问题应贴近实际
8、，能够吸引学生。1名学生做记录员，负责记录学生提出的所有问题，包括问题中的事实信息、学生们的想法和假设以及所确定的学习要点和活动计划，最后老师及学生共同确定要解决的问题及学习目标。提出问题过程中通过小组讨论引导学生进行探讨，不直接回答问题，并确保达到基本的教学目标。一个教学内容开始的时候，教师可能会更多地引导和支持（support），随着学习的深入，学生开始掌握学习要点，老师要慢慢地“淡出（fade）”。当学生对问题已经形成了一定的理解，而因某些知识的缺乏又阻碍了问题的解决时，学生们就会去探索所确定的学习要点和问题,探索问题 学生各自通过查资料、分析问题后，小组成员再集合，交流他们自己通过自主
9、学习所掌握的新知识，提出各自解决问题的方法。在小组成员分享各自的学习成果时，学生要评价自己的信息以及他人信息的来源途径和可信度，对于解决问题的贡献等，这是促进自主学习的重要途径。老师在讨论的过程中只是一个“旁观者”，不发表意见，由学生自己讨论，最终得出本小组的解决方案。老师要对学生的发言表现和讨论情况对学生作出记录、评价。,解决问题 各小组利用各种不同形式来报告本小组的结论以及得出结论的过程，比如数据分析、图表、口头报告、戏剧表演等，最后小组要选出一人报告小组学习情况。报告人要指出本小组对解决问题的贡献，书写任务报告，在规定日期之前把报告上交给老师。,反思问题 学生有意识地反思解决问题的过程，
10、有助于进一步升华所学的新知识。要思考这个问题与以前所遇到的问题的异同点，这有助于对新知识的应用。而且，在学生们评价自己以及他人的表现时，他们同时也在对自主学习和合作解决问题进行反思，这对高级的思维技能的发展很有意义。,PBL模式的评价体系,可根据每次讨论时学生发言的次数、质量及资料查阅、书面报告进行综合评估。PBL的评价体系主要包括过程评价和结果评价两大部分。过程评价包括老师对学生的评价、学生对老师的评价、同伴评价、自我评价等。评价主要通过量表调查的形式进行。学生的评价指标主要包括学习技巧和能力、与小组成员间合作的技巧和能力、知识的拓展和实际成绩、批判思维和临床推理能力、反馈评价能力、专业素养
11、等,PBL教案演示,见附页,PBL的实施要注意的问题,导师的角色转变及培训 PBL模式中导师（tutor）的角色从知识的灌输者变为学生获取知识的引导者，导师的引导不是回答大学生的问题，而是引导学生根据案例围绕教学目标提出的问题并解决问题，这与LBL（Lecture Based Learning，LBL）教学模式有根本区别。作为PBL导师，需要比LBL教学模式更丰富的知识面和完善的知识结构，已经不是传统意义的上教师，许多导师都是生物信息等教育学的专业背景，并非医学专家。这是因为PBL模式中所涉及的学习空间和学习内容是相当开放和广泛的，导师要在关注本学科专业知识的同时，要广泛涉猎并具有将信息技术和
12、信息资源整合于教学的能力。PBL教师的培训主要包括三个方面，即初步遴选合适的导师、进行角色转换培训、PBL模式和基本理论培训。,学生的角色及小组合作 在LBL模式下学生是一种唯一的、且是被强加的被动学习者的角色。在PBL模式中，学生是自主学习者，学生通过自主学习探索新知识；学生是合作者，学生要通过小组合作来解决实际问题进而学习；学生是研究者，这不是严格意义的科学研究，学生的研究活动更多地体现为探究的兴趣与学习的过程。小组合作解决问题是PBL的一个重要特征，小组内的合作是非常有效的学习方式。,案例编写与问题设计 PBL教学案例编写是一个重点，因为案例直接涉及到提出和解决问题，特别是第1至2年级医
13、学生知识尚不全面，编写案例的难度更大。案例不一定是病例，PBL的案例可能是病历、标准病人模型、事例、活动等。编写案例要围绕PBL教学大纲进行，要经过专家的审核，在实践中还要不断修正。案例编写的基本原则：客观性、真实性；根据教学大纲选择合适的案例；选择的案例必须是临床上的常见病、多发病；要有一定的难度和导向性，能引导出必要的问题。此外，PBL不应该是传统的LBL和讲授式教育方法辅助的一部分，而应该是相互整合的具有其独立性，应编写适应的PBL模式实施的教学大纲,PBL在国外医学教育中的应用,PBL在20世纪60年代中期产生于加拿大麦克马斯特大学医学院，80年代后在北美获得了较快的发展。到1991年
14、，美国70%的医学院已不同程度地采用PBL模式，90年代后，欧洲部分医学院也开始进行PBL课程的试验。香港大学医学院于1997年开始进行PBL教学，目前PBL教学已占该校全部医学教育的60%。美国哈佛大学医学院，全部应用PBL教学取代LBL教学。据WHO报告，全球目前大约有1700余所医学院采用PBL 模式，而这个数字还在不断增加。,PBL在我国医学教育中的应用现状,20 世纪80 年代中期，我国一些医学院校开始尝试PBL模式的课程改革，取得了一定的效果。2004年起，在美国华盛顿大学医学院的指导下，中国北方医学教育发展中心在中国医科大学的24门基础和临床学科教学中进行了PBL教改课程，初步探
15、索适合中国医学教育条件的PBL模式。在2000年5月初，我国各主要医科大学的校长等负责人，在香港大学医学院参加了医学教育改革香港的经验研讨会，学习了香港PBL教学的经验。PBL模式将成为我国医学教育改革发展的一个方向。,PBL存在的一些问题,缺乏足够数量的合格PBL模式老师，需要建立PBL教学大纲、实施和评价体系，大部分院校缺少良好的学生PBL自学场所和资源，中国学生的学生自主性学习能力差，一些老师和学生不能适应PBL模式等。,标准化病人（SP）介绍,标准化病人（Standardized Patients，简称SP），又称为模拟病人（Simulate Patients）,标准化病人的概念,标准
16、化病人，指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人。与其他完整的测验方法不同，SP本身不是一种独立的考试方法，它通常是许多临床能力评估方法中的一部分。,标准化病人的优点,SP克服了以往临床教学或测验中难以找到具有针对性的病例的问题，SP可以根据需要使用，提高了测验的有效性。每个考生都可以面对同样的病人和问题，提高了评估结果的可靠性。SP可以作为评价者对受试对象做出更加合理的评判，这是以往任何测验手段所不能做到的。SP的考试手段可以有效规避医学考试中涉及道德伦理方面的问题。省略了考官参与观察和评分，节省了考试的开支。SP考试方法更接近于临床实际。,标准化病人的缺点
17、,训练“演员病人”要有大量的资金和时间的投入，训练以及使用成本比较高。,标准化病人的训练,SP的训练是根据实际病人的病历，训练要采用各种技术，以帮助“演员”身临其境。通常培训一个SP需要经过以下几个阶段：,设计病历训练受训者表演。训练不仅要围绕病历的内容，也要注意病人的感情，受训者要根据培训教师的要求以不同的方式接受训练。受训者如何进行评估和提供反馈实际模拟,标准化病人在美国医师执照考试（USMLE）中的应用,2004年在USMLE的第二部分中，首次采用SP的考试方法。参试者需完成12个病例，每个病例都在模拟医生办公室的环境内完成，有诊台、水池、计算机、血压计等常规设备，考生在每个考站有15分
18、钟的时间接触1位SP，根据不同病人的简要病例进行问诊、体格检查等，15分钟后考生在门口的计算机上（或用纸笔）记录病史和体格检查的结果，10分钟后交卷，然后进入下一病例。在综合SP对受试者的评价和考官对受试者记录的病史和体格检查结果的评判后，给出最终成绩。,SP剧本演示,见附页国内现状介绍,CCS（计算机模拟病例）介绍,计算机模拟病例（computer-based case simulations CCS）,CCS的发展,计算机模拟技术在医学考试的研究和应用已经有多年的历史。起初还是一种简单的人机对话的考试模式，如Friedman 1973年设计的CBX（computer-based exami
19、nation 计算机测试）、Schumachei和Burg 1975年设计的CPMP（computer patient management problems 计算机病人处理问题）。1995年美国国家医学考试委员会（NBME）开始研究计算机模拟病例（computer-based case simulations CCS）的考试方法。1999年11月CCS正式做为美国执业医师考试（USMLE）的一种手段，应用于考试。,CCS是以计算机模拟临床诊疗工作为出发点，把时间作为贯穿全部考试过程的主线，通过考生与计算机的交互式应答，考查考生在实际临床工作中分析问题、处理问题的能力。其显著特点是：病例过程是
20、动态模拟的，题目是多向和开放的。,CCS的目的,CCS注重考核考生的临床思辨能力，考查考生随着时间的推移、病情的发展、治疗场景的变化、或根据诊疗决策后的信息反馈而确定下一步诊疗行为的能力；考查考生对辅助检查手段的筛选使用能力和使用时机的把握。合理的诊断，经济、有效的治疗是评判诊疗措施优劣的标准。,CCS设计,以病情发展（时间的推移），病人潜在信息的暴露和收集、相关检查结果、处理效果等信息的反馈回收（信息量的增加）为主轴线，并在其上设置考核节点。考生在每一节点采取所有他认为必要的“有效行为”（询问病人、下医嘱、辅助检查、体格检查），通过与计算机的交互反馈结果，选择下一个他认为需要关注的节点，查看
21、信息，采取进一步的“有效行为”。,CCS的评分方法,结合临床诊疗的特点，其计分的基本因素是判断考生处理病人的“有益”或“冒险”行为，中立行为不计分；另外，计分还考虑处理病人措施在时间上的先后顺序和排列等因素。其次，评分中还应包含处理病人所花费的费用因素，这正是目前社会广泛关注问题，也是作为一名合格的医生在诊疗过程中必须考虑的问题。,演示CCS（见另一PPT）,目前，我国医师资格实践技能考试采取的是多站式考试模式，实践技能考查的也是考生的思辨能力和综合分析的能力。为不断完善实践技能考试，国家医学考试中心正在开展CCS的研究工作，并在适当时候进行试点。,HPS（超级综合模拟人）介绍,超级综合模拟人
22、（Human patient simulator，HPS）,他会眨眼，他会呼吸，他有心跳，他有脉搏，但他不是真人。HPS能够模拟人体真实的生理特征、病理生理特征以及临床实践中经常遇到的各种病症。HPS能够全面评估出医学生理论与临床技能综合素质的高低。在欧美，医学生在 HPS上的考核结果是决定其能否进入临床的一项权威指标。,HPS基本特征,成年人体格外观 身高178cm 男女外生殖器可互换 体位：坐位、侧位、俯卧位、仰位 解剖标志明显 双眼可眨动（任一眼睑的眨动均可由操作人员自主控制）瞳孔具有真实的对光反射功能，可瞬目 真实的对话功能 左臂具有静脉通路，可行静脉给药和血压检测操作,HPS适用范围
23、和对象,适用学科：呼吸内科学、心内科学、神经内科学、泌尿生殖医学、外科学、药理学、护理学、麻醉医学、急救医学、危重症医学等 适用人群：在校医学生、研究生、实习医生、各科医生（初中级职称）、麻醉医生、急诊科医生、护士适用范围：临床教学、低年资及进修医生的培训、各种考核、急救知识的普及,HPS各系统特征及功能,一、呼吸系统 可表现的疾病：支气管肺炎、气胸、哮喘、慢性阻塞性肺气肿（COPD）、急性肺水肿、肺不张等呼吸系统常见疾病,可进行的操作：（根据操作结果，其生理状况自主产生相应变化）,肺部听诊、鼻导管给氧、面罩给氧、呼吸机辅助呼吸（包括呼吸机的调节、设定；撤机），气管插管（包括一般插管与困难情况
24、插管），胸腔闭式引流、张力性气胸的针刺减压，可模拟的气道并发症：气道梗阻（单侧气道梗阻，双侧气道梗阻）舌水肿（半舌水肿、全舌水肿且随病情自主变化）牙关紧闭、喉部痉挛、喉部活动减弱、肺顺应性降低,可监测的指标：,呼吸频率、血氧饱和浓度（与肺泡的氧分压及肺内分流程度呈正相关）、血气,其他,可与真实呼吸机、麻醉机相连，肺部能够自动识别吸入的麻醉气体及其浓度，并能自主产生相应反应。同时，血氧饱和度及其他相关参数会自主发生相应变化。,HPS具有正常和异常的呼吸音，无论是单侧或是双侧都分别和呼吸运动相同步。呼吸音可在每侧的肺尖、腋下等听诊部位，用普通听诊器或经食道听诊器闻及。,自我调节呼吸频率、潮气量以满
25、足维持标准的动脉二氧化碳分压。呼吸系统可显示及设置潮气量和功能残气量。按正常人体摄入和分布标准，HPS在生理上有氧气的消耗，并且产生二氧化碳排出。一氧化碳、七氟烷、异氟烷，氟烷气体摄入和分布和正常人体是一致的。,肺对静脉给药或吸入的麻醉药物能进行正确反应，存在剂量依赖关系。可控制压力感受器的反射调节 可调节动脉血CO2 分压，可以吸入真实的O2，呼出真实的CO2 吸入、呼出的气体浓度可监测，并通过呼吸监测系统显示相关的数据 呼吸的压力及气流可监测，并通过呼吸监测系统显示相关的数据,二、循环系统,可表现的疾病：心肌梗死 心律失常等循环系统常见疾病,可进行的操作,监测血压（包括无创性或侵入性血压测
26、量）心脏听诊 心音：S1、S2、S3、S4 杂音：收缩早期杂音、收缩中期杂音、舒张晚期杂音、全收缩期杂音、全舒张期杂音 心律：包括正常心律和32种心律失常 心率 心电图检查（HPS有5个导联和标准的监视仪相联接。可产生正常节律的心电图。另外，还包括心肌缺血、心动过速、心动过缓、心室颤动、心动停止等多达40余种心电图。血液动力学上的反应和心率失常在生理上是一致的）心肺复苏（CPR）电除颤 心包穿刺,可监测的指标,心率 血压 左心室压力（LVP）中心静脉压（CVP）右动脉压（RAP）右心室压（RVP）肺动脉压（PAP）肺动脉嵌顿压（PAWP）心输出量（CO 热稀释法）,其他,有脉搏的搏动（颈内动脉
27、、桡动脉、肘动脉、股动脉和足背动脉）模拟人具有血压（根据症状和体征自主发生变化）心律异常时可引起血液动力学的变化 相互独立的左右心腔的各种参数，可模拟单侧心脏病变的病理特征 可调节心肌供氧平衡对模拟心肌缺血缺氧的各种影响 患者的病理生理特征及学生各种操作和药物治疗记录可自动通过血液动力学特点反映出来,三、消化系统,可进行的操作：腹部听诊 其他：模拟人具有肠鸣音（正常肠鸣音、肠鸣音活跃、肠鸣音减弱、肠鸣音消失）当气管插管错误进入食管时，通气后引起胃扩张,四、代谢系统,可表现的疾病：（此时，HPS可呼出相应性质的气体）代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 糖尿病酮症酸中毒 可监测的指标：血气,五、泌尿生殖系统,可进行的操作：导尿 其他：男性、女性生殖器可互换 尿量可由教师设计或由病情自动控制 肾脏对各种药物的清除率可调,六、神经系统,两侧瞳孔均具有直接对光反射，可瞬目，可模拟肌肉强直,七、药理学,HPS有多种静脉注射药物的药物动力学和药效学的预置程序，可在HPS身上叠加给药。HPS可识别操作者给予的各种药物及其浓度、剂量 对操作者非必须不正确的给药，HPS会自动地做出相应的反应，同样对剂量过量或过低也会做出反应,我国目前使用现状,其他高校我校我院,谢谢！,
