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1、卒中后抑郁的诊治南京大学医学院附属鼓楼医院倪秀石,一、PSD的发生率(1),美国每年患卒中的600万人中，抑郁症的发生率为22%60%，且在卒中后6个月和24个月发生率最高。Andersen等采用“HDRS”量表对285例卒中病人随访1年，结果1年内PSD发生率为41%，1个月内为79%，1年后新增病例发生率为5%。,一、PSD的发生率(2),Gustafson等指出卒中后早期和晚期至少30%的病人有抑郁的经历。Burvill等采用DSM III准对191例首次卒中的病人进行PSD测评，结果其发生率为28%(重度17%，轻度11%)。国内文献报告PSD发生率为30-60%。,二、PSD与病灶部
2、位的关系(1),有人认为,大脑损害部位是决定卒中患者是否发生PSD的最重要因素，并指出与以下部位有关：(1)左半球损害；(2)左前皮质损害；(3)左前半球损害，其中尤以左前半球皮质或皮质下损害累及左额背外侧者更易发生PSD。,二、PSD与病灶部位的关系(2),Herrmann等对急性卒中病人(卒中后2个月内)PSD研究发现，左半球基底节附近的损害可能对卒中急性期后重度抑郁症的发生起决定作用；急性期大脑左半球病灶越靠近额极越易引起PSD，且抑郁程度越高；皮质或皮质下病灶对PSD的发生和程度也有同样的影响。而慢性期病灶前极与额部平均距离对PSD发生率和程度无统计学意义，而右半球病灶大小对PSD的程
3、度影响增大，且右半球病灶后极到枕部的平均距离对PSD的程度也有影响。,二、病灶部位与PSD的关系(3),Gonzalez Torrecillas等对进展型卒中的早期(病后第4周)PSD研究发现，虽然半球损害的PSD发生率高于非半球损害，但与半球的左右位置无关，与病灶损害的类型亦无关。Angeleri等对卒中后3年的观察研究后指出,卒中后3年或更长时间内抑郁状态的高发生率与病灶在左或右半球无关。,三、其他因素与PSD的关系（1）,PSD并非是单一因素致病，而是与卒中前患者的个性、社会环境及卒中后导致的躯体和认知障碍、不良的家庭、社会、心理等综合因素有关。Angerson等指出，先前有卒中和抑郁症
4、史、女性、独居、卒中前社会支持较差、卒中后社会活动功能丧失或降低、病理性哭泣及卒中后1个月智能损害与PSD的发生明显相关，其中智能损害是最危险的因素。,三、其他因素与PSD的关系（2）,Burvill等认为PSD的发生与严重的功能损害、医院的护理环境、独居及病前有大量饮酒嗜好相关。Morris等还指出，神经质的个性可能也是PSD的危险因素。Astrom认为，急性期焦虑躯体化与以后重度抑郁症高发生率密切相关。,四、PSD发病机制,1、原发性内源性机制学说 2、反应性机制学说,1、原发性内源性机制学说(1),Vogel指出，PSD的发生与大脑损害后的神经生物学改变有关。Gonzalez Torre
5、cillas等认为，脑低灌注与卒中后抑郁的严重程度有密切关系。Herrmann等发现，左基底节附近的损害对急性期重度抑郁症可能起决定性作用。,1、原发性内源性机制学说(2),PSD的发病可能与大脑损害引起去甲肾上腺素和5-HT之间的平衡失调有关，因为去甲肾上腺素能和5-HT能神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑及基底神经节到达额叶皮质，病灶累及以上部位时，可影响区域内的5-HT能和去甲肾上腺素能的神经通路，使去甲肾上腺素和5-HT含量下降而导致抑郁。,2、反应性机制学说,反应性机制学说：即家庭、社会、生理等多种影响导致病后生理、心理平衡失调。Gainolti等流行病学研究表明，PSD发生率最高时
6、并非在卒中的急性期，支持此观点。Shima在对抗抑郁剂研究中发现，抗抑郁剂的疗效与病人的年龄和配偶状况有明显的关系，这也反映了PSD的发生并非与神经递质完全相关。,五、PSD的临床表现（1）,PSD是临床上较常见但诊断却又十分困难的病症，由于临床无统一的诊断标准,又缺乏特殊的仪器和特异性的生化指标作评估，故临床漏诊率很高，同时发病之初病人常伴有意识障碍和失语，恢复期又可出现智力障碍，因而更增加了临床的漏诊率。,五、PSD的临床表现（2）,PSD临床分型：（1）轻度抑郁：表现为悲伤、睡眠障碍、精 神活动力减退、注意力不集中、思虑过多、兴趣下降、失望、易激惹等。（2）重度抑郁：除上述症状外，还有紧
7、张、早醒、体重减轻、食欲下降、思维缓慢、幻觉和幻想、绝望及自杀等。（3）不典型抑郁症：临床表现为周期性的各种躯体不适，如头痛头晕、胸闷、气短、恶心呕吐、乏力等，而抑郁情绪却不明显。,五、PSD的临床表现（3）,PSD临床特点：自杀企图和行为是PSD中最危险的症状，Kishi等对301例卒中急性期病人调查，结果6.6%的病人有自杀企图，因此值得临床医护人员特别注意。PSD与一般抑郁症相比，具有发病程度相对较轻而焦虑躯体化、易激惹症状较明显的特点。,六、PSD的诊断（1）,1、脑卒中病史2、抑郁/焦虑症状,什么是抑郁症,抑郁症是一组以情感（心境）持续性低落为基础特征的精神障碍，可伴有思维和行为的改
8、变及躯体症状。,抑郁症的临床特征,心理方面：情绪低落、无快乐感、焦虑 无用感、无望感、自罪感功能方面：失眠、早醒、食欲下降、性欲减退行为方面：抑郁姿势、社会性退缩、爱哭泣、自杀意念或行为,六、PSD的诊断（2）,注意抑郁症的早期症状：抑郁症患者最早出现的精神症状有情绪低落和精力不足，几乎与此同时还出现以下躯体症状：(1)易疲劳，即使轻微活动也感到筋疲力尽，总想躺着；(2)胃肠不适，没有食欲、不思饮食，即便为了营养而勉强进食也感觉味同嚼蜡，体重逐渐减轻；(3)睡眠障碍，夜不能寐，早醒，悲观失望，情绪低落，起床时心情极差；(4)性欲低下，甚至全无。,六、PSD的诊断（3）,对那些无法解释的躯体症状
9、(如：部位不定、性质模糊的慢性疼痛，疲劳，性功能障碍，睡眠障碍或是激惹性结肠症状等),应高度警惕该患者可能患有抑郁症。当患者具有下列高危因素时更应加以重视：过去有抑郁发作史、家族成员中有抑郁症患者、存在应激性生活事件、缺乏社会支持、过去有焦虑发作史、目前正处于产后时期、存在物质滥用(如烟、酒、药物)、存在躯体疾病、单身者、老年人、社会经济情况差、女性等。,六、PSD的诊断（4）,注意接诊技巧:（1）患者常以躯体症状呈现在医生面前，直到最后才提及他们心理上的问题。因此医生应意识到在患者谈话最后提及的问题与谈话开始时提及的问题同样重要。（2）注意眼神的接触。不要随意打断病人，在病人的面前显得很匆忙
10、，而要做一位好的倾听者。（3）以开放式的提问方式询问关于心理社会方面的问题，而不是让病人简单的回答“是或不是”，不遗漏病人语气中的线索。,有利于识别抑郁症的诊治态度,接诊时与病人进行眼神接触明确主诉的内容一般问诊技巧注意病人的用词注意非语言性的线索及时打断病人无关紧要的罗嗦处理冷场不遗漏病人语气中的线索如何提问针对心理方面的导向性问题与心理关系密切的问题了解病人家庭,六、PSD的诊断（5）,运用筛查工具量表：医生面临的情况往往是患者处于疾病发展的初期，抑郁病情相对较轻，躯体化症状多，因此若能采用一些标准化的评定量表，对明确诊断不无裨益。如:Zung氏抑郁自评量表；Beck抑郁问卷；Hamilt
11、on抑郁量表等。,抑郁症之普通问卷,请患者回答以下问题：在过去两星期内，你是否差不多每天一、对日常活动、嗜好或工作失去兴趣二、感到情趣低落、沮丧或绝望 三、感到神经紧张、抑郁或挂虑很多事 若任何一条回答是，请继续以下问题：在过去两星期内，你是否差不多每天四、体重大增或大降、胃口大增或大减五、睡得太多或太少六、动作缓慢七、疲倦或缺乏精力八、自觉无用或过分/不适当之自疚九、思想或注意力减退或不能作主十、重复想到死亡、或有自杀念头、行为,抑郁症之普通问卷,最后，请患者回想一下：甲、在过去两年，你是否经常(超过一半时间从未间断几个月)有以上之感受呢？乙、你以往曾否经历过一段非常兴奋之时间以致影响你的生
12、活，甚至需要药物治疗呢？医生分析：第一至十条：1.5条：很可能是Major Depressive Episode2.2-5条：很可能是Minor Depressive Episode3.5+甲：可能是chronic Major Depressive Disorder4.5+乙：可能兼有Bipolar(Affective)Disorder5.5+甲：可能兼有Dysthymia6.5+乙：可能是Cyclothymia,Zung自评抑郁量表,1.您感到情绪沮丧、郁闷吗？1、2、3、42.您要哭或想哭吗?1、2、3、43.您感到早晨心情最好吗?4、3、2、14.您夜间睡眠不好吗?早醒吗?1、2、3、4
13、5.您吃饭象平时一样多吗?食欲如何?4、3、2、16.您感到体重减轻了吗?1、2、3、47.您性功能正常吗?4、3、2、18.您为便秘烦恼吗?1、2、3、49.您心跳比平时快吗？1、2、3、410.您无故感到疲劳吗?1、2、3、4,Zung自评抑郁量表,11.您坐立不安，难于保持平静吗 1、2、3、412.您做事比平时慢吗?1、2、3、413.您的头脑象往常一样清楚吗?4、3、2、1 14.您感到生活很空虚吗?1、2、3、415.您对未来感到有希望吗?4、3、2、1 16.您觉得决定什么事情很容易吗?4、3、2、117.您比平时更容易激怒吗?1、2、3、418.您仍旧喜爱自己平时喜爱的事情吗?
14、4、3、2、119.您感到自己是有用的人吗?4、3、2、120.您曾经想过自杀吗?1、2、3、4,Zung自评抑郁量表,抑郁严重度指数=各条目累计分/80(最高分)0.500.59轻度抑郁；0.600.69中度抑郁；0.70以上重度抑郁,六、PSD的诊断（6）,抑郁症与焦虑症的症状复盖与鉴别抑郁障碍与焦虑障碍在精神疾病诊断标准中已被分为两个独立的疾病单元。然而临床上往往由于抑郁与焦虑症状合并存在，有时难以区别，目前部分学者主张将两者合二为一。焦虑症伴发抑郁症状与抑郁症伴发焦虑症状的比例均约为50%左右，且两组无明显区别，国内外文献报道一致。但焦虑症伴发抑郁一般于焦虑症状反复发作后期产生，而抑郁
15、伴发焦虑症状往往在疾病开始即并存。,七、PSD与卒中预后（1）,Fulop等强调抑郁症对躯体疾病的三个不良后果：（1）住院时间延长；（2）死亡率上升；（3）导致对躯体疾病治疗复杂化。,七、PSD与卒中预后（1）,Katon等总结了抑郁症对慢性躯体疾病的影响并将其归纳成三个方面:（1）抑郁症易导致躯体疾病症状的扩大化，和随之而来的躯体、社会功能缺陷，后者又连锁地引发医源性的不适当诊断和治疗。（2）导致病人对慢性疾病心理调节机能的削弱。（3）抑郁产生的对躯体的直接病理生理和病理生化作用。,七、PSD与卒中预后（2）,Herrmann等为了评估抑郁症症症状对脑卒中康复的影响，随机选择了加拿大多伦多大
16、学与Sunnybrook卫生中心的一组436例确诊为脑卒中病人进行前瞻性研究。结果发现，脑卒中3个月后，病人的抑郁症状与功能转归以及后遗残废相关(前者=-0.31，P0.001；后者=0.41，P0.001)，1年后这种相关性仍存在(前者=-0.28，P0.01；后者=0.35，P0.001)。,八、PSD的治疗（1）,早治疗、足疗程。目前选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)成为抑郁症的一线治疗药物，如帕罗西汀等，其疗效不逊于三环类药物，且毒性副反应极少。应尽早开始治疗。治疗时间应充分，对急性期患者要坚持4-6周的疗程，抑郁症状才会得到缓解。在症状控制之后，应继续治疗。一般病例整个治疗时间
17、不应短于3年。,缓解,恢复,疾病复发,症状复发,症状复发,反应,无症状,症状,综合征,急性期68周,巩固期36月,维持期长短酌情,时间,严重程度,治疗相,X,X,急性期：消除症状巩固期：预防复燃维持期：预防复发,抑郁症/焦虑症治疗基本疗程,八、PSD的治疗（2）,对有严重自杀倾向，经过8周的抗抑郁治疗却无反应者，对两种抗抑郁药都耐药者，有效治疗后又复发者，应及时转诊到专科医院进行治疗。医生为PSD患者应尽量提供心理治疗，向患者解释疾病的性质，病情的演变和结局，让患者了解这一疾病，增强他们战胜疾病的勇气，并引导他们调整适应社会的生活方式，给予他们支持和鼓励。药物治疗和心理治疗相结合可收到更为满意
18、的效果。,卒中后抑郁/焦虑症案例分析,一般资料,性别：女性年龄：66岁职业：退休教师,主诉,突发左侧肢体麻木瘫痪、口齿不清2月，伴心情低落、担忧、易疲劳、失眠,现病史发病治疗经过,患者因急性脑梗塞入院治疗。经甘露醇、金纳多、脉络宁等治疗后肢体无力症状有所减轻。出院后在神经内科门诊随访治疗。,现病史症状,心情低落，时常唉声叹气(情绪低落)活动明显减少(精力减退)容易觉得疲劳(疲劳感)胃纳差(食欲减退)常有早醒(睡眠障碍)多疑、过分担忧、反复要求医师解释病情，评估预后（焦虑情绪）,发病来无进食呛咳、大小便失禁、抽搐、意识丧失等表现无头痛、恶心、呕吐等症状。,现病史其他症状,既往史,高血压病史13年
19、，最高达165/120mmHg，既往血压波动较大、控制不好否认有心、肝、肺、肾等重大脏器疾病，否认有糖尿病病史,个人史,大学文化已婚性格内向无烟酒等不良嗜好,家庭史,否认两系三代有遗传病史,体格检查,血压165/95mmHg心尖区III级SM其余生命体征及体格检查无异常,神经系统检查,神志清晰，定向、计算力等智能可，轻度构语困难双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，无眼震左鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏左侧肢体肌张力稍高，肌力左上肢III-IV级，左下肢IV。右侧肢体肌力V级，肌张力正常。左侧躯体针刺觉稍减退左侧腱反射(+)较右侧活跃（+），左侧Babinski征(+)。Chaddock征(+)。,精神检查,
20、否认有错觉、幻觉和妄想意识清晰，时间、人物、地点定向力全，接触交谈合作，言语被动，语调低沉理解、判断力可，记忆力尚可，智能粗查正常表情沮丧，唉声叹气，情绪低落悲观(情绪低落)没有兴趣(兴趣缺乏)自责，认为“自己没有用了，给儿女添麻烦”(内疚感)“身体这么多病，只有等死了”(悲观失望)多疑、过分担忧、反复要求医师解释病情，评估预后（焦虑情绪）,实验室检查,头颅MRI示：陈旧性右额叶脑梗塞,诊断,右额叶脑梗塞高血压病抑郁症伴焦虑症状,治疗经过,治疗抑郁症状：赛乐特10mg，qd，5天后加到20mg。3周后抑郁症状开始减轻，2月后疗效更加明显，6个月后曾停药，抑郁症状反复，重新使用赛乐特20mg,q
21、d 后症状又缓解，再治疗6个月后，改10mg，qd 维持至今，已有1年余针对焦虑症状：选用佳乐安定0.4mg,tid,2周症状改善停用。针对失眠症状：使用舒乐安定2mg，qn,3周症状改善停用。,观察病人的神态和日常活动。主要可以通过医生的观察和知情者（或者照料者）的反映。了解病人的现病史和内心想法。通过与病人的临床会晤与交谈，询问与抑郁焦虑有关的内容和日常表现。熟知抑郁/焦虑量表,治疗体会注意观察,治疗体会心理治疗,解释病情支持性心理治疗鼓励病人及其家属配合治疗,治疗体会耐心解释,在上述病人治疗时，尤其是治疗初期，病人往往期待药到病除，并有可能会扩大身体不适，以获得医生的特别关注。医生应 注意及时了解病人的情绪变化，掌握病人的心理动态 客观评估病情 注意鉴别是否躯体疾病出现变化 如果疗效欠佳，可请精神/心理专科医生会诊,PSD诊治误区,PSD发病率低PSD不影响卒中病人的预后PSD不是病，药物治疗无效PSD不会产生躯体症状抑郁药物作用复杂，只有专科医生才能正确使用,
