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1、中医诊断学,邢台高等专科学校中基教研室 唐利,掌握脉诊的部位、方法和注意事项,掌握正常脉象的特点及其生理变异,掌握28种脉象的特征及其临床意义,熟悉相兼脉的概念及其临床意义,熟悉脉象形成的原理,了解诊妇人脉和小儿脉的特点,熟悉脉诊的临床意义及脉症的顺逆和从舍,了解按诊的方法及意义,熟悉按诊的内容,第一节 脉诊,脉诊：医生通过手指对患者某些浅表动脉的切按，体验脉搏波动的形象，以了解健康状况和病情的诊察方法。脉诊，又称“切脉”、“候脉”、“按脉”、“持脉”。,(一)脉象形成的原理,脉象是脉动应指的形象,脉象形成的有关因素,心脏搏动是形成脉象的动力,肺脾胃肝肾与脉象形成密切相关,气血是形成脉象的物质
2、基础,（二）诊脉的部位,三部九候诊法,仲景三部诊脉法,寸口诊法,1、三部九候诊法,出自素问，也叫“遍诊法”。,2、仲景三部诊脉法,张仲景在伤寒论中常用的诊脉部位。寸口桡动脉，候脏腑 趺阳足背动脉，候胃气 太溪胫后动脉分支，候肾气,寸口诊法:指单独切按腕后高骨内侧一段桡动脉搏动，以诊察疾病的方法。该法始于内经，详于难经，推广于晋代王叔和的脉经。,寸口分候脏腑,心、膻中,肝胆、膈,肾,肺、胸中,脾 胃,肾,（三）诊脉方法,诊脉最理想的时间是清晨，未进食时为最佳。实则不必为拘，随时可诊,正坐/仰卧位。前臂自然平展，手腕伸直，手掌向上，手指微弯。,即先用中指在高骨内侧下方定关位，再以食指在关前定寸位，
3、以无名指在关后定尺位。,指目触脉：三指微曲弓形，使指端齐平，触脉，疏密适当,中指定关：即先用中指在高骨内侧下方定关位，再以食指在关前定寸位，以无名指在关后定尺位,1,3,2,交叉取脉：即医生以左手诊病人右手的脉，右手诊左手的脉,4,5,平息：指医生诊脉时应保持呼吸调匀，清心宁神。（附：平息的意义）,候五十动:目前在临床应用中每手不少于1分钟，两手以3分钟左右为宜。,诊脉方法,不轻不重，委曲求之曰“寻”（即用不轻不重的触按至肌肉），称为“寻法”，又称“中取”。,三指同时加压称为“总按”。,1,3,2,重手取之曰“按”（即用较重的力触按至筋骨），称为“按法”，又称“沉取”、“重取”。,4,5,轻手
4、循之曰“举”（即用较轻的力触按至皮肤）,称为“举法”，又称“浮取”、“轻取”。,指力指法,一指单独加压称为“单按”。,切脉时用医生的气息作为时间单位，故呼吸应该调匀。若呼吸不匀则测脉不准。正常人一息四至五次。,有利于医生思想集中，专注指下。所谓“持脉有道，虚静为保”。诊脉时不要参入问诊。,平息：指医生诊脉时应保持呼吸调匀，清心宁神。,现代脉象要素,脉位,脉次,脉长,脉力,脉宽,流利度,紧张度,脉均匀度,正常脉象特点：脉应三部（三部皆有脉，不长不短）不浮不沉一息四五至不大不小（宽度）节律均匀从容和缓应指中和尺脉沉取仍有力。,不浮不沉、不快不慢（一息四五至）、节律一致、从容和缓。,来去从容，节律整
5、齐。,尺脉不绝。,脉象的生理变异,内在因素,解剖,情志,外部因素影响,气候 时间（昼夜）地理环境,轻取即得，重按稍减而不空，举之泛泛而有余。其脉位表浅。,浮脉反映病邪在经络肌表的部位，主表证，亦主虚证。,邪袭肌腠，卫阳抵抗外邪，则脉气鼓动于外，应指而浮。,浮 脉,脉象特征,临床意义,脉 理,浮脉相类脉,浮 脉,散脉：脉象特点：浮大无根，应指散漫，按之似无。临床意义：元气耗散，脏腑精气衰竭。是病情危重的征象。,芤脉：脉象特征：浮大中空，如按葱管，应指浮大而软，按之上下/两边实而中间空（浮大空软）临床意义：突然大失血/突然津液大伤之际。,轻取不应，重按始得。其脉位深沉，位于皮下筋骨。,沉脉里证，有
6、力为里实，无力为里虚。,邪郁于里，气血内困，则脉沉而有力；若脏腑虚弱，正气不足，不能升举，脉气鼓动无力，故脉沉而无力。,沉 脉,脉象特征,临床意义,脉 理,沉脉相类脉,沉 脉,脉来迟慢，一息不足四至(相当于每分钟脉搏60次以下)。,迟脉主寒证，有力为寒积，无力为虚寒,寒凝气滞，阳失健运，故脉象见迟，迟而有力为冷积实证；迟而无力，多属虚寒。,迟 脉,脉象特征,临床意义,脉 理,脉迟不可概认为寒证，如邪热结聚，阻滞血脉流行，也可见迟脉，但迟而有力，按之必实，如伤寒阳明病脉迟可下之类。,缓脉脉象特征,有两种含义：脉来和缓，一息四至（6070次/分）应指均匀有力，是有胃气的表现，称“平脉”见于正常人。
7、脉来怠缓无力，弛纵不鼓（两边缓动，指下范围大）为病脉。共同特点：从容和缓，一息四至/稍慢于正常为缓脉（6070次/分）,迟脉相类脉,缓脉,脾虚、气血两虚，湿病；正常人。,临床意义,脉率增快，一息脉来五至以上(相当于每分钟脉搏在90次以上)。,数脉主热证，有力为实热，无力为虚热。,邪热亢盛，气血运行加速，故见数脉，必数而有力；久病阴虚，虚热内生，脉也见数，但数而无力；若阳虚外浮而见数脉，则数大而无力，按之豁然而空。,数 脉,脉象特征,临床意义,脉 理,生理性数脉可见于儿童（每分钟110次左右）和婴儿（每分钟120次左右）。正常人在运动和情绪激动时，脉率也加快。,三部脉举之无力，按之空虚。,虚脉主
8、虚证。,气不足以运其血，故脉来无力；血不足以充于脉，则脉道空虚，故虚脉包括气血两虚及脏腑诸虚。,虚 脉,脉象特征,临床意义,脉 理,气虚不敛脉管而松弛,阳虚，推动、温煦不足,气虚无力推动血行，搏击力弱,血虚不能充盈脉道,虚脉的形成机理,脉形细小，脉势软弱，按之欲绝，若有若无。,微脉主气血大虚，阳气衰微。,阳衰气微，无力鼓动，故见微脉。轻取之似无是阳气衰；重按之似无是阴气竭。久病脉微，是正气将绝；新病脉微主阳气暴脱。,虚脉相类脉,脉象特征,临床意义,脉 理,微脉,三部脉举按皆充实有力，其势来去皆盛。,实证、正常人。（正常人实脉必兼和缓之象，且无症状“六阳脉”。）,邪气亢盛，正气不衰，邪正相搏，气
9、血壅盛，脉管充盈度、紧张度较高，故脉充实有力。实而浮数为实热证；实而沉迟主实寒证。,实 脉,脉象特征,临床意义,脉 理,久病见实脉，是孤阳外脱之兆，预后不良。,脉体宽大，充实有力,状若波涛汹涌，来盛去衰。其脉位浮浅。,洪脉主气分热盛，亦主邪盛正衰。,内热充斥，脉道扩张，气盛血涌，故脉见洪象，若久病气虚，或虚劳，失血，久泄等病证见洪脉，则多属邪盛正衰的危候。,洪 脉,脉象特征,临床意义,脉 理,若久病气虚，或虚劳，失血、久泻等，多为邪盛正衰的危候。另外，夏季阳气亢盛，脉象稍见洪大，为正常脉。,大脉,临床意义：健康人，或为病情进展。,特点：指脉管径的宽大。三部脉大而和缓、从容，三部皆大。,脉象特征
10、：脉体宽大，但无脉来汹涌之势。,洪脉相类脉,脉细如线，但应指明显。,细脉主气血两虚，诸虚劳损。又主湿病。,营血亏虚不能充盈脉道，气虚则无力鼓动血液运行，故脉体细小而软弱无力；湿邪阻遏脉道，气血运行不利，也见细脉；若温热病昏谵见细数脉，是热邪深人营血或邪陷心包的证候。,细 脉,脉象特征,临床意义,脉 理,首尾端直超过本位。,阳证、热证、实证，也可见于正常人。,阳亢、热盛、痰火内蕴，使气逆壅盛，脉道充实，故脉象长而硬满，超过尺寸。,长 脉,脉象特征,临床意义,脉 理,正常人气血旺盛，脉气充盈有余，则脉超越本位，所谓“长则气治”。,首尾俱短，不能满部。,多为气病。气虚短而无力；气郁短而有力。,心气虚
11、鼓动无力，气血不能充盈脉道，则短而无力；气郁，气机阻滞，脉气不能伸展，则脉短而有力。,短 脉,脉象特征,临床意义,脉 理,往来流利，如珠走盘，应指圆滑。,痰饮（湿）、食积、实热、妊孕，青壮年正常脉。,实邪壅盛于内，气实血涌，故脉来往甚为流利，应指圆滑。,滑 脉,脉象特征,临床意义,脉 理,正常人正气充沛，气血冲和，亦见滑脉；孕妇气血充盛调和，常见滑脉。,动脉,临床意义：主痛，惊恐。,脉理：动脉主弱主惊，痛则阴阳不和，气为血所阻滞；惊则气血紊乱，脉行躁动不安，阴阳相搏，升降失和，使其气血冲动，故脉道随气血冲动而呈滑数有力，但脉体较短。,脉象特征：脉形如豆，厥厥动摇，滑数有力。关部尤为明显，且动摇
12、不定。,滑脉相类脉,脉细而缓，往来艰涩不畅，如轻刀刮竹，与滑脉相反。,精伤血少、气滞血瘀、痰、食内停。,精亏血少，不能濡养经脉，血行不畅，脉气往来艰涩，故脉涩而无力；气滞血淤或食痰胶固，气机不畅，血行受阻，则脉涩而有力。,涩 脉,脉象特征,临床意义,脉 理,端直以长，如按琴弦。,肝胆病、痰饮、疼痛。也见于老年人。,肝主疏泄，调畅气机，以柔和为贵。邪气滞肝，疏泄失常，气机不利，诸痛，痰饮，阻滞气机，脉气因而紧张，则出现弦脉。,弦 脉,脉象特征,临床意义,脉 理,平人之脉弦，“轻虚以滑，端直以长”；病情轻，“如按琴弦”；病情重，“如张弓弦”；病久脉象“如循刀刃”，有锐利坚劲之感。,弦脉相类脉,弦
13、脉,脉来数而时一止，止无定数。,阳盛实热、邪实阻滞；亦见脏气衰败。,阳盛实热，阴不和阳，故脉来急数有力而时见歇止。促脉亦主真元衰惫，若促而细小无力，则为脏气虚弱，阴血衰少，致脉气不相接续，多是虚脱之象。,促 脉,脉象特征,临床意义,脉 理,促脉相类脉,促 脉,（二）脉象鉴别,1、比类法：,脉力类,流利度类,紧张度类,脉均匀度类,浮 脉,平脉：脉位居中，不浮不沉。浮脉：脉位浅显，轻取即得。,（浮大无力中空）,（浮而细软无力，如絮浮水）,（浮取搏指，中空外坚，如按鼓皮）,（浮取散漫，按之似无）,脉位类,弱脉,沉 脉,轻取不应，重按始得，为沉脉。,沉脉,（重按推筋着骨始得）,（属沉脉更兼 实大弦长，
14、坚牢不移）,（沉而细软）,平脉,一息不足四至,一息四至,五至六至,七至以上,偏数而不规则歇止者,数而滑短,脉率类,细脉,微脉,濡脉,弱脉,大脉,洪脉,实脉,芤脉,脉宽类,具有脉体宽大特征,具有脉体细小特征,脉动超越三部,脉动不及三部,沉而弦大实长,端直以长，如按琴弦,短而滑数,脉长类,脉应三部，不长不短为平脉。,牢脉，长脉弦脉,虚脉,濡脉,弱脉,微脉,实脉,长脉,洪脉,弦脉,脉力类,具有应指有力特征,具有搏指无力特征,滑脉,涩脉,往来流利，应指圆滑,艰涩不畅,流利度类,动脉,涩脉以艰涩不畅，若轻刀刮竹为主要特点，兼细、缓、不匀。其“三五不调”（不匀）特点与促结代的脉来歇止，应予以鉴别。,脉流利
15、度类,滑脉特点是，往来流利，应指圆滑，如盘走珠。与滑相类的主要为动脉，其特点是圆滑的同时兼短、数。,圆滑兼短、数,濡脉,弱脉,缓脉,微脉,弦脉,紧脉,革脉,牢脉,脉紧张度类,具有脉象紧急特征,具有脉象弛缓特征,散脉,濡脉,代脉脉来缓而时一止，止有定数，良久方来,涩脉涩细缓不匀,代脉是歇止而有定数,散脉是浮散无根，稍按则无，至数不齐,结脉是迟而歇止止无定数,促脉，是数而时止止无定数,脉均匀度类,具有节律不齐特征,具有节律伴脉力脉形不一致特征,脉均匀度类,脉位的浅深,脉率的快慢,脉力的大小,流畅程度,脉体大小,浮、沉,迟、数,虚、实,滑、涩,洪、细,5.对举脉,对举法：是指把两种相反的脉象对比来加
16、以鉴别。,长、短,脉体的轴向长度,紧、缓,脉体的紧束舒缓（径）,微、伏,沉脉情况下脉力对比,（三）相兼脉,二十八部脉象中，有的是从单因素（侧面）来认识的就是“单因素”脉，如浮沉迟数等；有的是从两个/两个以上角度认识的，它就是“相兼脉”，如弱脉由沉、细、软三种因素合成；濡脉由浮、细、软三因素合成等。,浮数脉,浮紧脉,浮滑脉,浮缓脉,浮脉,浮脉相兼脉,表寒证/风寒痹证,太阳中风,表证夹痰证,表热证,肝郁气滞/水饮内停,阴虚内热/血虚,里寒证,血瘀，尤见于阳虚寒凝血瘀,脾肾阳虚，水湿内停,沉脉相兼脉,沉脉相兼脉.,弦细脉：肝肾阴虚/血虚肝郁/肝郁脾虚。,弦滑数脉：肝火夹痰、肝胆湿热/肝阳上扰，痰火内
17、蕴等。,弦数脉：肝郁化火/肝胆湿热、肝阳上亢。,弦紧脉：寒证、痛证，常见瘀寒滞肝脉/肝郁气滞疼痛。,弦脉相兼脉,弦脉,弦数脉,弦紧脉,寒证、痛证，常见瘀寒滞肝脉/肝郁气滞疼痛,肝郁化火/肝胆湿热、肝阳上亢,肝火夹痰、肝胆湿热/肝阳上扰，痰火内蕴等,肝肾阴虚/血虚肝郁/肝郁脾虚,无冲和之象，应指坚搏,“弹石脉”,脉律无序，脉形散乱,“雀啄脉”“室漏脉”“解索脉”,虚（浮）大无根，或微弱不应指,“鱼翔脉”“虾游脉”,无神之脉,无根之脉,无胃之脉,（三）真脏脉,（四）妇人脉与小儿脉,经期气血调和见滑数脉。月经将至见左关脉与尺脉，比右手洪大。,闭经：A尺脉虚细而涩，为经血亏少；尺脉弦涩多为气滞血瘀。,
18、寸关脉调和，而尺脉脉绝不至者，多月经不利。,月经脉,妊娠脉：婚后，停经史+偏嗜食物/呕吐+滑脉。,死胎脉：脉沉而流利有力为胎孕正常；沉涩无力，胎孕受损/死胎。,临产脉：1、尺脉转紧急而数。2、中指顶节两旁出现脉搏搏动。,诊小儿脉,1、一指定三关，一般用右拇指/手食（三岁以下）,3、小儿病脉：小儿脉诊比较简单，主要诊察浮、沉，迟、数，虚、实六种脉象。其临床意义与成人相同,2、小儿脉象特点:较成人软而速，脉率与年龄成反比。,判断病性,辨别病位,推断预后,推测病因病机,（一）脉诊的临床意义,脉诊的意义,四、脉诊的临床意义及脉证从舍,（二）脉症的真假与从舍,脉症顺逆，是指从脉症的相应、不相应来判断疾病
19、的顺逆。从判断疾病逆顺来说，脉症相应者为顺，不相应者为逆。,关于脉症顺逆，是基于脉症的相应与不相应来判断疾病的顺逆。症+脉=证。,舍脉从症：在症真脉假的情况下，必须舍脉从症。,舍症从脉：在症假脉真的情况下，必须舍症从脉。,辨别脉症真假，临症时应“四诊合参”,第二节 按诊,一、按诊概述：按诊是指医生用手直接触摸/按压病人某些部位，以了解病情资料，推断病位、病性、病情轻重的一种诊断方法。,（二）按诊的方法,触：用手指或手掌轻轻接触病人局部皮肤，以了解肌肤凉热、润燥的情况。,摸：是以手抚摸病变局部，如肿块、斑疹等，以了解病变形态、大小等情况。,叩：医生用手扣击某局部，使之震动产生扣击音、波动感/震动
20、感以诊察病变的性质和程度。分直接扣击和间接扣击法两种。,按：是以手按压局部，如胸腹/肿物，以了解有无压痛及肿块的形态、大小、质地等情况。,叩 诊,叩诊,直接扣击法：医生用手指直接扣击体表部位。二、三、四、五指的掌面直接拍打中指指尖直接叩击,间接扣击法：医生左掌平贴所诊部位，右手空拳扣击左掌手背，医生根据病人的感觉和左手震动感，用以推测病变部位、性质、程度。拳掌扣击法指指扣击法,按诊注意事项,按胸腹时，医生站在病人右侧，用右手/双手切按,按诊注意事项,（一）,（二）,（三）,（五）,（四）,室温适宜室内安静,按胸腹时，医生站在病人右侧，用右手/双手切按,手法应轻柔忌粗暴/冷手,多种手法综合运用，
21、一般先触摸，后按压，最后扣击；由轻到重，由浅入深等,边检查，边观察病人表情,（六）,先健侧，后病侧,二、按诊内容（一）按肌肤,1、寒热,2、润燥,3、肿胀,A、肌肤灼热阳证、热证B、肌肤清冷阴证、寒证C、手足心灼热较甚阴虚内热,A、皮肤滑润津液未伤；B、枯燥津液已伤；C、肌肤甲错指皮肤干枯粗糙、角化过度而色褐，状若鱼鳞的症状。多属血瘀日久，肌肤失养所致。,A、肌肤肿而发亮，按之凹而不起水肿B、按之凹陷，举手即起者气肿,4、疼痛,5、诊疮疡,A、按之痛减为虚证 B、肿痛拒按属实证,A、寒、虚根盘平塌属阴证B、热、实根盘收束而高起属阳证 C、脓成边硬顶软D、未成患处坚硬。E、枯燥津液已伤,（二）按
22、胸胁 1、胸部按诊,过清音,鼓音,实音,胸外伤,肺胀,气胸,饮停胸膈痰热壅肺,局部青紫肿胀拒按,按虚里,正常虚里：按之应手，动而不紧，缓而不怠，聚而不散，节律清晰一致，一息45至，表示心气充盛。,部位：虚里左乳下四五肋间，乳头下稍内侧，心尖搏动处，为诸脉之所宗。,按法：病人仰卧，医生站病人右侧，用右手平抚于虚里部。,虚里按诊，可了解宗气强弱、疾病虚实、预后吉凶。,A虚里搏动微弱宗气内虚/饮停心包；B搏动应衣宗气外泄；按之弹手，洪大而搏/绝而不应心气衰绝，危候。,按胸胁,心下：上腹部剑突下方肝左叶；胃脘部：心下的上腹部肝、胃；大腹：脐以上部位小腹：脐以下腹部。左下腹为乙状结肠；右下腹为盲肠；少腹
23、：小腹两侧附件。胁肋：右胁乃肝胆所在，两胁均有肝经分布 虚里：位于左乳下第四、五肋间，乳头下稍内侧，为心尖搏动处。,脘腹按诊,心下按之硬而痛为结胸，属实证心下满，按之濡软不痛多为痞证,脘腹疼痛，按之则舒，局部柔软，多为虚证按之痛甚，局部坚硬、拒按多为实证。,腹部包块，痛有定处，多为癥积；按之可散，触之无形，痛无定处多为瘕聚,腹胀，扣之如鼓，小便自利，多为气胀；按之如囊裹水，小便不利者，多为水臌。,右少腹部压痛，反跳痛多为肠痈,手足俱热多为阳盛热证,手心较热，多为内伤发热,两足皆冷，多为阴寒证,中指独热主外感风寒,小儿指尖冷主惊厥,手背较热，多为外感发热,两足心热，多为阴虚证,手足俱冷，多为阳虚寒证,中指尖独冷，麻疹将发之兆,手足心热多为阴虚证,按手足：按手足主要是了解手足的寒热，以判断疾病的寒热虚实,按手足ANSHOUZU,肝病在肝腧和期门穴有压痛,如肺病可见肺腧穴结节中府穴压痛,上巨虚穴下寸压痛，见于肠痈等,按压身体的某些特定穴位，根据其反应变化（压痛、结节或条索状物及异常感觉）可判断某些内脏病变,按腧穴,按腧穴,再见,祝同学们身体健康！,
