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1、血管性疾病治疗共识探讨,介入消化科蔡鲁平 蔡瑞兴 翟继萌,如何诊断血管狭窄,1、测双侧血压2、触摸皮温、观察皮肤颜色（急性动脉栓塞临床表现可以概括为5P征，即疼痛pain，感觉异常paresthesia，麻痹paralysis，无脉pulselessness，苍白pallor。）、听血管杂音,3、肱踝指数：踝肱指数=踝部动脉收缩压/肱动脉收缩压,正常的踝肱指数为1.0 通过观察病人的踝肱指数,判断患肢肌肉的坏死程度。4、血管彩色多普勒5、行相关血管CTA、MRA检查6、金标准：行DSA检查,颅外颈动脉和椎动脉病变诊治指南（2011年指南）颅外颈动脉和椎动脉病变诊治指南（摘译）无症状颈动脉狭窄的
2、筛查和评估1、对于已知或疑似颈动脉狭窄的无症状患者，推荐以多普勒超声作为首选的评价狭窄程度和对血流动力学影响的措施。（I/C）2、对颈动脉杂音的无症状患者，建议行多普勒超声筛查其狭窄程度。（IIa/C）3、对于狭窄程度50%的随诊患者，建议每年应用多普勒超声进行病变变化的评估；也建议作为评估对治疗反应的手段，如果随诊显示病变稳定，可适当延长随诊时限。（IIa/C）4、对于无脑缺血症状的外周血管疾病患者、冠状动脉疾病患者、动脉硬化性动脉瘤患者，应考虑应用多普勒超声进行颈动脉狭窄的筛查。（IIb/C）5、对于无症状、无动脉硬化迹象，但有2项或以上危险因素（高血压、高脂血症、抽烟、1级亲属60岁前有
3、血管事件病史、缺血性脑卒中病史）的人群，可考虑多普勒超声筛查颈动脉病变；但并目前无证据表明对预后有影响。（IIb/C）6、不推荐对无症状、无动脉硬化危险因素的人群，以及非缺血因素导致的神经损伤患者，如肿瘤等，常规应用多普勒超声进行颈动脉病变筛查（III/C）,症状性颅外血管病变的诊断1、对于怀疑因缺血引起的暂时性视网膜或神经半球症状的患者，推荐以无创影像学手段进行颅外血管病变的筛查。（I/C）2、推荐多普勒超声作为症状性颈动脉狭窄的检测措施。（I/C）3、如果多普勒超声没有提示，推荐应用MRA、CTA作为症状性颈动脉狭窄的检查方案。（I/C）4、如果颅内或颅外血管没有明确的病变迹象解释神经症状
4、，推荐行超声心动图检测可能的心源性栓子的存在。（I/C）5、当检测到颅外血管病变时，建议以CTA、MRA或选择性脑血管造影进行颅内血管病变的评估。（IIa/C）6、对可能需要血管重建的患者，建议行MRA、CTA、血管造影检查。（IIa/C）7、当无创影像学检查显示不清或有矛盾时，建议行血管造影明确颅内/颅外血管病变。（IIa/C）8、严重血管钙化、肾功能不全的患者，建议非对比剂的MRA检查。（IIa/C）9、如果不能排除非特异性神经症状可能由脑缺血引起是，可做多普勒超声筛查（IIb/C）10、如多普勒超声、MRA、CTA提示颈动脉全闭塞，可进一步行动脉造影了解管腔的情况，以确定能否行血管重建（
5、IIb/C）11、对于因肾功能不全而需要限制造影剂使用的患者，可考虑应用血管造影评价单一血管病变（IIb/C）,颅外血管病变的药物治疗药物治疗的主要目的是控制导致卒中的各项危险因素：1、对于无症状颅外颈动脉患者，推荐将血压控制在140/90mmg以下（I/A）；除超急性期外，对于症状性颅外颈动脉病变患者，建议控制血压（140/90mmg以下）（IIa/C）2、推荐戒烟，以延缓动脉硬化进程降低卒中发生率（I/A）3、推荐应用他丁类药物控制高血脂，LDL 100mg/dL以下（I/B）；在高危患者中LDL降至70mg/dL以下（IIa/B）；对于不能耐受降脂治疗的患者，可选用胆汁酸螯合剂或烟酸等替
6、代（IIa/B）4、推荐在合并糖尿病的ECVD患者中，应用饮食控制、运动、降糖治疗控制血糖（IIa/A）；同时应用他丁类药物将LDL控制在70mg/dL以下（IIa/B）药物治疗的另一重点是抗栓治疗：1、推荐单纯应用阿司匹林（75-325mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）或联合阿司匹林和潘生丁，而非阿司匹林联合氯吡格雷进行抗栓预防和治疗（I/B）2、合并房颤、机械瓣等有抗凝指征的颅外颈动脉和椎动脉病变患者，建议应用维生素K拮抗剂，INR控制在2.5左右（IIa/C）3、对于卒中或TIA的患者，3个月内不推荐氯吡格雷联合阿司匹林治疗（III/B）；不推荐在急性缺血性卒中和TIA患者中应用肝素或
7、低分子肝素抗凝治疗（III/B）,颈动脉血管重建1.症状性颈动脉狭窄患者，无创影像学手段提示狭窄程度70%（I/A）或血管造影提示狭窄程度50%时（I/B），推荐行颈动脉内膜剥脱术（CEA），且估计围手术期卒中或死亡率小于6%2.推荐颈动脉支架（CAS）作为CEA的候选措施（I/B）3.无症状患者，颈动脉狭窄程度超过70%，且围手术期卒中和死亡率较低时，建议行CEA（IIa/A）4.在老年患者中，尤其是血管条件不适合介入治疗的，建议首选CEA（IIa/B）5.对于颈部条件不适合手术的患者，建议首选CAS（IIa/B）6.2周之内的TIA或卒中，在没有禁忌症的情况下，建议早期血管重建（IIa/B
8、）7.对于血管造影提示颈动脉狭窄60%、超声提示70%的无症状患者，可考虑行预防性CAS（IIb/B）8.小于50%的颈动脉狭窄，不推荐性血管重建术（III/A）9.慢性全闭塞病变，不推荐行针对闭塞病变血管的重建术（III/C）10.对于严重脑功能障碍的患者，不推荐行血管重建术（III/C）颈动脉内膜剥脱术的围手术期处理1.推荐应用阿司匹林（81-325mg/d）(I/A)2.推荐术后持续应用阿司匹林（75-325mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）或小剂量阿司匹林联合潘生丁（I/B）3.推荐围手术期良好控制血压（I/C）4.推荐在术前和术后24h内记录神经系统检查结果（I/C）5.建议CEA
9、关闭切口时，应用颈动脉补片（IIa/B）6.建议在颈动脉内膜剥脱术后应用他丁类药物（IIa/B）7.建议颈动脉内膜剥脱术后1个月、6个月、每年进行无创影像学随诊，包括对侧血管情况，直至患者不需要再行血管干预（IIa/C）,颈动脉支架术的围手术期处理1.推荐CAS术前、至少30天内，行阿司匹林（81-325mg/d）+氯吡格雷（75mg/的）双抗治疗，如果不能耐受氯吡格雷，联合应用噻氯吡啶（250 mg BID）（I/C）2.推荐CAS围手术期抗高血压治疗（I/C）3.推荐在术前和术后24h内记录神经系统检查结果（I/C）4.建议在CAS中应用脑保护装置（Embolic protection d
10、evice）（IIa/C）5.建议颈CAS术后1个月、6个月、每年进行无创影像学随诊，包括侧血管情况，直至患者不需要再行血管干预（IIa/C）颈动脉重建术后再狭窄的处理1.在症状性患者中，建议行再狭窄血管重建（参见原血管狭窄治疗标准）（IIa/C）2.在随诊过程中，发现再狭窄进展迅速可能导致血管全闭塞时，建议再次行CEA或CAS（IIa/C）3.在无症状性患者中，考虑行再狭窄血管重建（参见原血管狭窄治疗标准）（IIb/C）4.再狭窄程度70%，且无症状者，不推荐再次行CEA或CAS（III/C）,椎动脉血管病变：影像学检查：1.对于有症状的锁骨下动脉窃血患者、推荐CTA、MRA作为无创影像学检
11、查手段评估后循环情况（I/C）2.对于无症状的双侧颈动脉闭塞、单侧颈动脉闭塞、或Willis环不完整的患者，推荐行无创影响学检查手段检测椎动脉狭窄病变（I/C）3.对于有症状的患者，推荐CTA、MRA，而非多普勒超声作为无创影像学检查手段评估后循环情况（I/C）4.对于有症状的患者，拟行血管重建前，建议行血管造影检查（IIa/C）5.对于已行椎动脉血管重建的患者，建议定期随诊（同颈动脉血管重建）（IIa/C）治疗策略：1.推荐对椎动脉血管病变进行相应的药物和终生危险因素控制治疗（I/B）2.推荐对于无禁忌症的椎动脉狭窄患者应用抗血小板药物，可选择阿司匹林81-325mg/d,阿司匹林联合潘生丁
12、，或氯吡格雷75mg（I/B）锁骨下动脉和头臂血管病变：1.锁骨下动脉窃血所引起的后循环缺血，建议行颈-锁骨下动脉旁路术（IIa/B）2.锁骨下动脉窃血所引起的后循环缺血，手术风险高时，建议行介入治疗（IIa/C）3.对于症状性、头臂血管病变，建议行直接的介入血管重建或旁路手术（IIa/C）4.锁骨下动脉病变导致的上肢间跛，建议行直接的介入血管重建或旁路手术（IIa/C）5.锁骨下动脉闭塞，同侧内乳动脉将用于冠状动脉架桥时，建议行直接的介入血管重建或旁路手术（IIa/C）6.无症状的锁骨下动脉狭窄患者，无论是上肢血压不等、颈部杂音、椎动脉逆流等，不推荐行血管重建术，除非内乳动脉将用做冠状动脉重
13、建（III/C）,颈动脉内膜切除术和颈动脉支架置入（成形术）术的比较 大规模(CREST试验)比较了这两种治疗颈动脉狭窄的主要办法，显示两者的成功率和并发症发生率相似，CAS的心肌梗死发生率低，CEA卒中风险低。有经验的中心，CEA和CAS可有更低的围手术期并发症，预后更佳。CEA和CAS都是预防卒中的有效手段，至于优先哪一种方法，取决于当地治疗中心的技术经验和个体化原则。Brott TG，et al.N Engl J Med，2010，363：11-23 Bonati L H，et al.Lancet，2010，376：1062-1073,随访,1、要动态观察患者血脂、血糖、血压等情况2、要
14、服用双联抗血小板药物（阿司匹林肠溶片、波立维1年，心脏1年2月后或1.5年，高龄患者或者有出血倾向者可缩短疗程）、口服调脂药物（高危1.8mmol/L 中危2.6mmol/L 低危2.9mmol/L）3、3月复查血管彩色多普勒或血管CTA；半年后行血管CTA或血管DSA检查；1 年行造影检查，2年行DSA检查，要记录每次复查结果,包括血管内膜情况、残余狭窄、血管内径、支架情况、血脂水平尤其低密度胆固醇情况、血糖控制水平、血压控制水平等,目前我科介入治疗的主要项目（1）消化系统-肝、胃、胰、肠等部位恶性肿瘤的介入化疗和栓塞术、粒子植入术；食管、胆道良恶性狭窄和梗阻的扩张和支架治疗；肝血管瘤、肝囊肿、脾功能亢进的介入栓塞治疗，腹膜后肿大淋巴结的粒子植入术。（2）呼吸系统-肺癌的介入化疗和栓塞术；咯血的介入栓塞治疗；气道良恶性狭窄，梗阻的扩张和支架治疗。（3）循环系统-动、静脉狭窄的扩张和支架治疗；急、慢性外周动、静脉血栓形成的溶栓治疗；外周动脉瘤、海绵状血管瘤的栓塞治疗。（4）神经系统-脑血管病（动脉瘤、动静脉畸形、海绵窦瘘等）的栓塞术；脑血栓形成急性期的溶栓术、脑瘤的粒子植入术。（5）泌尿生殖系统-肾、盆腔、乳腺恶性肿瘤的介入化疗和栓塞术；子宫肌瘤的血管内的栓塞术；，肾囊肿的介入治疗，盆腔出血的介入治疗。,
