普通高等教育十一五国家级规划教材.ppt

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1、,普通高等教育“十一五”国家级规划教材,外科护理学,CAI课件,继 续,退 出,学习要求体外循环体外循环前护理体外循环后护理先天性心脏治疗原则先天性性心脏护理,心脏病外科治疗病人的护理,心脏瓣膜病治疗原则心脏瓣膜病护理冠心病治疗原则冠心病护理本章小结,退 出,1.掌握体外循环前后病人的护理；掌握先天性心脏病、风湿性瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病的护理诊断与合作性问题及护理措施。2.熟悉体外循环的基本装置、准备、实施及体外循环后的生理变化和治疗原则；熟悉先天性心脏病的治疗原则、护理评估；风湿性瓣膜病及冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗原则。3.了解心停搏液的作用机制和灌注方法。,学习要求,返 回,

2、退 出,体外循环,返 回,（1）基本装置：血泵、氧合器、变温器、过滤器及附属装置等。（2）体外循环的准备：制定个体化方案、体外循环的预充与血液稀释 2.体外循环的实施：（1）体外循环的建立；（2）体外循环的方法；（3）体外循环的终止（4）体外循环后的病理生理变化：血液成分和凝血机制变化，代谢改变（代酸中和呼酸），肾、肺、脑等器官功能减退，电解质失衡。注意：要进行心肌保护，主要方法是在心肌缺血时灌注心停搏液，这样既能提供无血或少血的手术野，又能减少心肌缺血及缺血再灌注损伤。,退 出,体外循环前护理,一、生长发育的一般规律,二、影响生长发育的因素,三、影响生长发育的因素,四、影响生长发育的因素,五

3、、影响生长发育的因素,1.预防和控制感染 戒烟；保暖，防止上呼吸道感染；注意口腔、皮肤卫生，避免粘膜和皮肤破损。协助检查并消除体内的一切感染病灶。术前3日遵医嘱用抗生素，手术当日术前用药时给一个剂量的抗生素。2.改善身体状况 饮食，必要时静脉补充营养、输注红细胞等；对肝、肾、肺等功能障碍者，改善器官功能状态；对伴有高血压、高血脂、糖尿病者，应用药使之控制在适当水平；对存在心力衰竭者，应纠正心衰或使病人处于可能的最佳状态。3.用药护理 术前3日停服洋地黄、奎尼丁、利尿剂等药物，口服氯化钾，防止体内钾的不足，避免术中发生洋地黄毒性反应及心律失常。4.保护心肌 术前1周静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾

4、溶液（GIK），以保护心肌。5.心理护理 向病人和家属介绍体外循环的基本过程，可能出现的问题及处理方法，以消除病人顾虑和恐惧，主动配合治疗。,返 回,退 出,病理,一、生长发育的一般规律,二、影响生长发育的因素,三、影响生长发育的因素,四、影响生长发育的因素,五、影响生长发育的因素,（1）鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见，50岁以上男性。起源于较大的支气管，生长速度较缓慢，病程较长，先有淋巴后血行转移。（2）小细胞癌（未分化小细胞癌）：细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，故又称为燕麦细胞癌。年龄较轻，多见于男性。起源于较大支气管，恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行转移，在各型肺癌中预后最差。

5、（3）腺癌：年龄较小，女性多见。起源于较小支气管上皮，生长较缓慢，淋巴转移较晚，有的在癌灶较小时即有血行转移。此外，细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型，起源于细支气管黏膜上皮或肺泡上皮，发病率低，以女性多见。分化程度较高，生长缓慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶。（4）大细胞癌：较少见，约半数起源于大支气管，分化程度低，易发生血行转移，常在脑转移后才被发现，预后很差。,返 回,退 出,转移途径,（1）直接扩散：沿支气管壁向支气管腔内生长，造成支气管腔部分或全部阻塞。直接侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺

6、叶。侵犯胸膜，造成胸膜转移及胸腔播散；侵犯胸壁、胸内其他组织和器官。（2）淋巴转移：是最常见的转移途径。经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后到达肺门或气管隆凸下淋巴结，或侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，但也可以在对侧，即所谓交叉转移。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或主动脉旁淋巴结转移。（3）血行转移：多发生在肺癌晚期，癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随大循环血流转移到全身其他器官和组织，常见有肝、骨、脑、肾上腺等。,返 回,退 出,体外循环后护理,下一页,退 出,1.监护

7、病情 安置ICU，48h内严密连续监测心电、心率、动脉压、中心静脉压等；重症病人要监测左房压，甚至心排出量。循环稳定的病人，应15分钟记录一次，重危病人5分钟记录一次。观察尿量及胸引流管的引流量，每小时记录一次。定时进行血气分析及血清钾、血红蛋白、血细胞比容等测定。2.观察和处理低心排出量综合征 是心脏外科最严重的并发症，也是术后病人死亡主要原因。若病人出现下列情况，可确定为低心排出量：烦躁不安、忧虑或淡漠；周围脉搏细而速；皮肤冷湿，甲床紫绀；成人尿量30ml/h；低血氧症；血压多偏低，但也可正常或偏高；心排血指数2.5L/m2。针对原因，遵医嘱采取相应护理措施：低血容量不足液体；心功能不全强

8、心、利尿、扩血管；心包堵塞若处理不及时，常导致灾难性的结果。手术室或床边清除积血和血块。,先天性心脏病,返 回,退 出,（一）动脉导管未闭（二）房间隔缺损（三）室间隔缺损（四）法洛四联症,（2）周围型肺癌：最常见的X线表现为肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，轮廓不规则，呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，显示细短的毛刺影。癌肿长大阻塞支气管管腔后，可出现节段性肺炎或肺不张。癌肿中心部分坏死液化，可示厚壁偏心性空洞。CT检查可显示肺叶内1cm以上的肿块，能发现一般胸部X线片容易遗漏的较早期病变，对于肺门及纵隔淋巴结转移情况，是否侵犯胸膜、胸壁或其他脏器，以及少量的胸膜腔积液、癌肿空洞内部情况等都可提

9、供详细的信息，故对周围性肺癌的诊断和治疗方案的选择具有重要价值。,辅助检查,（图）,下一页,退 出,中心性肺癌,右中肺周围性肺癌,右下叶癌性偏心性空洞,下一页,退 出,辅助检查,2.磁共振成像（MRI）能清晰地显示癌肿与周围脏器、血管的关系，有利于诊断和分期，对选择手术方案也有重要意义。3.正电子发射断层扫描（PET）利用18氟-脱氧葡萄糖(18F-FDG)作为示踪剂进行扫描显象。由于恶性肿瘤细胞内糖酵解增强，葡萄糖代谢活性显著高于正常细胞，因而对18F-FDG摄取增多。肺癌PET显像时表现为局部异常浓聚。不但可用于肺内结节和肿块的定性诊断，还可显示纵膈淋巴结有无转移。目前，PET是肺癌定性诊

10、断和分期的最好、最准确的检查方法。4.痰细胞学检查 若痰液中找到癌细胞，可以明确诊断。痰检查的准确率为80以上。中央型肺癌特别是伴有血痰者，痰中找到癌细胞的可能更大。5.支气管镜检查 诊断中心型肺癌阳性率较高，检出率达60%80%。可直接观察到肿瘤大小、部位及范围，并可咬取病变组织、刷取肿瘤表面细胞或吸取支气管内分泌物进行病理学检查。6.纵隔镜检查 可直接观察气管前隆凸下及两侧支气管区淋巴结情况，明确有无肺门和纵膈淋巴结转移，也可采取组织做病理学检查。7.其他 有经胸壁穿刺活组织检查、转移病灶活组织检查、胸水检查等。,返 回,退 出,先天性心脏病的护理,（一）手术前护理 1.休息与活动 保证睡

11、眠、休息，减少活动量。严重患儿应卧床休息，保持安静。2.供给充足营养 对喂养困难的患儿要耐心喂养，避免呛咳和呼吸困难。3.预防和控制感染 观察体温、加减衣服、避免到公共场所、做好保护性隔离。对合并细菌性心内膜炎、肺炎的患儿给予抗菌药物。4.改善缺氧状态 吸氧，提高肺内氧分压，利于肺血管扩张、增加肺的弥散功能。5.改善心功能 采取综合措施，改善心功能。6.特殊检查的护理 心导管及心血管造影检查。检查过程中，应观察血压、心率、心律、神志等。检查完毕在拔除导管，按压穿刺部位1530分钟，然后加压包扎，再用沙袋压迫12小时，并嘱病人保持下肢伸直位制动24小时。观察穿刺侧足背动脉波动情况及有无局部血肿等

12、。7.心理护理 对患儿关心爱护，态度和蔼。通过建立良好的护患关系，消除患儿的紧张、恐惧心理。对家长和患儿解释病情和检查、治疗经过，取得他们理解和配合。,下一页,退 出,心脏瓣膜病治疗原则,1.二尖瓣狭窄2.二尖瓣关闭不全3.主动脉瓣狭窄4.主动脉瓣关闭不全,返 回,退 出,心脏瓣膜病护理,下一页,退 出,（一）手术前护理 多数病人需在体外循环下实施手术，故应按体外循环前护理。特殊检查病人的护理同先天性心脏病。应特别注意做好心理护理。因病人多为成年人，对心脏手术多有较重的心理压力。术前应耐心解答病人及亲属提出的问题，介绍该病相关知识；带病人参观术后监护室，熟悉其周围环境，了解各监护仪、呼吸机等设

13、备在使用时所发出的声音，以便减轻其术后焦虑；指导家属尽可能帮助病人缓解来自各方面的压力。,冠心病的治疗原则,1.手术适应证 经内科治疗心绞痛不能缓解，影响生活和工作，经冠状动脉造影显示冠状动脉主干或主要分支明显狭窄，但狭窄远端血流通畅者；左冠状动脉主干狭窄和前降支狭窄者；虽然心绞痛不严重，但冠状动脉主要分支，如前降支、回旋支和右冠状动脉有两支以上明显狭窄者。2.手术方法（1）体外循环下冠状动脉旁路移植手术：指应用体外循环技术，在心脏停跳的状态下，完成冠状动脉搭桥术。桥血管可选用大隐静脉、胸廓内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉等（图）。是目前临床广泛。（2）微创冠状动脉旁路移植术：是指一组心外科技术，

14、包括非体外循环下冠状动脉搭桥术、内镜-机器人辅助下的冠状动脉搭桥、杂交技术等，它避免了体外循环或常规正中胸骨切口带来的体外循环损伤和心脏缺血再灌注损伤，减少了并发症，从而明显降低了手术风险和死亡率。特别适用于老年、射血分数低、合并重要脏器损害等病人，以及其他重症冠心病病人，但技术条件要求较高。,返 回,退 出,训练腹式呼吸,腹式呼吸是以膈肌运动为主的呼吸。病人采用鼻吸气，吸气时将腹部向外膨起，屏气12秒，使肺泡张开，呼气时让气体从鼻中慢慢呼出。开始训练时，应配同病人一起练习，将双手放在病人的腹部肋弓之下，病人吸气时将双手顶起，呼气时双手轻轻施加压力，使膈肌尽量上升。以后让病人自己练习，并逐渐除

15、去手的辅助作用。术前每天均应坚持训练57次，每次做515分钟。需要注意：呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口。,返 回,退 出,训练有效咳嗽,咳嗽训练时，让病人尽可能坐直，进行深而慢的腹式呼吸，咳嗽时口型呈半开状态，吸气后屏气35秒后用力从肺部深处咳嗽，不要从口腔或咽喉部咳嗽，用两次短而有力的咳嗽将痰咳出。对术后胸痛、呼吸肌疲劳的病人，可先轻轻地进行肺深处咳嗽，将痰引至大气管时，再用力咳出。咳嗽后休息片刻以恢复体力。,返 回,退 出,训练术侧肩臂运动,训练术侧肩臂运动方法，可预防局部组织粘连而导致的活动障碍及姿势异常。,返 回,退 出,1.体位与活动,病人麻醉未清醒时，取仰卧位头偏向一侧，以免呕

16、吐物、分泌物吸入而致窒息或并发吸入性肺炎。麻醉清醒、血压平稳后改为半卧位。肺段切除或肺楔形切除术后取健侧卧，以促进患侧肺组织扩张；肺叶切除术后取平卧位或侧卧位；一侧全肺切除术后，应取平卧位或1/4侧卧位，避免完全侧卧导致纵隔移位和健肺受压，引起呼吸和循环功能障碍。卧床期间应定时协助病人翻身，但不要牵拉术侧手臂，避免牵扯胸膜腔引流管，以防导管脱出。病情许可后，应鼓励并扶持病人下床活动。,返 回,退 出,2.观察病情,密切观察生命体征，手术后23小时内，每15分钟测量一次；脉搏和血压稳定后改为30分钟测量一次；进行心电与血氧饱和度监护；注意意识、面色、尿量变化，记录液体出入量。观察有无胸膜腔内出血

17、、感染及咳嗽、咳痰等症状，发现异常，应通知医生并协助处理。,返 回,退 出,3.呼吸道护理,为手术后的护理重点。肺切除术后应常规行鼻导管给氧12日，鼓励深呼吸、有效咳嗽和排痰，术后早期咳嗽和排痰时应协助病人固定胸部，以减轻切口疼痛（图）；痰液黏稠难以咳出者，给予化痰剂和超声雾化吸入，行鼻导管吸痰或纤维支气管镜吸痰，必要时行气管切开吸痰，以防肺不张。对带气管插管返回病房者，按常规做好气管插管护理。对呼吸功能不全、动脉血氧饱和度过低者，应行人工呼吸机辅助呼吸，并做好机械通气的护理。,返 回,退 出,4.输液与饮食,严格掌握输液的量和速度，防止前负荷过重而导致肺水肿。一侧肺全切术后，应限制钠盐输入，

18、补液量应控制在2 000 ml/d以内，滴速2030滴/分；输血量不能超过丢失的血量；记录出入水量，维持体液平衡。拔除气管插管后46小时，若无禁忌可饮水，逐渐进食流质、半流质，直至普通饮食，应选择高蛋白、高热量、富维生素、易消化的食物，以保证营养摄入，提高机体抵抗力，促进切口愈合。,返 回,退 出,5.胸膜腔闭式引流的护理,同第十八章胸部损伤病人的护理。但一侧全肺切除术后，胸膜腔引流管呈钳闭状态，以保持患侧胸膜腔内有一定的气体和液体，防止纵隔移位。若发现气管和纵隔移向健侧，说明术侧胸膜腔内压力过高，应协助医生开放导管放出适量气体或液体，使气管和纵隔恢复至中立位。也可采用气囊充填的方法来控制纵隔

19、的位置，充气量根据残腔的大小和病人的自觉症状而定，一般在1 000 m1左右。术后第2、3日内，尽可能保持纵隔于原位，术后10日左右纵隔基本固定，可少量放气，如病人无不适反应，可完全排气，并将气囊拔出。,返 回,退 出,6.并发症的护理,（1）出血：最常见。什么原因？如何发现？如何处理？（2）肺不张和肺炎：发生的时间？如何预防和护理？（3）急性肺水肿：什么原因？表现如何？处理措施？（4）心律失常：容易发生在哪些人？如何发现？如何处理？（5）支气管胸膜瘘：较严重并发症。什么原因？有什么表现？如何处理？思考：还会出现其他并发症吗？,返 回,退 出,7.健康教育,（1）预防教育：告知人们吸烟、环境污

20、染、接触致癌物质、慢性肺病等与肺癌的发病有关，应尽量消除这些有害因素。凡40岁以上应每年拍摄一次胸部X线片，若持续咳嗽超过半月或出现血丝痰，应及时到医院接受正规检查。（2）后续治疗治疗：对接受放疗或化疗者，告知出院后遵医嘱继续放疗或化疗，并注意放疗和化疗的不良反应，定期到医院复查血象、肝功等。（3）康复指导：告知病人应安排好休息与饮食，摄取足够的营养，保证充足的睡眠；保持脊柱于功能位置，坚持肩部功能锻炼，以防脊柱侧弯和肩关节僵硬。按要求定期到医院复诊。,返 回,退 出,冠心病病人的护理,（一）手术前护理 1.心理护理 多为中老年人，对心脏手术多会有较多顾虑和心理压力。2.休息与睡眠 3.改善心

21、功能 给予硝酸甘油、氯化钾、扩血管药物等，以改善心功能，防止术后并发症。心力衰竭者，给予洋地黄、利尿剂等。心律失常者，用抗心律失常。4.合理饮食 给予低脂肪、低胆固醇和高蛋白质饮食，多食蔬菜水果，保持大便通畅。心力衰竭者，应减少饮食中钠盐的摄入量。进食较少者可经静脉补充营养，注意纠正水、电解质失衡。5.用药护理 于术前1周停用阿司匹林，以防手术中出血过多。6.特殊检查的护理 手术前必须进行冠状动脉及左心室造影，明确冠状动脉狭窄的部位、程度及左心室的功能情况，以正确选择适应证，制定治疗方案。护理措施参见先天性心脏病。,下一页,退 出,本章小结,体外循环为实施内直视手术提供无血或少血的手术野，其基

22、本装置有血泵、氧合器、变温器、过滤器及附属装置等。体外循环实施前应制定个体化方案，进行预充和血液稀释。体外循环建立后可在常温、浅低温、深低温下运行和实施手术，必要时也可深低温体停循环实施手术。终止体外循环的过程包括复温、开放升主动脉阻断钳、心脏复跳、开放上下腔静脉阻断带、停机、注射鱼精蛋白中和肝素等。体外循环可引起血液成分和凝血机制变化，代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，低血钾，肾、肺、脑等脏器功能减退等。体外循环后治疗原则：保持血流动力学稳定；维持血容量平衡；应用呼吸机辅助呼吸；纠正水电解质和酸碱平衡失调；应用抗生素预防感染；防治并发症。心肌保护的方法是在心肌缺血时灌注心停搏液。体外循环前护理重点

23、是预防和控制感染，改善身体状况，术前停服洋地黄、奎尼丁及利尿剂等，口服氯化钾，给予GIK保护心肌，做好心理护理等。体外循环后应安置病人于ICU监护病情；观察和处理低心排出量综合征，其是心脏外科最严重的并发症，也是术后病人死亡主要原因；观察和处理心律失常；纠正酸碱与电解质平衡失调；辅助呼吸；预防感染；防止高热；观察和处理肾、肺、脑等重要脏器功能损害等。,下一页,退 出,本章小结,先天性心脏病常见的有脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症等，应在适当的时机进行手术治疗。术前护理重点是让患儿多休息，保持安静；供给充足营养；预防和控制感染；改善缺氧状态和心功能；做好特殊检查的护理及心理护理。手

24、术后应严密监测病情变化；加强呼吸道护理；合理输液；遵医嘱用药；做好引流管护理；观察和处理并发症；做好健康教育等。后天性心脏病主要常见的为风湿性心脏瓣膜病和冠状动脉粥样硬化性心脏病。二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉狭窄、主动脉关闭不全等，在有手术适应证时，应及时手术治疗，人工瓣膜替换术是常用而有效的治疗方法，根据病人具体情况可选择机械瓣膜或生物瓣膜。冠状动脉粥样硬化性心脏病外科治疗的主要方法是冠状动脉搭桥术，该手术可在体外循环或非体外循环下实施。对后天性心脏病病人，术前应重视心理护理，体外循环下手术者按体外循环术前护理，非体外循环下手术者按一般外科病人护理。术后应加强监护，做好呼吸道护理，指导

25、休息、活动和饮食，遵医嘱给予心血管用药，并采取措施预防术后并发症。人工机械瓣膜替换术后应终身服用抗凝药，生物瓣膜替换术后应服用抗凝药36月。冠状动脉搭桥手术后应终身服用小剂量阿司匹林，告知病人手术并不能解决所有病变血管问题，必须遵医嘱应用扩张冠脉药物、调整饮食结构等。,返 回,退 出,右上叶肺癌切除和支气管吻合术,返 回,支气管袖状肺叶切除术,退 出,结束放映,谢 谢,退 出,高钾，使心脏迅速停博，避免缺血时心肌电、机械活动，减少能量消耗；低温，通过灌注低温心脏停博液和心脏表面置冰屑或冰水浴，降低心脏温度和能量需求，减少无氧酵解、酸中毒和能量消耗；灌注含氧稀释血，维持心肌有氧代谢，满足心肌能量

26、供应；外源性物质如葡萄糖、胰岛素、碳酸氢钠、普鲁卡因、钙通道阻滞剂、三磷酸腺苷、磷酸肌酸等，可缓冲酸中毒，稳定细胞膜，防止心肌水肿，提供能量物质和维持尽可能适宜的内环境。,结束放映,退 出,返 回,心停搏液,结束放映,退 出,返 回,体外循环的建立,结束放映,退 出,上一页,体外循环后护理,3.观察和处理心律失常 最主要的原因是低钾血症。应充分纠正体内钾缺失，术中要按常规给钾，术后要依据尿量及血钾测定结果进行补钾。常见的心律失常有以下几种：（1）室上性心动过速：首选异搏定静脉注射，也可使用普萘洛尔、甲氧胺、新斯的明、苯妥英钠、氯化钾、毛花甙丙等。对上述药物无效者，可用同步直流电复律，但洋地黄中

27、毒者不宜用；也可使用超速起搏治疗。（2）房颤：给予毛花甙丙或狄戈辛静脉注射，亦可用电复律或超速起搏治疗。（3）房扑：可用异搏定、普萘洛尔、毛花甙丙及超速起搏治疗。（4）室性早搏：偶发室性早搏可不必处理。频发室早可用利多卡因静脉注射；如系洋地黄中毒所致，可以用苯妥英钠静脉注射。（5）室速：可给予利多卡因静脉注射，必要时可行电复律治疗。,下一页,结束放映,退 出,上一页,体外循环后护理,4.纠正酸碱与电解质平衡失调 常见的是代酸和低钾，给予碱性溶液、氯化钾溶液。若输入库血量较大，还可引起低钙血症，应补钙。5.辅助呼吸多需要人工呼吸机辅助呼吸，以保证充的分气体交换，减少呼吸动作，降低肺血管阻力，减轻

28、心脏负荷，促进心功能恢复。应定时进行血气分析，并据监测结果调整呼吸机的参数，还要保持呼吸道通畅，定时吸引分泌物，以预防感染。当满足下列条件时即可停机：神志清楚，定向力恢复；循环功能稳定，无严重心律紊乱；自主呼吸，频率不超过30次/分，气体交换量充足；血气分析正常；无出血可能性。6.预防感染应始于术前，严于术中，继于术后。除体外循环前3日预防性使用抗生素和手术当日给一个剂量的抗生素外，在体外循环终止后，应立即再给一个剂量抗生素，随后定时用药。,下一页,结束放映,退 出,上一页,体外循环后护理,7.防止高热当日易发生低温后的反跳，故当体温达36.5时，即应物理降温，以防高热。如体温达到38，除物理

29、降温外，应加用冬眠药物或用解热药物灌肠，使体温降到正常范围。8.观察和处理重要脏器功能损害 肾：应留置导尿管，维持尿量1 ml/(kgh)，注意有无少尿、血红蛋白尿、氮质血症等，一旦发现异常，遵医嘱处理。肺：若出现严重进行加重的呼吸困难、频率超过30次/分钟、进行性低氧血症或伴二氧化碳潴留等，应考虑急性呼吸衰竭，遵医嘱给予机械通气、药物治疗等；脑：若病人出现意识不清、烦躁及定位体征等，应考虑脑功能损害，及时通知医师并协助处理。,返 回,结束放映,退 出,动脉导管未闭,1.手术时机 早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、呼吸窘迫、心力衰竭或喂养困难者，应及时手术治疗。无明显症状者，多主张于学龄前择期手术。

30、近年来，也有人主张更早期手术。但并发Eisenmenger综合征者禁忌手术。2.手术方法 动脉导管结扎或钳闭术：最常用。适于年幼儿童，导管细长，壁柔软，弹性大，未发生细菌性感染者。动脉导管切断缝合术：适用于年长儿童，导管粗大、损伤出血或感染后不宜结扎或钳闭者。内口缝合法：适用于短粗、壁脆或瘤样改变的动脉导管，伴有肺动脉高压、感染性心内膜炎或结扎再通者。术后并发症为高血压和喉返神经损伤。,返 回,结束放映,退 出,房间隔缺损,1.手术时机 无症状但有右心房室扩大者，应手术治疗。房间隔缺损合并肺动脉高压者，应尽早手术。Eisenmenger综合征，则是手术禁忌证。2.手术方法 在体外循环下切开右心

31、房，继发孔缺损可直接缝合；原发孔缺损必须用自体心包片或涤纶补片修补。手术并发症为空气栓塞和完全性房室传导阻滞。,返 回,结束放映,退 出,室间隔缺损,1.手术时机 对缺损大、分流量大于50或伴肺动脉高压的婴幼儿，应早期在低温体外循环下行心内直视修补术。合并心力衰竭或细菌性心内膜炎者，需控制后才能手术。严重肺动脉高压、有右向左逆向分流者，即Eisenmenger综合征者禁忌手术。2.手术方法 在体外循环心脏停跳或跳动下进行室间隔修补术。对缺损较小，四周有完整的白色纤维环存在，且肺动脉压不高，可做直接缝合。对缺损较大，直径在1.5 cm左右，左向右分流量较大，肺动脉压较高，可用自体心包片或涤纶补片

32、修补。手术后并发症为主动脉瓣关闭不全和房室传导阻滞。,返 回,结束放映,退 出,法洛四联症,1.手术时机 手术是唯一的治疗方法。但对于存在顽固心力衰竭、呼吸衰竭、严重肝肾功能损害或严重而广泛的肺动脉及其分支狭窄者，禁忌手术治疗。2.手术方法（1）姑息手术：目的是增加肺动脉血流，改善动脉血氧饱和度，促进左心室和肺动脉发育，为矫治手术创造条件。锁骨下动脉-肺动脉吻合术；右室流出道补片扩大术。常见并发症为乳糜胸、Horner综合征、手术侧上肢缺血性痉挛、肺水肿、感染性心内膜炎、假性动脉瘤和发绀复发等。（2）矫治手术：一般在中度低温体外循环下，必要时深低温停循环或低流量灌注下完成手术。常见并发症为低心

33、排出量综合征、灌注肺、残余室间隔缺损和心律失常等。,返 回,结束放映,退 出,先天性心脏病护理,（二）手术后护理 1.术后监护。2.加强呼吸道护理。3.维持有效循环容量 调整输液速度，既要防止血容量不足，又要避免输液过多、过快导致急性左心衰和肺水肿。记录24小时液体出入量。观察皮肤色泽、温湿度和末梢循环情况。4.用药护理 如强心药、扩血管药、利尿药及氯化钾等。对血管活性药物最好应用输液泵输注。注意药物的不良反应。5.引流管护理 保持心包、纵隔引流管通畅，10岁以下的患儿胸膜腔血性引流液量50 mlh，呈鲜红色，伴有低血容量的表现，应考虑有活动性出血。6.并发症护理（1）高血压：（2）7.健康教

34、育 饮食、休息和活动。1年内避免侧卧，以防止胸骨畸形愈合。防呼吸道感染。较重的左向右分流的先天性心脏病患儿，术后应用强心、利尿、扩血管药物治疗36个月，定期到医院复查。,返 回,上一页,结束放映,退 出,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄(mitral stenosis)是最常见的风湿性心脏瓣膜病。（1）手术时机：心功能II级以上者，均宜手术治疗。重度狭窄伴心衰、房颤者，术前应给予强心、利尿、纠正电解质失衡等措施，待全身情况和心功能改善后再进行手术。（2）手术方法 直视分离术：需在体外循环下进行。胸骨正中切口，切开左心房，显露二尖瓣，切开融合交界，扩大瓣口和切开、分离粘着融合的腱索和乳头肌，改善大瓣活动度

35、。若瓣膜重度纤维化、硬化、挛缩或钙化，病变严重，则需切除瓣膜，行人工瓣膜替换术（图）。人工瓣膜有机械瓣膜和生物瓣膜两大类（图），各有优缺点，应根据患者具体情况选择使用。闭式二尖瓣交界分离术：适用于单纯性二尖瓣狭窄，估计瓣膜无或少有钙化，发生房颤不到半年，无血栓形成者。但约10的病人在术后5年内因再度发生狭窄而需再次手术，故该术式目前已很少采用。,返 回,结束放映,退 出,二尖瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency)是较为多见的风湿性心脏瓣膜病，半数以上病例合并狭窄。（1）手术时机：症状明显，心功能受影响，心脏扩大时，即应及时在体外循环下实施直视手术。（2）手术方法

36、：在体外循环下实施：二尖瓣修复成形术：适用于瓣膜病变轻、活动度较好者，利用病人自身组织和部分人工代用品修复二尖瓣，以恢复其功能。二尖瓣替换术：适用于二尖瓣损伤严重、不宜实施修复成形术者。,返 回,结束放映,退 出,主动脉瓣狭窄,主动脉狭窄(aortic stenosis)常合并主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变等，单纯狭窄者较少见。（1）手术时机：出现心绞痛、昏厥或心力衰竭等症状且严重狭窄者，应尽早实施手术治疗。（2）手术方法：在体外循环下实施病变瓣膜切除及人工瓣膜替换术。,返 回,结束放映,退 出,主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency)常伴有不同程度的主动脉

37、狭窄。（1）手术时机：若有心绞痛，左心室衰竭或心脏逐渐扩大等表现，应尽早施手术治疗。（2）手术方法：体外循环下实施人工瓣膜替换术。,返 回,结束放映,退 出,人工瓣膜替换术,返 回,结束放映,退 出,人工瓣膜的种类,返 回,结束放映,退 出,心脏瓣膜病护理,（二）手术后护理 1.术后监护（1）监测血压：维持平均动脉压在9.312 kPa(7090 mmHg)。（2）监测心功能：中心静脉压、左心房压、右心房压或肺动脉楔压等。（3）监测体温：低于35时应保暖复温，但防止体温反跳。升值38，采取降温措施，若高达39以上，药物降温。（4）监测呼吸功能。（5）观察周围循环情况。2.呼吸道护理、维持有效循

38、环容量 同先天性心脏病。4.休息与活动 24小时内卧床休息，第1日可坐起床上活动；23日可下床活动；拔除各引流管后增加下床活动次数及活动量。5.用药护理 给予心血管药物。人工瓣膜替换术后24小时给口服抗凝药（如华法林），定期监测凝血酶原时间，逐渐调整药物剂量至合适的维持用量。6.健康教育（1）饮食指导（2）活动与休息：1年内避免重体力劳动、剧烈运动，防止意外伤害。胸骨正中切口大约3个月愈合，避免增加胸骨的张力的活动，1年内避免侧卧，以防止胸骨畸形愈合。（3）预防上呼吸道感染（4）指导用药：强心、利尿等。生物瓣膜替换服抗凝药物36个月；机械瓣膜替换终身服用抗凝药。测定凝血酶原时间，使其为正常对照

39、值的1.52.0倍，活动度在20%40%之间为宜，并注意有无出血、栓塞等迹象，若有异常及时就医。,返 回,上一页,结束放映,退 出,冠状动脉搭桥术,返 回,结束放映,退 出,冠心病病人的护理,（二）手术后护理 1.病情监测 2.并发症预防（1）预防心梗：应用硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物，防止冠状动脉痉挛而致心肌梗死。（2）预防桥血管堵塞：适当输液，保持血细胞比容在30%左右，由于搭桥血管水肿，血液黏稠度过高可使血管堵塞；给予肝素抗凝、阿司匹林抗血小板聚集治疗。（2）预防深静脉血栓形成：抬高下肢，进行肉收缩与舒张运动。（3）预防肺部并发症 3.休息与活动 24小时内卧床休息；第1日可在床上坐起；第2日可坐于床边活动下肢；第3日可下床活动，维持心率在 6090次/分，血氧饱和度为9699%。坐位时，取搭桥血管的肢体，也应置于高位。4.饮食护理。5.健康教育（1）休息与活动：活动量以不出现疲劳、心跳明显加快、呼吸困难、胸痛等准。出院68周可与医生商讨可否重返工作岗位。（2）戒烟、少量饮酒。（3）用药指导：规律服用扩张冠脉的药物，术后6个月左右可酌情减量。终生服用小剂量肠溶阿司匹林，以预防或延缓搭桥血管堵塞。（4）自我监测：血压、血糖、血脂，若发现异常或出现心前区疼痛，应及时就诊。,返 回,上一页,滨州医学院护理学院王兴华2008年4月,结束放映,