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1、2023/7/6,1,2012年ESC心衰诊疗指南新视点,贵阳医学院 附属医院 方颖,2023/7/6,2,一、基本理念,2023/7/6,3,定义和诊断标准,射血分数降低的心衰或收缩性心衰：A.典型心衰症状，B.典型心衰体征，C.左室射血分数(LVEF)40；,2023/7/6,4,定义和诊断标准,射血分数保存的心衰或舒张性心衰：A.典型心衰症状，B.典型心衰体征，C.LVEF正常或仅轻度降低，且左室未扩大，D.存在相关结构性心脏病和(或)舒张性心功能障碍。,2023/7/6,5,肯定了LVEF和NYHA分级,LVEF具有预测患者预后的价值，是心衰临床试验中入选患者必不可少的标准之一，也是区
2、别收缩性心衰和舒张性心衰的主要标准之一。,2023/7/6,6,肯定了LVEF和NYHA分级,NYHA分级同样应用于几乎所有心衰临床试验，心功能、级可分别称为轻、中和重度心衰，,2023/7/6,7,分析症状和病情严重程度间的关系,尽管心衰症状的严重程度和生存率间存在关联，但与左室功能状况的相关性不强。不过，症状恶化无疑提示患者住院和死亡风险增高，亦须立即给予治疗。改善症状及降低心衰住院和病死率，改善预后是心衰治疗的目标。,2023/7/6,8,对疑似心衰患者提出评估建议,除通常的病史、症状和体检外，常规检查：超声心动图I2导联心电图血生化血常规BNPNT-proBNP胸部X线,2023/7/
3、6,9,对疑似心衰患者提出评估建议,选择性检查：磁共振成像冠脉造影左/右心导管检查心肌灌注/缺血影像检查运动试验,2023/7/6,10,2023/7/6,11,二、治疗新推荐,推荐用于所有心功能级患者，获益证据确凿的药物包括：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)、受体阻滞剂醛固酮拮抗剂(均为IA)。,2023/7/6,12,二、治疗新推荐,推荐用于所有心功能级患者，但获益证据稍欠的药物包括：ARB(IA)、伊伐布雷定用以降低心衰再住院率(aB)，或替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者(bC)。,2023/7/6,13,二、治疗新推荐,可考虑：地高辛(bB)、肼苯达嗪和硝酸酯类联用(bB)、长链-3
4、多不饱和脂肪酸(-3PUFA，bB)。,2023/7/6,14,二、治疗新推荐,并无利尿剂对慢性心衰病死率和发病率影响的相关临床研究，但利尿剂可减轻患者气促和水肿症状，推荐用于有心衰症状、体征，尤其伴显著液体滞留的患者。,2023/7/6,15,三、伴其他疾病的处理,2023/7/6,16,有症状心衰伴稳定性心绞痛,首先考虑受体阻滞剂；仍有心绞痛可加用伊伐布雷定(1A)或硝酸酯类(IA)、氨氯地平(IA)、尼可地尔bC)；两药合用仍有心绞痛，考虑冠脉血运重建，或加用第3种药(可在上述药物中选择)；不推荐尼可地尔、硝酸酯类联用。,2023/7/6,17,有症状心衰左室功能障碍伴高血压,在ACEI
5、、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂3种药(均为IA)中先选择12种应用，血压仍未控制者，可依序加噻嗪类利尿剂(1C)、氨氯地平(或)非洛地平(aB)、肼苯达嗪(1A)。,2023/7/6,18,四、主要更新：,2023/7/6,19,盐皮质激素受体拮抗剂(MRA),适应症扩大,2023/7/6,20,ACEI长期治疗中，循环和组织中的醛固酮经历一段时间短暂降低后，继而又恢复甚至或超过原来水平，这种现象称醛固酮逃逸。,2023/7/6,21,研究发现，尽管联合应用了AGEI和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，也不能完全长期抑制醛固酮的产生，且醛固酮逃逸现象比较普遍。,2023/7/6,22,N=1663
6、NYHA-IV HF患者：LVEF35%已用ACEI.襻利尿剂.地高辛,随机、双盲、安慰剂对照,主要终点：全因死亡率,RALES研究,螺内酯25mg Qdn=822,安慰剂n=841,2023/7/6,23,因有效性，平均随访24个月提前终止研究螺内酯组较安慰剂组：全因死亡风险下降30%心源性死亡风险下降31%心衰住院风险下降35%NYHA心功能明显改善,RALES研究结果,2023/7/6,24,随机、双盲、安慰剂对照,EMPHASIS-HF研究,N=2737:NYHA级HF患者，LVEF35%，已予标准治疗,伊普利酮25-50mg Qdn=1364,安慰剂n=1373,主要终点：心血管死亡
7、或心衰住院,2023/7/6,25,EMPHASIS-HF研究,因心衰住院,全因死亡%,所有原因住院%,心衰住院%,心血管死亡%,2023/7/6,26,EMPHASIS-HF研究结果,因有效性，平均随访21个月提前终止研究伊普利酮组较安慰剂组：心血管死亡或心衰住院率下降37%全因死亡率下降24%任何原因的住院率下降23%心衰住院率下降42%,2023/7/6,27,新指南建议,MRA适用于已接受ACEIARB及受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状(NYHAII-VI级)、EF35的所有心力衰竭患者(I类推荐，A级证据)。,2023/7/6,28,新指南建议,起始剂量为螺内酯25mgd或依普利酮2
8、5mgd，靶剂量为螺内酯2550mgd或依普利酮50mgd。,2023/7/6,29,伊伐布雷定作为窦房结If通道的阻滞剂可减慢窦性心率 新适应症,2023/7/6,30,SHIFT研究,2023/7/6,31,SHIFT研究,2023/7/6,32,SHIFT研究,2023/7/6,33,新指南建议,心功能NYHAII-V级、EF35的心衰患者在充分的阻滞剂、ACEIARB、MRA治疗的基础上，心衰症状持续存在，心率70次分，建议加用伊伐布雷定(IIa类推荐，B级证据)，以减少心衰再住院风险。但上述患者不能耐受受体阻滞剂治疗者，以伊伐布雷定替代治疗，其有效性尚不确定(IIb类推荐证据水平C)
9、。,2023/7/6,34,伊伐布雷定,用法：，每天两次对窦房结有选择性作用，对心脏内传导、心肌收缩或心室复极化无作用不影响性欲、不引起支气管收缩或痉挛，无反跳现象。,2023/7/6,35,心脏再同步化治疗(CRT)适应症扩展,2023/7/6,36,新指南建议,I类推荐，A级证据：预期生存期1年以上EF30QRS120 msECG表现为左束支传导阻滞(LBBB)的窦性节律的心衰患者，应该接受CRT治疗，不需考虑临床症状轻重。,2023/7/6,37,新指南建议,IIa类推荐，A级证据：窦性心率QRS150ms(不考虑QRS图形)EF30预期生存1年,2023/7/6,38,新指南建议,目前
10、尚无右束支传导阻滞(RBBB)、室内传导阻滞及心房颤动节律的患者CRT获益的证据。但收缩功能降低的心衰患者如需植入常规起搏器者，即使未达到CRT的指征，因考虑到常规起搏器不利于心室同步化收缩，植入CRT可能有益，但尚有待证实。,2023/7/6,39,冠状动脉血运重建 对心衰的治疗作用,2023/7/6,40,新指南对左室收缩功能下降的慢性心衰建议,显著左主干病变、预计生存1年的心绞痛患者应选择CABG(I类推荐，C级证据)；伴LAD狭窄的两支病变或三支病变、预计生存1年的心绞痛患者亦应选择CABG(I类推荐，B级证据)；上述患者中不适合CABG的，可考虑选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)替代
11、CABG(IIB类推荐，C级证据)；无心绞痛症状及存活心肌的患者不宜选择CABG及PCI（类推荐，C级证据)。,2023/7/6,41,心室辅助装置运用范围增加,2023/7/6,42,新指南建议,适应证包括：1.LVEF25；2.既往12个月内无诱因下心衰住院3次以上；3.依赖静脉注射正性变力性药物维持；4.肝肾功能因心脏低排、灌注不足而持续恶化(肺毛细血管楔压PCWP20mmHg，收缩压80-90mmHg或心脏指数2Lminm2)；5右心室功能持续恶化。,2023/7/6,43,新指南建议,具体建议：1.符合适应证的等待心脏移植的终末期心衰患者建议植入左室辅助装置或双心室辅助装置(I类推荐
12、，B级证据)；2.符合适应证、已经最佳药物治疗、预期生存1年，不适合心脏移植的终末期心衰患者可选择植入左室辅助装置(IIa类推荐B级证据)。,2023/7/6,44,瓣膜病的经皮介入治疗,2023/7/6,45,新指南建议,瓣膜病可导致或促进心衰。EF40、瓣口面积1cm2的主动脉瓣狭窄患者，可能因心搏量低而导致压力阶差40mmHg的假象，可予小剂量多巴酚丁胺试验以资鉴别。,2023/7/6,46,新指南建议,平均压力阶差40mmHg者应选择主动脉瓣置换手术。EF70 mm或收缩末内径50 mm的重度主动脉瓣反流患者，应选择主动脉瓣修复或置换手术。外科手术禁忌的患者可选择经导管主动脉瓣置换。,2023/7/6,47,谢 谢！,
