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1、2015 ESC室性心律失常指南解读,中国医大一院于 波,一、已知或疑诊室性心律失常的筛查无创性评估,CAG 1.根据年龄和症状对冠心病中高危的猝死复苏者或致命性VA 者进行检查（IIa，C）EPSOMI患者症状提示VA，包括心悸，晕厥等（I,B）晕厥提示心动过缓/过速，或无创性检查提示，尤其器质性心脏病者（I,C）用于鉴别ARVC和良性RVOT室速或结节病（IIb，B）,二、已知或疑诊室性心律失常的筛查-有创性评估,VA：室性心律失常,三、心律失常的药物治疗推荐,心律失常的药物治疗推荐,ICD在SCD和室速二级预防的应用（与2013年指南没有改变）1.不可逆性病因导致或心梗后接受最佳药物治疗
2、预期存活1 年，48h室颤或血流动力学不稳定VT，推荐ICD（I，A）2.接受最佳药物治疗，EF正常且预期存活1 年但反复发作持续性VT（非心梗 48h）者，植入ICD（IIa，C）3.VF/VT存在ICD 植入指征，无条件植入，禁忌或拒绝时使用胺碘酮（IIb，C）,四、室性心律失常治疗方式选择的指南推荐,皮下植入式ICD 1.有 ICD 指征，不需要起搏、心脏再同步化或抗心动过速起搏，皮下 ICD 作为静脉 ICD 替代治疗（IIa，C）2.经静脉途径困难，感染移除 ICD 患者或需要长期 ICD 治疗年轻患者，皮下 ICD 作为经静脉 ICD 替代方案（IIb，C）,可穿戴式ICD（WCD
3、）左室功能不全存在猝死风险，又不适合植入式ICD（例如围产期心肌病、活动性心肌炎和心梗后早期心律失常等）用可穿戴式ICD（IIb，C）,1.血流动力学不稳定行直流电复律（I，C）2.血流动力学稳定，无结构性心脏病，静注氟卡尼、阻滞剂、维拉帕米或胺碘酮（IIb，C）利多卡因，心律平？,持续性VA紧急处理,1.瘢痕相关性持续室速，电风暴，紧急射频消融（I，B）2.缺血性心脏病持续室速 ICD 反复放电射频消融（I，B）3.缺血性心脏病植入 ICD 首次发作持续性室速后射频消融（IIa，B）,持续性单形室速射频消融,1.消融失败后AAD难治性VT，在外科消融经验丰富中心，通过术前和术中电生理检查指导
4、外科消融（I，B）2.消融失败后临床记录VT/VF患者可心脏手术（CABG或瓣膜手术）中行外科消融（IIb，C）,室速外科消融,缩短接诊至再灌注治疗时间（I，A）建立区域心脏骤停治疗网络以改善预后（IIa，B）,五、冠心病VA治疗方式选择,1、ACS 相关SCD预防(院前阶段),高危 NSTEMI 患者（包括出现威胁生命VA），入院 2 h内行冠脉造影，必要时行血管成形术（I，C）迅速、完全冠脉血运重建治疗反复VT/VF患者可能出现的心肌缺血（I，C）迅速开通梗死血管逆转新发AVB，尤其下壁心梗，即使发病 12h（I，C）,2、ACS 相关SCD预防：(住院期),（6）院外SCD复苏后呈昏迷状
5、态且心电图符合 STEMI 患者直接进行冠脉介入治疗（I，B）（7）院外SCD复苏后呈昏迷状态心电图不符合 STEMI 患者，排除其他原因后应尽快（2h内）行冠脉造影，尤其是对于血流动力学不稳定患者（IIa，B）（8）最佳药物治疗后仍反复VT/VF患者，植入LVD或体外生命支持装置（IIa，B）,（1）阻滞剂治疗反复多形性VT（I，B）（2）静注胺碘酮治疗反复多形性VT（I，C）（3）反复VT/VF不能排除心肌缺血患者，推荐紧急冠造及血运重建（I，C）,3、ACS 相关SCD预防：住院期除颤/复律/药物/射频消融,1.LVEF 降低（40%）患者，心梗后早期程序性心室刺激评估SCD风险（IIb
6、，B）2.心梗后早期不推荐非介入性检查用于危险分层（III，B）,5、心梗后早期（10 天内）SCD危险分层,1.所有AMI患者出院前测LVEF（I，C）2.心梗后 6-12 周重新测量LVEF以评价是否需要植入 ICD（I，C）,6、心梗后植入 ICD 时间,7、心梗后EF保留的稳定性冠脉疾病患者危险分层 心梗幸存，EF保留以及不明原因晕厥患者，应行程序性心室刺激（IIa，C）,8、心梗后EF保留的稳定性冠脉疾病患者血运重建 VF前发生急性心肌缺血患者，冠脉血运重建减少SCD风险（I，B）,9、心梗后AAD使用 1.心梗后存活使用胺碘酮缓解VA症状，但不影响死亡率（IIb，B）2.冠心病或心
7、梗后存活者不推荐钠通道拮抗剂预防SCD（III，B）,左心功能不全 ICD 治疗 最佳药物 3 月后仍症状性心衰（NYHA II-III 级）且 EF 35%，存活 1 年，推荐 ICD缺血性心脏病（ICD 植入在心梗 6 周）,IA 非缺血性病 IB,六、心功能不全病人VA治疗方式选择,应植入 ICD 作为SCD一级和二级预防（IIa，C）,3、NYHA IV 级，准备心脏移植,（1）频发症状性室早或非持续性VT使用胺碘酮或射频消融（IIa，B）（2）室早相关左室功能不全患者，应射频消融（IIa，B）,左心功能不全合并室早,植入或未植入 ICD 患者使用胺碘酮预防VT（IIa，C）,左室功能
8、不全合并持续性VT治疗,1.因持续性VT或电风暴致 ICD 放电患者，紧急射频消融（I，B）2.胺碘酮或射频消融用于持续性VT致 ICD 反复放电（I，B）3.射频消融无论是否成功，推荐植入 ICD（I，C）4.植入 ICD 患者发生首次持续性VT后使用胺碘酮或射频消融（IIa，B）,左室功能不全合并持续性VT射频消融预防复发,扩心病不能耐受VT、有望存活1年患者植入ICD（，A）经过最优药物 3 月、NYHA-级、EF 35%,存活1年以上植入ICD（，B）束支性VT不能耐受药物导管消融术（，B）,七、心肌病病人室性心律失常治疗方式选择,扩心病危险分层及管理,扩心病由 LMNA 蛋白突变及相
9、关危险因素患者，建议植入ICD（a，B）植入ICD但仍经受反复放电患者，建议考虑使用胺碘酮治疗（a，C）扩心病VT（不是由药物导致）患者，建议消融术（b，C）不建议对无症状扩心病患者进行胺碘酮治疗（，A）不建议使用钠阻断剂及决奈达隆等药物治疗扩心病患者VA（，A）,不建议HCM患者竞技体育运动（，C）HCM风险分级：用SCD风险评估因子评估 16 岁无VT/VF史（，B）5 年SCD风险首次评估后，每隔 1-2 年进行一次评估，临床表现发生改变时也要进行评估（，B）,2、HCM心脏性猝死预防建议,5 年SCD 6%，寿命1 年建议ICD（a，B）5 年SCD 4-6%，寿命1 年建议ICD（b
10、，B）5年SCD4%，建议ICD（b，B）不建议使用介入性电生理检查及程序性心室刺激进行SCD分级（，C）,2、HCM心脏性猝死预防建议,1.不进行竞技体育运动（，C）2.阻断剂最大耐受量改善非持续性VT、室早患者症状一线治疗（，C）3.SCD后幸存患者及血流动力学耐受差VT患者，ICD植入（，C）4.频发室早、非持续性VT且对阻断剂不耐受或禁忌患者胺碘酮（a，C）,3、ARVC危险分层及管理,5.有症状室早及药物反应差VT，为减少ICD 放电患者，建议导管消融术（a，B）6.血液动力学耐受VT、平衡 ICD 风险后 ICD 植入（a，B）7.有1个VA 风险且预期寿命 1 年，建议 ICD（
11、b，C）8.介入性EP检查及程序性心室刺激对SCD进行风险分级（b，C）,1.LQT 的危险分层及管理 1.LQT 患者建议生活方式改变：（，B）（a）避免服用 QT 间期延长药物（b）纠正腹泻、呕吐或代谢疾病引起电解质异常（c）避免基因型特异触发心律失常2.推荐阻断剂（，B）3.有SCD的患者使用阻断剂同时 ICD 植入（，B）4.正常QT间期或突变 LQT 者使用阻断剂（，B）5.尽管接受适当剂量阻断剂，但出现昏厥或VA患者 ICD 植入（a，B）6.有症状 LQT 患者出现以下情况时左侧心交感神经切除术（a，C）（a）阻断剂没有效果、不耐受、有禁忌（b）ICD 植入有禁忌或拒绝（c）使用
12、阻断剂ICD植入患者仍多次放电,八、遗传性室性心律失常治疗方式选择,7.钠通道阻滞剂作为辅助治疗，如果QTc500 ms，那么上述疗法可缩短QT 间歇（b，C）8.QTc500ms 时，无症状携带 KCNH2 或 SCN5A 突变患者，除阻断剂，推荐 ICD（b，C）9.不建议介入性电生理检查及程序性心室刺激对SCD进行风险分级（，C）,1.QTc 340 ms诊断短 QT 综合征（，C）2.QTc 360 ms 时有以下几条出现时，考虑短 QT 综合征（a，C）（a）有确定的病理性病变（b）短 QT 综合征家族史（c）40 岁前出现SCD家族史（d）VT/VF后存活,2.短 QT 综合征诊断
13、建议,1.有以下情况建议 ICD 植入：SCD幸存者和/或有自发性持续VT（，C）2.ICD 植入禁忌症或拒绝 使用奎尼丁或索他洛尔（b，C）3.无症状及有SCD家族史者奎尼丁或索他洛尔（b，C）4.不建议介入性电生理检查及程序性心室刺激对SCD进行风险分级（，C）,1.Brugada 患者生活方式改变（，C）（a）避免使用导致 ST 段抬高的药物（b）避免酗酒及暴饮暴食（c）用退烧药物及时的退烧2.出现以下情况时建议 ICD 植入,SCD幸存者和/或有自发性持续VT（，C）3.型或昏厥史患者ICD 植入（a，C）4.用奎尼丁或异丙肾治疗电风暴（a，C）5.ICD 植入禁忌或拒绝植入且需要对室
14、上性心律失常治疗患者用奎尼丁（a，C）6.程序性心室刺激期出现VF者ICD 植入（b，C）7.电风暴史或反复 ICD 放电者导管消融治疗（b，C）,3、Brugada 综合征危险分层及管理,1.进行如下生活方式改变：避免竞技性体育活动、剧烈运动及处于应激环境（，C）2.根据是否有记录的自发性或应激性VT，推荐阻断剂（，C）3.尽管最优治疗仍出现心搏骤停、复发性昏厥、多形性/双向心室速者进行 ICD 植入（，C）4.运动试验阴性基因表型阳性家族成员阻断剂（，C）5.尽管阻断剂治疗仍复发性昏厥、多形性/双向VT患者，拒绝ICD 或没有条件推荐氟卡尼（a，C）6.为减少 ICD 放电除阻断剂外使用氟
15、卡尼（a，C）7.不耐受阻断剂或有禁忌进行阻断剂或阻断剂加氟卡尼后仍出现SCD、复发性昏厥、多形性/双向VT心交感神经切除术（b，C）8.不建议介入性电生理检查及程序性心室刺激进行SCD风险分级（，C）,4、儿茶酚胺多形性室速（CPVT）危险分层及管理,1.伴症状，AAD无效或者RVOT室早（PVC）致心功能不全行射频消融（，B）2.LVOT、主动脉瓣、心外膜VT或 PVC 推荐钠通道阻滞剂（，C）3.钠通道阻滞剂无效或者不愿长期服用有症状 LVOT、主动脉瓣、心外膜 VT/PVC 者推荐射频消融（a，B）,九、其他VA治疗推荐,流出道VA治疗推荐,1.植入 ICD（，B）2.有经验者射频消融
16、治疗致 ICD 放电的PVC（，B）3.有经验者对诱发电风暴的 PVC 进行射频消融（，B）,特发性VF治疗推荐,1.ICD 植入（，B）2.静脉维拉帕米治疗或预防电风暴和 ICD 反复放电（a，B）3.射频消融治疗或预防电风暴和 ICD反复放电（a，B）,TdP推荐治疗方案,1.术后患者推荐 ICD 作为SCD一或二级预防（，C）2.感染性心内膜炎联合持续性 VT伴主动脉瓣返流者推荐手术（a，C）3.瓣膜术后老年患者出现 VT 应进行EP时应备用射频消融来识别并且治疗束支折返性 VT（a，C）,十、其他心脏病合并VA管理推荐,瓣膜性心脏病所致VA管理推荐,1.有 ICD 植入指征行 ICD
17、植入（，C）2.LQT 或多形性VT用阻滞剂（，C）3.口服美托洛尔、心得安或维拉帕米可用于特发性 VT 患者长期治疗（，C）4.血流动力学不稳定持续性 VT 立即电复律（，C）5.急性逆转血流动力学稳定单型性 VT 可静脉索他洛尔或普鲁卡因胺（a，C）6.血流动力学不稳定VT 难以复律或其他药物无效时静脉胺碘酮（a，C）7.药物治疗无效和难以耐受射频消融（b，C）,怀孕期间VA风险管理,应详细病史，排除心脏疾病、心律失常、晕厥或SCD家族史（，C）ECG提示心脏结构疾病建议行心脏超声或MRI（，C）高强度运动中年运动员应详细病史，进行冠脉疾病风险评估，静息和运动ECG（a，C）运动设施处人员学会CPR和AED使用（a，C）,运动员猝死预防管理,首次推荐DNA 分析作为年轻SCD患者尸检组成部分。有助于发现遗传性因素，为死者家属疾病的早诊断和治疗提供参考应及早诊断可能导致SCD的疾病，可在相关疾病患者或SCD亲属中进行相关筛查引入目前缺乏循证证据的疗法。如使用阻滞剂时出现复发性昏厥或双向性VT、且具有 ICD 植入指证或禁忌患者联用氟卡尼可谨慎使用新技术，如可穿戴式ICD；皮下 ICD 识别高SCD风险并能从 ICD 中获益患者分别进行推荐重新定义AAD及射频消融获益人群,小 结,
