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1、全国艾滋病性病培训班 艾滋病机会 感染诊断治疗 赵 敏 解放军第302医院,常见的OIs,CD4数量与机会感染发生的关系,CD4计数 机会感染发生（X109/L）0.5 各种细菌、结核、单纯疱疹病毒、念珠菌感染 0.2 PCP、弥漫性组织孢浆菌病和球孢子菌感染、播散性或肺外结核、隐孢子虫病等；0.1 弥漫性单纯疱疹、弓形虫病、隐球菌病、慢性 隐孢子虫病、微隐孢子虫病、念珠菌食道炎等0.05 MAC感染、弥漫性CMV感染等,OIs发生与CD4的关系,原 虫 感 染,卡氏肺囊虫肺炎（PCP）,亦称卡氏肺孢子虫肺炎、间质性浆细胞肺炎最常见的机会感染，AIDS的主要死因之一80AIDS患者病程中会发生
2、PCP，患者CD4T淋巴细胞计数越低，PCP的发病率越高，患PCP时CD4T淋巴细胞计数多0.2X109,卡氏肺囊虫肺炎-发病机制,HIV 感染 免疫系统破坏 肺内肺孢子虫大量繁殖 肺毛细血管阻滞 低氧血症 肺表面活性物质，肺顺应性,卡氏肺囊虫肺炎-病原学,卡氏肺囊虫：滋养体、包囊1951年Vanek首次报告，在早产婴间质性浆细胞肺炎病例中查见此种卡氏肺囊虫过去：原虫最近有学者：肺囊虫属真菌类（超微结构和对肺囊虫核糖体RNA种系发育分析）,卡氏肺囊虫肺炎临床表现,隐匿发病、起病相对缓慢、亚急性或慢性进展全身症状：发热、纳差、体重，体温渐升，持续高热。干咳，12周内呼吸困难渐重、发绀，常死于呼吸
3、衰竭。少数肺外波散至淋巴结、胸腺、肝、脾及骨髓肺部体征：少，与症状不一致，本病特点之一,卡氏肺囊虫肺炎辅助检查,化验检查：WBC正常或稍高，约半数LC，嗜酸粒轻度。LDH胸片：双肺弥漫性对称性小结节，呈网状或小囊状改变。或呈毛玻璃样改变。,卡氏肺囊虫肺炎辅助检查,肺功能进行性减退CT扫描：发现早期病变和肺外病变血气：低氧血症。对转归具有高度预示性。80%PCP病人PO280mmHg，90%病人肺泡动脉氧压差15mmHg，几乎所有病人CO2弥散力不足预计值80%,卡氏肺囊虫肺炎诊断,临床诊断：临床症状+典型X线片确诊方法：金标准：显微镜下找到卡氏肺孢子虫实验室检查：六胺银染色、姬姆萨染色、免疫荧
4、光法、血清抗体检测、PCR法,卡氏肺孢子虫检查项目,原虫染色：雾化引导痰液-50%90%阳性、支气管-肺泡灌洗液-90%阳性、气管吸取物或肺活检组织切片-90%阳性抗原抗体检测：ELISA法-肺囊虫IgG抗体、乳胶微粒凝集试验-查囊虫抗原、单克隆抗体免疫荧光染色PCR-快速早期诊断,卡氏肺囊虫肺炎治疗措施,支持对症治疗卧床休息，给予吸氧、改善通气功能，注意水电平衡。如病人进行性呼吸困难，人工辅助呼吸重度缺氧病人可用泼尼松或泼尼松龙40mg，口服或静注，每日2次，根据病情，连用3-5d,卡氏肺囊虫肺炎治疗措施,病原治疗戊烷脒：80%有效，45mg/（kgd），肌注1014d。可气雾吸入。毒性：可
5、逆性、停药恢复SMZCo：疗效同戊烷脒，但毒性小。3-4片(SMZ400mg+甲氧苄啶80mg/片)，3-4次/d，疗程21d或更长。SMZco（剂量同上），q6-8h，静滴,卡氏肺囊虫肺炎治疗措施,氨苯砜100mg，qd；联合甲氧苄啶200-400mg，分2-3次口服，疗程21d或更长克林霉素600-900mg，静注，q6h，或450mg，q6h。联合伯氨喹15-30mg，口服，qd,疗程21d或更长喷他脒，4mgkg.d，慢滴(60min以上)，疗程21d或更长,原虫隐孢子虫病（CSD）,HIV/AIDS腹泻病原中最主要原因：原虫、CMV感染隐孢子虫是原虫中最重要病原、为胞内微生物隐孢子虫
6、主要侵犯小肠和结肠，引起迁延性水样腹泻综合征,隐孢子虫病（CSD）传播途径,直接接触被感染的成人、使用尿布的婴儿及已感染的动物饮用污染水或休闲活动中接触到污染水进食污染食品,隐孢子虫病（CSD）临床表现,正常人感染：自限性胃肠病-痉挛性腹痛，严重腹泻，随后自然痊愈AIDS感染：严重腹泻，迁延不愈，吸收障碍和营养物质丢失,隐孢子虫病（CSD）临床表现,痉挛性腹痛、恶心、呕吐。水样便，625次/d,个别量2L/d。重者水电紊乱及重度脱水。偶有发热、WBC引起胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肺炎等多器官损害偶可感染呼吸系统，表现为咳嗽等,隐孢子虫病（CSD）确诊,粪便中检出隐孢子虫卵囊肠粘膜活检：姬姆萨染色
7、，微绒毛层中检测出隐孢子虫滋养体,隐孢子虫病治疗,病原治疗：红霉素、螺旋霉素、巴龙霉素、阿齐霉素、生长抑素。SMZ-TMP，0.51g，2/d 乙胺嘧啶，50100mg，2/w 对症治疗：止泻、止吐，维持水、电解质 平衡，以及营养支持治疗,隐孢子虫病治疗与预后,HARRT治疗：提高CD4+细胞计数。免疫重建改善患者症状，消除感染预后：多数病程自限、一般2周内好转，AIDS病人4周以上,弓形虫病,人畜共患病：又称弓形体病，被认为是诊断AIDS最重要依据之一隐性感染多见先天性和后天获得性 先天性弓形体病：胎儿在母体内通过胎盘获得感染,弓形虫病病原,刚地弓形虫（Toxophasma gondii）：
8、细胞内寄生虫 人类及各种家畜（如猫、狗、老鼠、兔子、猪、牛、羊）都会感染发病,弓形虫病传播途径,污染的食物接触含有弓形体的泥土、猫粪弓形虫滋养体可通过口、鼻、咽、呼吸道粘膜、眼结膜和皮肤侵入人及各种动物的体内感染一次弓形体，终身免疫力,弓形虫病病机,HIV感染者免疫功能低下 潜伏弓形虫被活化 大量繁殖 扩散到全身各器官 侵袭各种脏器或组织好发部位：CNS、眼、淋巴结、心、肺、肝和肌肉等,弓形虫所致的局灶性损害，引起严重继发性病变、如小血栓形成、局部组织梗死，周围有出血和炎症细胞包绕，久而形成空腔或发生钙化弓形虫作为抗原，引起过敏反应、形成肉芽肿性炎症,弓形虫病病理,弓形虫病症状,临床表现复杂、
9、症状、体征缺乏特异性，主要侵犯眼、脑、心、肝、淋巴结等，易造成误诊临床症状多由新近急性感染或潜在病灶活化所致急性感染：呼吸困难，咳嗽，并伴有鼻漏、高烧、体表淋巴结肿大、腹部皮肤及耳部出现淤血斑等症状,大多数成人无明显症状。也可有发热、疲劳、咽喉痛、淋巴结肿大等，常被误认为感冒隐性感染：免疫功能正常者感染弓形虫后，机体特异性免疫清除弓形虫,弓形虫病症状,弓形虫病症状,先天性弓形体病：美国约12/年婴儿患先天性弓形体病孕妇急性感染弓形虫后，胎盘传播给胎儿，胎儿畸形、流产表现：出生多无症状，数月或数年后眼畏光、聋、脑积水、脑瘫、智力障碍、癫痫等；严重者出生时即出现肝脾肿大、黄疸、肺炎、眼异常等，少数
10、可在生后几天死亡,弓形虫脑炎,2%-4%AIDS患者发生弓形虫脑炎CNS感染的AIDS患者约15%弓形虫感染所致表现：前额部头痛、低热、嗜睡、昏迷或定向力障碍，可有抽搐、惊厥等,弓形虫病实验检查,CSF：白细胞和蛋白轻度，糖正常。涂片找滋养体弓形虫特异性抗体：间接荧光法。活动性弓形虫感染：抗体1:1 000AIDS感染弓形虫后，约15%血清学阴性，一般人群阳性率很高,弓形虫病实验检查,DNA探针、PCR扩增：检测病原体核酸确诊：组织、有核细胞内或体液中找到游离的或细胞内滋养体,弓形虫病影象学检查,脑CT：单个或多个低密度影，环形病灶MRI：诊断脑弓形虫感染更为灵敏，可在早期发现脑部弓形虫感染病
11、灶,弓形虫病治疗,第一线药物 磺胺嘧啶46g/d或克林霉素600mg4/d+乙胺嘧啶50100mg/d+叶酸15mg/d。疗程28d替代药物 克拉霉素2g/d或 阿托喹酮750mg,4/d+乙胺嘧啶50100 mg/d,其它原虫,兰氏贾第鞭毛虫、等孢子虫和溶组织阿米巴也是IDS患者肠道感染较为常见的病原，发生率兰氏贾第鞭毛虫：寄生于小肠上段，便恶臭伴腹胀，偶有脓血，发热、恶心、呕吐少见,其它原虫,等孢子虫：水样腹泻，无发热、消瘦和吸收障碍阿米巴痢疾：果酱样或脓血便多见，可引起肠外并发症,其它原虫感染,疟原虫：感染胎盘可增加HIV母婴传播发生率一项对746例HIV阳性的母亲和所生婴儿的随访发现，
12、总的HIV母婴传播发生率为20%，而在有胎盘疟原虫感染的母亲中，HIV母婴传播发生率为40%，在无胎盘疟原虫感染的母亲中，HIV母婴传播发生率仅为15.4%,真菌感染,真菌感染,AIDS患者常见的真菌感染：隐球菌、念珠菌、曲霉菌、荚膜组织胞浆菌和球孢子菌感染等隐球菌感染率：常见感染部位：CNS、皮肤粘膜及肺部等,隐球菌病,新型隐球菌引起的亚急性或慢性深部真菌病，主要侵犯中枢神经系统和肺病原学：组织中呈圆形或卵圆形，直径512m，有宽厚的夹膜,真菌感染隐球菌病,发病机制土壤和鸽粪中的隐球菌 呼吸道 肺泡 形成夹膜 细胞免疫 不致病 免疫力 致病,隐球菌病CNS感染,隐球菌脑膜炎最常见起病缓慢，逐
13、渐加重性头痛，多数中等热，38左右。严重病例可出现抽搐和局灶性阳性神经体征病程亚急性，常在周内达高峰,隐球菌脑膜炎,体征：颈强直、脑膜刺激征明显、1/3锥体束征阳性，1/3颅神经损害-视神经受累最多：视力模糊、减退以至失明,肺隐球菌病,隐球菌经呼吸道进入人体，很少出现症状，常有自愈现象多数：轻咳，少量粘痰或血痰、胸痛、低热、乏力及体重减轻。1/3病例无任何症状，胸片发现,肺隐球菌病,体征：偶有肺实变或胸腔积液体征X线：实变、毛玻璃样改变及结节，或弥漫性粟粒状阴影，或片状浸润阴影。空洞10%纵隔淋巴结肿大,皮肤、粘膜隐球菌感染,10，原发，或播散性隐球菌病的第一个临床表现，亦继发于肺部或其他部位
14、病灶粘膜损害；多见于鼻中隔、齿龈、舌、硬腭、软腭、扁桃体、咽喉等,皮肤、粘膜隐球菌感染,皮肤损害；好发于头皮、面颊、胸背、四肢等皮损多形性：皮下肿物、脓肿、斑块、小脓疱、丘疹样水疱、结节、赘生物、蜂窝织炎或深部溃疡、传染性软疣样损害等，多无明显症状,播散性隐球菌病,肺、心肌、关节、肌肉和消化道引起炎症反应,隐球菌病实验室检查,CSF检查：AIDS合并隐脑时可能正常脑压：70%（200400mmH2O）生化：90%蛋白轻中度，个别 400mg/dl；糖大多少数0；氯化物轻中度,隐球菌病实验室检查,常规：97%WBC轻中度，平均180/mm3、少数500/mm3 淋巴细胞为主 AIDS合并隐脑时0
15、.18X109L占75%,隐球菌病实验室检查,病原检查涂片：早期CSF阳性率85%培养：隐脑CSF阳性率较高、血培养阳性率也较高。痰培养阳性率仅20%动物接种：小白鼠最敏感，28W死亡，脑内大量隐球菌,隐球菌病实验室检查,免疫学试验 抗体检测：抗-特异荚膜抗原（多糖体）。约90%血清或CSF（+）抗原检测：乳胶凝集试验 CSF：阳性率92%。血清阳性率：隐脑75%，非隐脑20%50%,确诊隐球菌感染,CSF墨汁染色新型隐球菌孢子体和荚膜（+）（新型隐球菌较其它病原易被发现）病损破溃处的粘性脓液或组织活检及培养查到新型隐球菌,鉴别诊断,结核性脑膜炎脑脓肿部分治疗的化脓性脑膜炎,预 后,不治疗，多
16、数渐加重而在数月内死亡治疗后隐脑：病死率25%30%，存活者复发率20%30%，40%有后遗症预示死亡因素：神志异常、CSF隐球菌抗原滴度 1:1024、血WBC 0.02109/L,新型隐球菌脑膜炎-治疗,两性霉素B：1mg+5%GS500ml缓慢静点（避光、不宜NS），T6-8h。第2、3天各2mg和5mg+GS500ml滴注。若无反应第4天可增至10mg。以后按5mg/d增加，一般达30-40 mg（最高剂量50mg/d）。疗程3m，两性霉素B总剂量2-4g。两性B不良反应大，需严密观察,新型隐球菌脑膜炎-治疗,二性霉素B+5FC(协同作用)。5-FC100mg/(kg.d),（，）3/
17、d，8-12w必要时加用氟康唑，200mg/d，口服或静滴病情稳定后可用氟康唑维持，氟康唑400mg Qd，10w改为200mg Qd长期维持,新型隐球菌脑膜炎-治疗,必要时可由脑室引流管注射两性霉素B 0.5-1mg/次，qod鞘内注射：首次0.050.1mg+地米2 5mg，渐至1mg高限，1/隔日或2/W降颅压治疗：首选甘露醇，重症者可行侧脑室外引流,隐球菌病治疗,二性霉素B疗程：3月。总量：隐脑34g；肺部感染：12g注意：避光。即刻反应，监测心、肾功能、电解质，血常规（溶贫）气雾吸入：12ml/次（5mg/ml），12/d,隐球菌感染治疗,5-氟胞嘧啶 成人：510g/d，儿童：10
18、0200mg/kg，分次口服或静点，疗程3月（二性霉素B单用或合用氟胞嘧啶：协同作用，减少副作用）,隐球菌感染治疗,咪唑类药物 氟康唑：不能耐受二性霉素B者。初400mg/d，以后 200mg/d，分2次口服 酮康唑：200400mg/d，口服。不易渗入脑脊液，不用于脑膜炎,念珠菌感染,病原菌：主要是白念，其次热带念珠菌。克柔念珠菌、类星型念珠菌少见AIDS患者细胞免疫功能低下：严重白色念珠菌病 除侵袭皮肤、口咽、消化道和阴道粘膜外，还可引血源播散，导致心、肺、等系统性损害,念珠菌感染,皮肤念珠菌病：皱折糜烂、丘疹型、甲沟炎甲病、肉芽肿型皮肤黏膜念珠菌病：鹅口疮、女阴阴道炎、角膜炎、消化道念珠
19、菌病、支气管肺念珠菌病系统性念珠菌病：败血症、菌血症、脑膜炎、心内膜炎等,念珠菌感染,确诊：标本或活检，菌丝、假菌丝和芽生酵母。阳性可确诊播散性念珠菌感染：血培养（+）皮肤试验及血清学检查的临床意义不大,念珠菌感染皮肤念珠菌病,擦烂性念珠菌病皮肤磨擦部位，如腋下、腹股沟、乳房下、臀部、肛周、脐部及指（趾）间表现：红斑、糜烂、渗出，丘疹、水泡、表浅脓疱，或皮肤干燥、脱屑等。,皮肤念珠菌病,念珠菌性肉芽肿全身性、对称性分布，面部、头皮、躯干及下肢等处表现：丘疹、水疱、脓疱、结节、肉芽肿及边缘隆起的溃疡等，有时损害表面覆盖厚而粘着的黄棕色痂,皮肤念珠菌病,甲沟炎及甲癣甲皱襞及甲侧缘呈慢性糜烂，溢液，
20、甲沟组织增厚。慢性甲沟炎：甲板增厚、变硬、凹凸不平，呈棕色,消化道念珠菌病,口腔念珠菌病最常舌、软腭、颊粘膜等部位，奶油白色或灰色假膜，红色渗出性基底，严重时溃疡、坏死,消化道念珠菌病,食道念珠菌病AIDS患者最常见的消化道并发症之一，可能为首发症状表现：常有吞咽困难、疼痛、胸骨后疼痛及烧灼感，多伴消瘦、发热、皮疹，偶顽固性呃逆，不一定与口腔念珠菌病同时存在,CNS念珠菌病,念珠菌脑膜炎：多发于CD40.2X109L的AIDS患者表现：发热和头痛是最常见症状，脑膜刺激征。常缺乏局部神经系统阳性体征细胞数轻度，蛋白多正常，少数示脑膜增厚，脑积水。可发现额部血管炎性肉芽肿,其他部位念珠菌病,念珠菌
21、尚可导致肺、泌尿系统、心内膜炎及败血症等肺念珠菌病常同时合并口腔念珠菌病影象学检查：胸片：斑片状实变,偶见粟粒状改变。：主要为肺结节，少数毛玻璃样改变,曲霉菌感染,AIDS患者常见真菌感染，发生率约4%。常发生于AIDS晚期个亚型：侵袭性曲霉菌病、坏死性气管支气管炎、阻塞性支气管曲霉菌病和慢性实质空洞性曲霉菌病,曲霉菌感染,侵袭性曲霉菌病：最常见的临床类型特征：出血性肺梗死临床表现：高热、寒战、剧烈咳漱、脓血样痰伴气短、胸痛等。肺部听诊湿性罗音，外周血WBC，ESR,侵袭性曲霉菌病,胸片特征：结节及周围晕轮、空洞，有时伴自发性气胸，但很少累及气管和支气管坏死型气管支气管炎及阻塞性支气管肺曲霉菌
22、病病原菌可血源播散至脑、肝、肾，发生心肌炎、心内膜炎和霉菌性动脉瘤确诊：病变组织或血培养中分离到病原菌,组织胞浆菌病,AIDS 病人中最常见机会感染之一。晚期AIDS患者易发流行地区5%，高发地区25%肺吸入 酵母期 肺单核-巨噬细胞吞噬 酵母繁殖 通过局部淋巴结扩散至靶器官免疫缺陷 进行性扩散的组织胞浆虫病（PDH）,组织胞浆虫病临床表现,肺组织胞浆菌病和播散性组织胞浆菌病发热、体重下降95%、呼吸道症状50%60%、肝脾、淋巴结肿大20%40%，皮肤黏膜损伤2%5%、NS病变（脑膜炎或脑炎）18%20%、10%出现败血症：高热、低血压、呼吸窘迫,组织胞浆虫病临床表现,轻、中度病例：干咳、胸
23、痛严重病例：高热、气急、消瘦、无力、盗汗、咯血胸片：肺部散在浸润、肺门淋巴结肿大,组织胞浆虫病诊断,诊断比较困难特异性诊断：外周血或组织培养真菌组织病理：骨髓、淋巴结、肝、皮肤、肺支气管洗液检查真菌抗原抗体：免疫扩散法或补体固定法检测抗体、血清或尿组织胞浆虫抗原测定,组织胞浆虫病治疗,两性霉素B 90%病人可有效控制和缓解临床症状氟康唑、酮康唑、5-氟胞嘧啶,球孢子菌感染,进展期AIDS患者常见，呈慢性或亚急性经过，常为致死性，患者多无临床症状肺外感染：包括脑膜脑炎、皮下脓肿、骨髓炎、关节炎、腱鞘炎、甲状腺炎、前列腺炎等，肝、脾、肾亦可受累，胸片：弥漫性结节浸润、单个或多发性薄壁空洞,青霉菌感
24、染,患者继发青霉菌感染以马尔尼菲青霉菌多见，主要流行于东南亚地区临床表现：发热、丘疹，全身淋巴结及肝脾肿大，黄疸，贫血及体重减轻等,青霉菌感染,胸片：双肺弥漫性间质浸润皮损部位或外周血瑞氏染色：中性白细胞内有病原菌明确诊断：骨穿、血液或皮肤活检病原菌培养,奴卡菌病,奴卡菌属（nocardia）为厌氧性放线菌，可引起急性、亚急性或慢性感染，常原发于肺除引起肺炎及胸水外，还可导致化脓性心包炎、骨髓炎、咽后壁脓肿、皮下脓肿以及脑脓肿,奴卡菌病,肺奴卡菌病播散性奴卡菌病：肺部感染、脑脓疡等皮肤奴卡菌病：足菌肿常见,真菌感染治疗,二性霉素B：各种真菌感染咪康唑：各种真菌感染 酮康唑：荚膜组织胞浆菌、球孢
25、子菌、曲霉菌等,真菌感染治疗,伊曲康唑：念珠菌、青霉菌等氟康唑：念珠菌、隐球菌等5-氟胞嘧啶：念珠菌、隐球菌，试用曲霉菌,分枝杆菌感染,结核分枝杆菌感染,结核病：许多患者的首发症状，全球：约15%新发结核患者与AIDS有关感染者最常见的合并症和患者最主要的死亡原因，病死率高达1/3HIV感染者感染结核杆菌后，发生结核的可能性较HIV阴性者高30倍,结核分枝杆菌感染,结核病例：AIDS患者比正常人群高500倍，死亡率高30倍感染结核杆菌：HIV阴性者，一生中10%机会发生结核病，HIV阳性者一年中10%机会发病,易发原因,HIV感染使陈旧性结核病灶复发,也可因机体免疫功能低下而新感染结核杆菌或发
26、生原发性结核病感染结核菌 单核细胞对HIV易感性 诱导单核细胞内HIVRNA表达、细胞因子释放（IFN-、IL-1、IL-2、TNF等）促进HIV复制、加剧HIV感染病程,结核分枝杆菌感染,临床特点：肺外结核较多；淋巴系统常发生结核病变；全身播散性结核发生率高；胸片不典型，下肺野多，干酪和空洞少；OT或PPD阴性者多；及时合理的诊治不影响患者生存期AIDS患者细胞免疫功能低下，结核病表现不典型难以及早诊治,肺结核,CD4+细胞数与肺结核临床表现有直接关系：CD4+数0.2X109L，4%发生菌血症CD4+0.1X109L菌血症发生率为49%,肺结核,典型：CD4+0.3X109L。明显中毒症状
27、，干酪样坏死；典型（病灶常位于上叶尖后段与下叶背段，为条索状结节阴影，常有空洞形成）不典型：CD4+低：HIV自身感染或其他合并感染不易区别，易致肺内及全身播散，皮试阳性率低,肺结核临床特征,流行病学史 症状：结核中毒症状。粟粒性干酪性肺炎往往伴高热，有的可伴关节痛，女性可有月经失调,肺结核临床特征,症状：早期干咳，空洞形成合并感染时痰呈粘液脓性或脓性，咯血，胸痛，严重者有呼吸困难体检：早期无异常体征。病变范围较大，患侧呼吸运动减低。叩诊呈浊音,肺结核临床特征,辅助检查活动性肺结核痰菌可（+）。浓缩法，培养法白细胞：活动性肺结核轻度。急性粟粒性肺结核，有时类白血病反应结核菌素试验对婴儿的诊断意
28、义较大，3岁阳性：活动性肺结核,肺结核临床特征,影象学检查：透视、后前位胸片、前弓位摄片、点片、肺尖部摄片、断层摄片选择性运用CT可弥补胸片不足,肺结核诊断,痰涂片抗酸染色是主要方法之一，阳性率3189痰涂片阴性：血、尿、粪及骨髓标本的结 核分枝杆菌检查,肺结核诊断,支气管镜活检发现肉芽肿样改变对诊断有一定参考价值支气管肺泡灌洗液抗酸染色、结核杆菌培养及PCR或DNA探针检测有助于病原学诊断,肺外结核,HIV感染者的肺外结核单独或与肺结核同时存在结核感染：HIV感染2050肺外结核，AIDS患者35%-65%肺外结核，AIDS 晚期肺外结核发生率70AIDS患者淋巴结肿大，40结核性淋巴结炎，
29、播散性结核时淋巴结、肝、脾可肿大,肺外结核,肺外结核最常见部位：淋巴结、泌尿生殖道以及胸膜等：多发性脑脓肿，结核瘤，结核性脑膜炎头颅扫描：环状致密形损害,肺外结核,骨骼：腕、踝部结核、脊椎结核、肋骨骨髓炎等肺外结核诊断：较为困难，临床表现和实验室提示肺外结核时，受累器官作针吸或活检，并作抗酸染色和分枝杆菌培养确诊,结核分枝杆菌感染治疗,长程方案：异烟肼+链霉素+对胺水杨酸钠（或乙胺丁醇）短程方案：2S1(或E)H1R1Z1/4H1R1全程间歇督导方案:2H3R3Z3S3/4H3R3或H3R3Z3/4H3R3注：H:异烟肼，R:利福平，Z:吡嗪酰胺，S:链霉素，E：乙胺丁醇。右下角数字为每周几次
30、；英文字母前数字：用药月数,鸟-胞内型复合分枝杆菌（MAC）,常侵犯小肠和直肠、盲肠，引起发热、腹泻和消瘦病变特征：巨噬细胞聚集，形成不典型肉芽肿，巨噬细胞内含有抗酸杆菌,MAC感染,治疗：氨苯砜 开始12.525mg，以后增加 50mg/2w，最高：100mg/日。每疗程：3个月，隔2周后可再用。同时加其它抗结核药毒副作用大：溶贫、发绀、肝损害、剥脱性皮炎，其它,MAC感染-治疗,初治方案:（1）克拉霉素500 mg bid或(阿奇毒素600mg/d)+乙胺丁醇900-1200 mg/d（分次服）（2）克拉霉素500 mg bid，乙胺丁醇900-1200 mg/d(分次服)，利福布汀300
31、-600 mg/d补充治疗方案：（1）利福布汀300-600 mg qd，阿米卡星10 mg/kg qd。（2）阿米卡星10 mg/kg/d，环丙沙星750 mg bid,病 毒 感 染,病 毒 感 染,AIDS最常见病毒感染：疱疹病毒和HCV等人类疾病相关疱疹病毒：HSV-1、HSV-2、水痘-带状疱疹病毒(VZV)、CMV、EBV、人类疱疹病毒6型(HHV6)、人类疱疹病毒7型（HHV7）和人类疱疹病毒8型（HHV8）,CMV感染,男性同性恋者中CMV感染率95，90HIV感染者伴发CMV感染时，病情迅速恶化临床表现：发热、乏力，肝、脾、淋巴结肿大。常引起眼、胃肠道、肝、胆、肺及等部位感染
32、最常见：视网膜炎，食道炎及结肠炎,CMV感染,确诊：病理、病毒和血清学等多方面检查 尿液或唾液脱落细胞：巨细胞包涵体抗-CMV单克隆抗体：免疫组化可快速诊断CMV培养较昂贵，培养时长，临床应用较少抗-CMV IgM：方便便宜。严重AIDS可能(-)HIV感染者：血清学阴性不能排除CMV感染,CMV视网膜炎（CMVR）,CD4+0.05X109/L易发CMVR，发生率约37，大多数患者合并有全身CMV感染，是预后不良的征兆和视力丧失的主要原因表现：早期：眼前漂浮物、暗点等，1/5可无症状。晚期：多继发视网膜脱离、视力下降或失明,消化道感染,全消化道炎症、溃疡CMV食管炎：吞咽疼痛及吞咽困难 线造
33、影、食管镜：多发性溃疡CMV结肠炎：510AIDS患者，右半结肠,消化道感染,表现：腹泻、腹痛、发热、体重减轻及食欲不振等大便常规：粘液便或水样便，偶有血便并发症：结肠出血、穿孔及腹膜炎等,CNS感染,发生率1525:外周神经病、弥漫性小结节脑炎、脑室炎和多发性神经根病CMV脑炎：常继发于全身性感染，发热、头痛、意识障碍及脑膜刺激征。90谵妄或意识模糊，60性格冷漠或孤僻，约半数多种神经症状,CNS感染,实验室检查：钾、钠常。：白细胞、蛋白头颅：正常或仅皮层萎缩。见脑膜增厚脑活检或尸检：多核细胞内典型包涵体,CMV感染-治疗,更昔洛韦 5mg/kg/d,iv,Bid,2-3W后改为5mg/kg
34、/d，iv qd病情危重或单一药物治疗无效时可联用膦甲酸钠 90-120mg/kg qd 2-3周，和更昔洛韦 5mg/kg/d qd。若为视网膜炎亦可球后注射，同时口服更昔洛韦1000mg Tid膦甲酸钠,EBV感染,体内潜伏病毒活化、正常人EBV感染率较高，而AIDS患者EBV感染率更高毛发状白斑病：舌一侧或双侧出现皱折或卷曲样白斑。有时白斑延伸到整个舌面或颊粘膜。附着于粘膜的白斑不易被抹去。,EBV感染,EBV感染亦可能与AIDS患者好发的各种淋巴瘤有关EBV较难分离培养血清抗-EBVIgM抗体阳性提示患者新近EBV感染,HSV感染,HIV感染常发生严重、侵袭性和持续性HSV感染CD40
35、.2X109L其感染率和发病率分别为7和HSV感染能促进HIV复制，加速向AIDS发展,HSV感染,HSV-1感染常表现为口唇、口腔疱疹，可出现齿龈炎和疱疹性脑炎，每次发作常持续4周以上HSV-2感染主要引起肛周及外生殖器疼痛性疱疹溃疡，可出现肺炎、食管炎等,HSV感染,确诊HSV感染：疱疹液或溃疡基底部组织培养。HSV食管炎、脑炎、角膜炎局部组织病理活检。一般条件下不易从CSF中培养出HSV,VZV感染,约AIDS患者伴发带状疱疹表现：双侧或呈播散性，疼痛剧烈。初发时红斑、丘疱疹或血疱，后糜烂或溃疡，甚至坏死。严重者可出现高热，或并发坏死性视网膜炎,VZV感染,病原检查疱疹基底部组织碎片涂片
36、染色，嗜酸性核内包涵体活检组织标本免疫组化电子显微镜查水疱液中典型疱疹病毒体PCR方法检测病毒核酸,HHV6、HHV7感染,主要通过唾液、宫颈分泌、血液、器官移植传播原发型HHV6感染：幼儿急疹主要原因。成人原发HHV6感染：类似传染性单核细胞增多症的临床表现人群中HHV7感染率也很高，多呈隐性感染。AIDS患者因感染HHV7而引起的临床症状不多，但HHV7在体内可激活HHV6感染,HHV6、HHV7感染-诊断,血液、唾液、体腔液或疱疹液培养IF或ELISA检测血清中特异性抗体。人群中血清抗-HHV6和抗-HHV7抗体阳性率均85%，血清学检测临床意义不大PCR方法直接检测标本中病毒核酸,HH
37、V8感染,HHV8主要感染人淋巴细胞和内皮细胞，使细胞永生化和转化，与KS及其它血管性肉瘤、血管样淋巴组织增生病相关研究表明：S和B淋巴细胞瘤患者血清抗HHV8抗体阳性率很高。有认为，AIDS患者血清抗HHV8潜伏蛋白抗体阳性率升高，常预示患者即将发生KS,HHV8感染,几乎所有KS患者和90%男性同性恋HIV感染者血清抗HHV8溶解性抗原的抗体阳性，而正常人群阳性率仅为25%,乳多空病毒感染,包括乳头瘤病毒、多瘤病毒及空泡病毒引起寻常疣、尖锐湿疣及口腔扁平湿疣及进行性多灶性白质脑病（）,HCV和HBV感染,HIV-1和HCV混合感染在血友病和静脉吸毒人群中最为常见HIV-1和HBV亦具有相同
38、的传播途径国内资料：两者混合感染约5%-26%。HIV-1、HBV和HCV混合感染阳性率达20%左右,梅毒螺旋体感染,梅毒螺旋体感染,AIDS最常见机会感染之一。梅毒螺旋体感染引起的生殖器溃疡增加了HIV感染和传播的危险性。梅毒病史是发生AIDS的一个危险因素AIDS合并梅毒螺旋体感染：1）改变梅毒自然病程，2）梅毒症状不典型，分期不明显，但易发生CNS梅毒感染，发生率约占AIDS患者0.5%,梅毒螺旋体感染,表现：急性脑膜炎、颅神经损害和脑血管意外、视神经炎和视网膜炎化验：蛋白、白细胞CT或MRI：脑萎缩、多发性脑梗塞、结节样增强影，或脑出血,梅毒螺旋体感染,血管造影：多部位脑血管狭窄等梅毒
39、螺旋体血清学检查可能阴性，临床怀疑HIV感染者合并梅毒感染，进一步作梅毒感染的其它试验,梅毒合并HIV感染其特点,进展快，迅速由期进展到期，甚至出现暴发性及病程急促的恶性梅毒皮肤损害不典型 眼部损害发生率高,梅毒合并感染其特点,早期梅毒发生率增加，发生时间早，症状重 采用标准推荐剂量的青霉素治疗效果欠佳，并有复发的危险,梅毒螺旋体感染-治疗,早期梅毒（1、2期）普罗卡因青霉素G，80万U，IM,qd10天或苄星青霉素、红霉素、四环素晚期梅毒（3期）普罗卡因青霉素G，80万U，IM,qd15天，总量1200万U晚期心血管或神经梅毒总量2400万U,细 菌 感 染,细菌感染,AIDS主要临床表现之
40、一：反复严重细菌感染表现：菌血症、肺炎、皮肤软组织感染、牙周炎、鼻窦炎、胃肠炎等常见细菌：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、各种厌氧菌、沙门菌、志贺菌、难辨羧状杆菌、弯曲杆菌感染等,细菌感染,AIDS发生菌血症：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、绿脓杆菌或嗜血杆菌感染常同时伴肺炎和心内膜炎，血WBC，出现全身中毒症状者仅占50%左右,肺部细菌感染,细菌性肺炎是AIDS患者最常见临床表现之一。极易引起败血症。常同时合并PCP致病菌：流杆嗜血杆菌、绿脓杆菌、链球菌、肺炎球菌、军团菌及克雷白杆菌等。,肺部细菌感染,临床表现：急性发热、咳嗽、胸痛，胸片：多发性散在分布的结节或边缘模
41、糊的实变和空洞。X线胸片及出现炎症性影像学改变确诊：痰涂片、痰培养或血培养分离病原体等,金葡菌感染,常引起AIDS患者严重皮肤疾病，如蜂窝组织炎、深部脓疱、大疱性脓疱症、化脓性汗腺炎、皮下脓肿、全身搔痒综合征、毛囊炎等AIDS晚期，患者可出现化脓性肌炎，表现为发热、局部软组织疼痛和肿胀,杆菌性血管瘤病（BA）（AIDS晚期）,一种少见的血管增生性感染性疾病表现：皮肤无痛性、斑块样损伤，形状类似KS。可伴发全身症状病原菌：致病力弱的G-b，,杆菌性血管瘤病（BA）（AIDS晚期）,皮损：单个或多发，发生于真皮、皮下或皮肤表面，自由活动或固定于下层结构。浅表损害常为红色、紫色或肤色，呈园形或尖顶状
42、确诊：杆菌性血管瘤病需组织病理活检,肠道细菌感染,肠道志贺菌属和沙门菌属感染在患者中相对少见 志贺菌属感染：1%-3，以福氏痢疾杆菌为主；沙门菌属感染：5%-15，以鼠伤寒沙门菌多见,肠道细菌感染,空弯菌和难辩梭菌感染：4%-8%、10%-15%表现：发热、腹痛，水样腹泻或血便，易迁延不愈，可发生菌群变迁，重者可发生菌血症,细菌感染治疗,针对不同的细菌选择敏感抗生素,主要机会性感染的预防,CD4记数(106)疾病 预防用药 替代预防用药 任意值 结核(皮试阳性)异烟肼300mg qd 利福平600mg qd 12个月 12个月 200 PCP TMP-SMZ 2片 3次/W 氨苯砜 100mg
43、 qd 或1片 qd 戊烷眯 300mg/W 100 弓形体病 TMP-SMZ 1片 3-7次/W 氨苯砜 50mg/d(抗体阳性)乙氨嘧啶50mg/W 75 MAC 利福布丁300mg bid 阿奇霉素1200mg/W 甲基红霉素500mgbid50 CMV 更昔洛韦1000mg tid(抗体阳性或血培养)隐球菌病 氟康唑100-200mg qd 伊曲康唑200mg qd 组织胞浆菌病 伊曲康唑200mg qd 氟康唑200mg qd 球孢子菌病 氟康唑200mg qd 伊曲康唑200mg qd,病例1,32岁，男性。发热、头痛20天，呕吐7天。2002年2月5日入院。1月5日头痛，持续性钝
44、痛。21日疼痛加重，出现发热T3838.5，下午多见，体温可自行降至正常。30日当地医院脑脊液检查诊断“化脑”，青霉素400wu,bid.治疗6天无效转入查体：意识清楚颈强直。布氏征、克氏征（+）血象WBC9.1109/L、GRA0.89.腰穿检查：脑压380mmH2O。细胞数1300106/L，白细胞700,单核.95,多核.05。生化糖1.7mmol/L、蛋白3.0g/L、氯化物104mmol/L。涂片染色（-）,病例2,23岁男性，间断低热12天，头痛3天于2002年6月23日入院。80年发现血友病，间断输血治疗，94年抗HCV（+）。11/6运动时头痛，T37.8查体：精神差，面色苍白
45、，淋巴结不大。口腔粘膜白斑。颈无抵抗。病理征（-）化验：血WBC2.9109/L、GRA0.68，L0.23。腰穿检查：脑压320mmH2O。细胞数80，白细胞20。生化糖3.4mmol/L、蛋白0.6g/L、氯化物124mmol/L。墨汁染色找到隐球菌,病例3,65岁男性，持续发热、乏力5月于2004年6月30日入院。2月出现间断发热，最高体温39，以下午、晚上明显。20/4出现背痛，胸片示胸腔积液。诊断结核性胸膜炎相应治疗查体：明显消瘦，左中肺呼吸音低，扣诊实音化验：血WBC5.1109/L、GRA0.744，ESR140mm/H.L0.079,HGB80g/L.ALT/AST:146/213,病例4,38岁男性。乏力纳差发热咳嗽胸闷2月余2002-10-19入院。2002年8月初乏力纳差轻咳，渐出现胸闷、气喘发冷。诊断：胸腔积液、心包积液。2/10高热、消瘦、淋巴结肿大8/10胸腔及心包腔穿刺为血性液。淋巴结活检：真菌坏死性淋巴结炎，痰培养白念，引流液培养卡氏马尼非青霉菌阳性,病例5,28岁男性，发热咳嗽消瘦2月。2002-12初干咳、气短气促，活动时发作，渐发展为静卧时咳嗽，不能行走，白色或黄色粘痰，T37.8,2003-1-3胸片示两下肺间质斑片样改变，胃镜：真菌性食道炎。氟康唑治疗,谢 谢！,
