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1、ICU侵袭性真菌感染经验性治疗,目 录,ICU患者IFI的流行现状ICU患者中IFI的诊治应更积极经验性治疗，ICU患者IFI治疗首选卡泊芬净，IFI经验性治疗的首选,-2-,Martin GS et al.N Engl J Med.2003;348(16):154654,52.1%,37.6%,4.6%,1979年至2000年真菌菌血症的发病率显著增加,革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌真菌,-3-,念珠菌血症的死亡率远高于细菌菌血症,Wey SB et al.Arch Intern Med.1988;148:26425.Gudlaugsson O et al.Clin Infect Dis.2003
2、;37:11727.,19831986,19972001,57%,12%,61%,19%,88对配对研究对象,108对配对研究对象,38%(95%CI 38-60%),49%(95%CI 38-60%),念珠菌血症患者对照组,-4-,ICU患者存在IFI的高危因素,免疫妥协 ICU患者的免疫状态：免疫受损 免疫激活 ICU患者往往带有多种插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多生理屏障损害，因此使得正常定植的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。ICU患者与其它科室的患者相比，最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。,-5-,住院时间长 高敏感性 糖尿病 肾衰
3、竭 血液透析 急性胰腺炎 广谱抗生素的使用,Luis Ostrosky-ZeichnerCrit Care Med 2006;34:857863,ICU患者发生IFI的危险因素,-6-,中心静脉导管 癌症和化疗 肠外营养 外科手术 移植 服用免疫抑制剂 多处念珠菌定植,我国真菌感染不容忽视,北京协和医院数据送检的所有真菌鉴定样本、阳性鉴定菌株数显著上升,-7-,陈翠珠等.1999-2005年北京协和医院真菌流行病学调查.第二届全国深部真菌感染学术会议,1999和2005年真菌鉴定样本量和阳性分离株的变化,我国真菌感染的流行病学数据,1999-2005年临床送检标本中，以白念珠菌所占比例最大，其
4、次为光滑念珠菌和热带念珠菌,陈翠珠等.1999-2005年北京协和医院真菌流行病学调查.第二届全国深部真菌感染学术会议,1999-2005年临床送检标本中分离的主要真菌所占比例,-8-,目 录,ICU患者IFI的流行现状ICU患者中IFI的诊治应更积极经验性治疗，ICU患者IFI治疗首选卡泊芬净，IFI经验性治疗的首选,-9-,IFI治疗失败的主要原因,诊断困难 临床表现复杂、诊断手段滞后治疗延迟 病情进展迅速、抗真菌药物有效控制需较长时间 有效药物的选择不当 剂量不足，疗程不足,-10-,念珠菌血症的诊断被延误23-52小时,Horvath LL,George BJ.JCM.2004;42:
5、115-8.,首发症状到血培养的获得_(无可获取数据；估计时间：0-2小时）,血培养的配送及实验室操作过程_(无可获取数据；估计时间：1-8 小时),培养时间_(平均:21-34 小时)1,革兰染色及报告_(无可获取数据；估计时间：1-8 小时),总体估计延误时间达到:23-52 小时,需氧菌 厌氧菌 真菌BACTEC 9240 血培养系统,需氧菌 厌氧菌 真菌BacT/ALERT 3D血培养系统,-11-,134例念珠菌血症,Morrell et al.Antimicrob Ag Chemother 2005;49:3640-5,早期经验性抗真菌治疗有效减少念珠菌血症患者死亡率,-12-,回
6、顾性队列分析157例念珠菌血症患者,抗真菌治疗延误真菌感染死亡率显著上升,住院患者念珠菌血症后，氟康唑初始治疗延迟可明显增加死亡率需快速诊断方法或明确危险因素等方法以避免正确抗真菌治疗的延误,-13-,Clinical Infectious Diseases.2006;43:2531,患者真菌感染主要为白色念珠菌感染（56%）和光滑念珠菌（16%）,念珠菌血流感染分离株对氟康唑的易感性呈降低态势,念珠菌属之间：白色念珠菌（易感菌属）被替代念珠菌属内部:白色念珠菌、光滑念珠菌以及热带念珠菌的氟康唑最小抑菌浓度上升,-14-,待查相关支持文献,目 录,ICU患者IFI的流行现状ICU患者中IFI的
7、诊治应更积极经验性治疗，ICU患者IFI治疗首选卡泊芬净，IFI经验性治疗的首选,-15-,经验性治疗的定义,针对的是拟诊IFI的患者争论多、难掌握、很重要ICU患者一旦感染IFI，则病情的危重度和高死亡率，令经验性治疗的地位极为重要高危+临床表现，但尚无真菌感染证据存在高危因素的病人在进入危险期时开始长时间、严重的粒缺持续不明原因的发热，广谱抗生素治疗无效或起初有效但3-7d后再发热侵袭性真菌感染不能被排除,-16-,Clinical Infectious Diseases 2004;39:S38-43,经验性治疗的目的,目的是治疗可能由真菌感染引起的发热，同时对于这些持续粒细胞缺乏的高危患
8、者还可起到进一步的预防作用针对拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果之前，尽早进行经验性治疗，可延缓病情进展，可显著改善患者临床症状，降低病死率,Clinical Infectious Diseases 2004;39:S38-43,-17-,恰当的早期经验性治疗可显著改善患者的生存率,-18-,Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2007;60:613-8,*,*P=0.002,恰当治=按照近期公布的临床实践指南进行治疗；不恰当治疗=细菌在体外细菌敏感性试验中对初始使用的药物耐药，使用氟康唑治疗克柔假丝酵母感染或使用不恰当的剂量。,5年内对199例患者(
9、主要是白色念珠菌感染)进行恰当的经验性治疗与死亡率相关性的评估,经验性治疗的时机选择,正确的早期经验性治疗是降低IFI死亡率的关键经验性治疗的启动时机：在广谱抗生素治疗中，如出现严重的进行性加重的低氧血症（在机械通气条件下），肺部影像有较大的变化，应高度考虑真菌的感染，开始即可选择抗真菌谱广，副作用小的抗真菌药物积极寻找病因注意监测患者免疫功能及脏器功能的变化（肝功能、肾功能、特别是肠功能）,ICU念珠菌血症的不当经验性治疗造成临床医疗资源的严重浪费,Zilberberg MD,et al.BMC Infect Dis.2010;10:150.,-20-,2004年-2007年90例ICU念珠
10、菌感染病例的回顾性研究,95%24小时,抗真菌治疗时机的延误,不当的经验性治疗延长住院时间、增加医疗成本,不当的抗真菌治疗造成医疗资源的浪费,图标均已根据原文修改，解说词待后期一并完成,目 录,ICU患者IFI的流行现状ICU患者中IFI的诊治应更积极经验性治疗，ICU患者IFI治疗首选卡泊芬净，IFI经验性治疗的首选,-21-,抗真菌药的不同作用机制,-22-,真菌细胞膜磷脂双分子层,麦角甾醇,-(1,6)-葡聚糖,甘露糖蛋白,-(1,3)-葡聚糖,-(1,3)-葡聚糖合成酶,GS,棘白菌素:卡泊芬净抑制葡聚糖合成酶，破坏细胞壁,氮唑类：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑抑制负责麦角固醇合成的CYP-450酶，破坏细胞膜,真菌细胞壁,ICU抗真菌经验治疗的药物,-23-,-23-,
