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1、外伤性癫痫的诊断和治疗,中南大学湘雅医院神经外科杨治权,定义,外伤性癫痫（Traumatic epilepsy）是继发于颅脑损伤后的癫痫发作，是颅脑损伤后一种常见的严重并发症。可发生于外伤后的任何时间，可以在外伤后即刻发作，也可于外伤愈痊后数年发作。,发生率,总的发生率：0.550%上世纪的几次大规模的战争中，颅脑受伤患者的癫痫发病率为30%左右。第一次世界大战为32%第二次世界大战为34%朝鲜战争30%越南战争为33%两伊战争为32%克罗地亚战争只有9%。总的来说，重度颅脑外伤的癫痫发病率比轻度颅脑外伤高，颅脑火器伤(30%50%)比一般的闭合性损伤(1%10%)高。,分类,分为早期癫痫和晚
2、期癫痫。依据的时间各家报道不一，有以一周为界，也有以二周为界，也有以1月为界，多数以1周为界。即刻癫痫：发生于外伤后24小时内的癫痫。早期癫痫约2/3是在受伤后1天内发生，这其中有1/3的病人是在伤后1小时内发生。文献报道有57%的癫痫是在伤后1年内发生，而5年之后其癫痫发生率和正常人群相似。,早期癫痫的发生机理,早期癫痫与以下因素有关：颅内血肿、凹陷性骨折、脑挫裂伤、脑水肿以及继发感染等外伤后早期癫痫可作为脑损伤的证据之一儿童比青少年及成人都易发生早期癫痫，儿童外伤后的早期癫痫有以下特征：即使轻微脑损伤也可诱发癫痫发作；即使脑损伤不重，也容易发生癫痫持续状态，其发生率达22%，比成人高出一倍
3、；高危因素是GCS评分8分、有昏迷史、CT异常。,晚期癫痫的发生机理,晚期癫痫：时间发生于脑损伤1周以后发病时间长短不一，短者几个月内，长者可延迟到伤后20年，绝大部分是在伤后6个月至3年之间。Jone统计指出伤后第一年内，患者发生癫痫的机率是正常人的12.7倍，随后4年是4.4倍，而5年以后是1.4倍，基本和正常人群相仿。,晚期癫痫的发生机理,（1）出血：脑外伤后的脑挫伤、皮质裂伤和与之引起的红细胞外渗、红细胞溶解和含铁血黄素沉积于神经纤维网内，与癫痫的发生直接有关。许多学者发现，只要有皮质组织内存在血液，就容易引起癫痫发生。这已在动物实验中证实，Moriwaki等（1988）将铁或有血红素
4、成分的产物注射到大鼠皮质内，可引起慢性的、反复的癫痫发作。铁沉积导致癫痫发作的具体过程，一般认为与自由基介导的脂质过氧化反应有关。,晚期癫痫的发生机理,（2）瘢痕：外伤性脑瘢痕引起神经元突触机械扭曲，局部脑微循环和生化环境的改变，血脑屏障的破坏，导致神经元电生理过程的紊乱，表现为局部脑组织兴奋性增高。瘢痕与正常皮质间的中间区，可见神经细胞的破坏及神经元突触的再生，这是产生迟发性癫痫的重要原因。脑外伤引起的缺血造成缓慢进行性灰质萎缩，也是产生致痫灶的原因之一。胶质增生和瘢痕形成，将周围组织向瘢痕中心牵拉，加上血管搏动的作用，对中间区的神经元树突形成机械性张力。而树突对这种张力很敏感，促使中间区成
5、为致痫灶。,晚期癫痫的发生机理,动物实验已证实瘢痕在癫痫发作中的重要作用。Hoeppner将铝粉注射到鼠大脑皮质制造了外伤性癫痫模型。在注入铝粉后，一组接受泼尼松龙治疗和维生素缺乏饮食以阻止瘢痕形成，一组接受生理盐水注射和正常饮食作为对照。结果有瘢痕组出现了癫痫波，并有局灶发作，而无瘢痕组癫痫活动明显减少。但是如在癫痫已诱出后，再用泼尼松龙，则癫痫发作频率无明显改变。说明泼尼松龙可阻止瘢痕形成来防止癫痫，却无抗癫痫作用。,晚期癫痫的发生机理,（3）外伤后的代谢变化脑外伤后血糖和有氧代谢发生变化，兴奋性氨基酸、K+、乳酸等神经生化物质也有改变，造成脑组织的易感状态。继发性缺血、缺氧引起神经细胞膜
6、的改变，致使细胞内外环境失衡，细胞内Ca2+增加，激活Na+通道，使细胞膜去极化，降低了神经细胞兴奋域值。神经胶质细胞损伤，使其丧失了对神经元和突触前末梢细胞外间隙中K+和二氧化碳浓度的调节作用，破坏了局部电解质和酸碱平衡，使病灶附近的神经元兴奋性提高，诱发癫痫。兴奋性氨基酸/抑制性氨基酸浓度失衡，有人认为兴奋性氨基酸是癫痫发作的启动因素。,晚期癫痫的发生机理,（4）点燃效应。又称癫痫发作的易化作用。颅脑外伤后第一次发作有一个潜伏期，在这一时期内，神经元的兴奋性不断变化，逐步建立起内部的关键性联系，形成足够大的致痫网络，导致癫痫发作。对动物大脑进行低强度刺激，可以产生局灶性后发放，脑部出现痫样
7、发放，不出现运动效应。如重复这种刺激，使每次痫样电活动不断强化，最终每次刺激都能产生阵挛发作。这种点燃效应一旦建立就会持续相当长一段长的时间。“点燃”效应是对反复发作形成的癫痫通路的易化作用，是迄今为止对人类癫痫最有说服力动物模型之一，也是人类外伤性癫痫发生、发展和治疗预防的理论依据之一。,临床表现,外伤性癫痫的特点是局限性发作比全身性发作更多见，不同类型的癫痫发作可以发生在同一病人身上额极部瘢痕周围起源的癫痫常无先兆，其形式多为全身性发作；中央-顶区病灶常引起对侧肢体运动或感觉性单纯部分性发作；内侧颞叶病灶常出现复杂部分性发作，这种发作常有腹部或听觉方面的先兆，表现为腹部有气流上升，恐惧感或
8、幻听等；枕叶病灶常出现视觉先兆。癫痫发作以颞叶多见，可能原因是杏仁核和海马极易受外伤所致的缺血缺氧影响，另一个原因与外伤的特点有关，颞叶脑组织因颅底骨质不平易受挫伤或挫裂伤。枕叶癫痫少见。,临床表现,脑CT及MRI特征 常表现有局部脑萎缩、软化灶、胶质瘢痕或囊肿形成，表现为脑室、蛛网膜下腔、脑池扩大，并因瘢痕收缩而将脑室牵引向病侧。异常多见于额颞区，而枕顶区少见。MRI可以发现CT不能发现的异常表现，并可清晰地显示解剖结构的异常，MRI的冠状位T2像及质子像可显示海马萎缩。需要外科治疗的硬膜下血肿及脑挫伤形成的局灶性胶质瘢痕是外伤性癫痫的高危因素，出血性脑挫伤周围含铁血黄被胶质细胞不完整包裹也
9、是高危因素之一，而含铁血黄素被完整包裹的则不是高危因素,诊断,1.有明确的头部外伤史或手术史。2.典型的癫痫发作表现。3.脑电图检查有癫痫样放电，包括常规头皮脑电图及长程（动态或视频）脑电图记录等。4.脑CT或MRI扫描异常5.PET、SPECT和MEG可帮助确定致痫灶，用于癫痫定位。,内科治疗,首选药物治疗。在诊断明确后，要明确以下几个问题：1.需不需要应用抗癫痫药物。2.如果需要服药，要考虑患者的依从性，能不能遵循医嘱坚持服药。据文献报道，不能规律服药或发作服药、不发作就停药比不服用抗癫痫药物的危害更大，面对这种情况，医生不能随意开出抗癫痫药物。3.服用何种药物。常用的抗癫痫药物有卡马西平
10、、苯妥英、丙戊酸、扑米酮、苯巴比妥、乙琥胺、氯硝西泮、地西泮等，新药有氨已烯酸、拉莫三嗪、托比酯等。4.服用多久，何时停服。,外科治疗,选择手术应当慎重：外伤性癫痫具有自然痊愈的趋势，大约50%患者于发病5-10年内有希望终止发作，大约有2/3的病人在维持适当的抗癫痫药物浓度下，癫痫发作可得到较为满意的控制。手术指征：正规抗癫痫药物治疗2-3年，仍控制不良。治疗后发作严重影响工作和日常生活的患者，可以早日手术治疗。Rasmussen认为不应在初发后3-4年内手术，但也有人认为早日手术可以打断癫痫脑外伤损害，对改善患者的智能，加快脑外伤的康复有帮助作用。,外科治疗,手术治疗目的：切除致痫灶手术关
11、键：对致痫灶的精确定位颅脑损伤所致的脑膜-脑瘢痕是引起癫痫的主要原因，但瘢痕组织本身并不产生异常放电，手术时应将这部分组织充分切除。当致痫灶位于运动、语言等重要功能区时，术前需要了解瘢痕组织与功能区的关系，对青春发育前的小孩，功能区的功能是否转移至对侧或其它部位，功能区与瘢痕增生组织是浸润关系或是压迫关系。切除范围以不加重神经功能损伤为原则，对切除瘢痕后仍有大量异常放电者，可行损伤处周围皮层软膜下横纤维切断术或电灼术。,术后处理及效果,手术后应继续服用抗癫痫药物1-2年，手术效果取决于手术的时机、病灶切除是否彻底等多种因素，经手术治疗的患者，约有半数可获得优良效果。Penfield报道62例，
12、术后22.5%完全控制，22.5%显著改善。Rasmussen统计625例，病灶切除后平均观察12年，40%发作完全停止，26%明显减少。,预防,病因预防 尽量消除可能导致颅脑外伤后癫痫发作的各种因素预防性应用抗癫痫药物 美国物理医学与康复学院脑外伤小组（1998）对预防用药提出了如下建议：1.治疗标准 如无癫痫发作病史，不建议对非穿透性脑外伤预防应用苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸、苯巴比妥以阻止晚期癫痫发作。2.对高危病人可预防使用苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥来阻止早期癫痫发作。3.不建议对穿透性脑外伤预防应用苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸、苯巴比妥以阻止晚期癫痫发作。4.对于具体的预防用药时间长短
13、的选择应权衡利弊，考虑药物效能/不良反应比，使治疗效果最佳，而不良反应发生风险小。对于存在高危因素的病人，在外伤后最初一周内预防行抗癫痫治疗效果最佳，不良反应最少。,我们的经验,针对不同脑外伤的情况用药，用药持续至病情稳定，主要是颅内情况稳定，包括颅内压基本正常，颅内水肿基本消退，因此重度脑外伤应用抗癫痫的时间则长于1周，有时长达1月以上，而轻度脑外伤则几天即可。早期不能口服者应用苯巴比妥肌注（成人0.10.2，im Q8hr，小孩1530mg/kg/次，Q8hr），能口服或鼻饲后改用卡马西平（得理多）、苯妥英钠或丙戊酸等。有条件者早期可用德巴金静脉注射。,外伤性癫痫的预后,较好，较易用药物控
14、制。一半以上的病人即使不用药物，在几年内也可自行逐渐停止发作，脑电图也可恢复正常，75%的早期癫痫经适当处理后不再发作，其余25%的病人发生晚期癫痫，约有一半的晚期癫痫可获持久缓解。Walker报道739例，60%10年后不再发作，但也有部分病人发作越来越重，8%成为难治性癫痫，死亡率较无癫痫的外伤患者高，寿命也较短。影响预后的主要因素：1.闭合性颅脑损伤较开放性的好；2.脑外伤得以及时彻底治疗者预后较好；3.发作频率低者预后较好；4.癫痫能迅速控制者预后较好；5.全身性发作比部分性发作者预后较好；6.有早期癫痫者预后较好；7.儿童比成人预后好；8.潜伏期很长或很短都不是有利因素；9.脑电图严重异常者预后差。,谢谢！,
