PICC安全使用管理.ppt

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1、PICC的临床应用与管理,黄山市人民医院 肿瘤科 王丽,主 要 内 容,PICC置管及护理PICC穿刺过程中常见问题及处理PICC维护过程中常见问题及护理PICC安全使用管理,PICC的适应证,1.输注高渗性、刺激性的液体（例如：TNP、肿瘤化疗患者）2.危重症病人，用于输注药物及中心静脉压的监测3.需长期输液但外周静脉条件很差或缺乏外周静脉通道的患者,PICC的禁忌症,1.穿刺部位先前有感染、静脉炎或血管太差 2.患有严重出血性疾病的患者 3.严重的免疫功能低下的患者 4.上腔静脉综合征的患者（superior vena cava syndrome）5.因手术或创伤致穿刺侧手臂发生变形的患者

2、（例如：乳房切除术后、穿刺侧手臂烧伤或形成瘢痕）6.淋巴管性水肿的患者 7.肘前静脉辨别不清或扪不到 8.患者不同意或没有专门人员给予置管,PICC置管原则,PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护理人员进行。中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行。置管后应常规行影像学检查，确定导管尖端位置。,操作前,操作中,操作后,评估、医嘱、知情同意、物品准备,测量血管、两次带手套、助手配合,胸透、指导、记录,PICC置管程序,穿刺前准备,医嘱病人教育解释操作过程及合作期望可能出现的并发症其他相应穿刺工具的选择可能性日常护理及注意事项导管尖端预备位置,PICC的置管方法,1.导管选择（1）导管材

3、料的选择：聚四氟乙烯树脂、硅树脂、聚氨酯导管材料的导管与聚氯乙烯、聚乙烯材料的导管相比感染的发生率低，并且美国的疾病预防控制中心研究表明，聚氨酯、硅树脂材料的导管发生血栓的危险性比聚氯乙烯、聚乙烯低。（2）导管口径选择：研究表明导管并发症的发生率随着导管规格的 增大而增加。2.穿刺部位的选择3.血管选择4.穿刺步骤（略）,几种常用PICC介绍,品牌（产地）导管材质 特 点美德（法国）聚脲氨酯 末端开口式；前端裁剪；价格便宜巴德（美国）硅 胶 三向瓣膜式；末端裁剪；价格昂贵BD（美国）硅 胶 末端开口式；前端裁剪；价格较贵简牌（美国）聚脲胺脂 末端开口式；不可修剪；分简包装 及豪华包装两种贝朗（

4、德国）聚脲胺脂 末端开口式；不可修剪；价格便宜益心达 聚脲胺脂 末端开口式；不可修剪；价格便宜（深圳）天地和协 聚胺胺酯 末端开口式；不可修剪；价格便宜（北京）,5、注意事项,1）.穿刺时注意事项:穿刺前应当了解患者静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺。注意避免穿刺过深而损伤神经，避免穿刺进入动脉,避免损伤静脉内膜、外膜。退出针芯之前，务必先松开止血带，套管尖端加压后再撤出针芯送导管后注意观察病人心律变化，以免送入过深引起患儿心律紊乱对有出血倾向的患者要进行加压止血。,2）.穿刺后护理注意事项:护士为PICC置管患者进行操作时,应当洗手并严格执行无菌操作技术。输入全血、血浆、蛋白等粘性较大的液体

5、后，应当以等渗液体冲管，防止管腔堵塞。输入化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。可以使用PICC导管进行常规加压输液或输液泵给药，但是不能用于高压注射泵推注造影剂等。严禁使用小于10毫升注射器，否则如遇导管阻塞可以导致导管破裂。输液后应脉冲式冲管,正压封管。尽量避免在置管侧肢体测量血压。,6、穿刺后记录,记录导管修剪长度及置入长度所穿刺静脉名称穿刺过程是否顺利X线检查结果（尖端位置，拔出长度）臂围穿刺者姓名穿刺日期,PICC置管后护理,冲管的定义：用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管,并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间，或封管前封管的定义：保持畅通的静脉通路，通常应

6、用稀释肝素液，用于输液结束后目的：将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激局部血管，保持静脉通路,导管冲洗与封管,当导管在使用期间NS用量:常规输液或给药后10ml：输注TPN后：20ml输血或血制品后、取血后：20ml早产儿：2-3ml儿童病人常规维护：3ml儿童病人输血或取血后：6ml,使用10ml以上注射器,警 告,冲管、封管护理的正确步骤（S-A-S-H）,冲管：正压脉冲式冲管S-生理盐水A-药物注射S-生理盐水输液,输血,TPN前后均应冲管.连续输液12小时,冲管一次,封管：正压封管S-生理盐水A-药物注射S-生理盐水H-肝素盐水肝素盐水用量小儿10u/ml，0.5-1ml/次，Q8H成

7、人10-100 u/ml，1-2ml/次，Q12H,注意：如果有抽血、输血或输注其它粘滞性药物，应先用20ml生理盐水，用脉冲方式冲管后再接其它输液。注意：不能依赖重力静滴的方式冲洗导管，因为这样无法产生湍流。提醒:在日常冲洗导管时，无需每次检验回血。多次检验回血会加快导管内壁血凝的积攒，最终导致阻塞。,目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换：每7天一次肝素帽可能发生损坏时每次经由肝素帽取过血后不管什么原因取下肝素帽后,PICC置管后护理更换肝素帽,方法使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽把原来的肝素帽去掉消毒路厄氏接头的外面连接新的肝素帽以脉冲方式

8、用10ml生理盐水冲洗导管牢固固定肝素帽和连接处,PICC置管后护理更换敷料,换敷料的原则 更换敷料的原则 严格无菌操作技术 建议使用无菌透明贴膜固定。透明贴膜应在导管置入后第一个 24小时更换，以后每周更换 1-2次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或 危及导管时更换。如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每48 小时更换一次。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。,更换敷料预防感染,频率：穿刺后24 小时更换敷料，以后每7天更换一次 方法：洗手，自下向上拆除原有敷料检查穿刺点有无红肿、渗出再次洗手，打开无菌换药包,戴好无菌手套用酒精清洁皮肤三次，直径达20cm碘伏

9、消毒三次，直径20cm贴好新的贴膜，固定,物品准备 无菌和清洁手套各1副、封闭性敷料、消毒溶液、抗生素软膏、4cm4cm无菌纱布、计量卷尺。,PICC拔管,导管拔除程序,1.操作前嘱患者排尿，解释拔管的过程并鼓励患者拔管过程中有任何的不适应告诉操作者。2.将患者置于仰卧位(此体位可以预防空气栓塞的发生)。去除敷料。评估穿刺点是否有感染的征象。为避免损伤导管，不使用剪刀去除包扎。,3.消毒溶液消毒穿刺点周围的皮肤并使之干燥。将拔管器械包打开并戴上无菌手套。要求患者做瓦尔萨尔瓦动作（堵鼻鼓气法），深呼吸并屏住直到要求停止。当患者屏气时，轻轻地沿与皮肤平行的方向慢慢将导管拔出。注意：为避免导管断裂，

10、在拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部加热20-30分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。如果仍有阻力，照X光并通知医生。,4.用4cm4cm无菌纱布覆盖于穿刺部位上，起局部压迫止血的作用并可防止空气进入。在穿刺部位涂上抗生素软膏并覆上无菌封闭敷料。5.检查导管尖端的完整性，测量导管的长度并与穿刺后所记录的导管长度作比较，若有差异应通知医生。6.做拔管后记录，包括：穿刺部位的相关情况、导管的长度、拔管时遇到的困难、拔管后穿刺部位所用的敷料等。,穿刺过程中常见问题及处理,穿刺失败：穿刺前应了解静脉走向及静脉情况 避免在疤痕及静脉瓣处穿刺，穿刺 进针角度约为20-30 见回血后降低角度

11、进针少许，再送套管。,穿刺过程中常见问题及处理,穿刺过程中常见问题及处理,误伤动脉：症状：血液颜色、脉动的血液回流、血液倒流，X线确认。原因：辨认动脉失误；穿刺过深误入动脉；过度 探针。预防：一旦找好穿刺血管，要求患者配合固定位 置，识别动脉，穿刺不易过深。处理：立即解拔除，指压穿刺点最少5-10min，然后检查出血情况。,穿刺过程中常见问题及处理,送导管困难：症状：阻力感，无法送管，导管皱起或蛇样 弯曲。原因：血管狭窄，遇到静脉瓣，静脉分叉，静脉痉 挛，送管速度快，多次穿刺史，药物损坏，年 迈患者，严重脱水，过度紧张，体温低，躺卧 姿势不佳等。若为头V穿刺，当导管进入上腔 V时，也易出现送管

12、困难。处理：送管不易过快，可暂停片刻，选择粗直静脉 瓣少的血管穿刺，尽量不选头V，边推生理盐 水边送管。,穿刺过程中常见问题及处理,导管异位：症状：阻力感，导管可有弯曲打折，无法抽到回血。原因：异常静脉解剖位置，即往手术史或外伤史，病儿体位不当，测量误差，在头V穿刺。预防：摆好体位再行穿刺；阻断颈内V 法（当送管达肩部时，病人头偏向穿刺侧，下颌靠肩）准确测量，抽回血。处理：尽量避免在头V穿刺。在无菌情况下可以试 调导管位置。,穿刺过程中常见问题及处理,突发性心律不齐：原因：与导管尖端位置过深，刺激上腔静脉丛有 关；病儿体位改变或测量静脉长度不准。预防：准确测量送管长度，避免导管插入过长；处理：

13、当患者感到心口不适时，立即退出导管少 许，同时密切观察患者的感觉，待X光胸片确 认导管位置后，才可使用。注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致，送导管后注意观察病人心律变化，以免送入过深引起患者心律紊乱,穿刺过程中常见问题及处理,误伤或刺激神经：症状：患者感到触电感觉。处理：患者有此主诉时应立刻将针拔出，并观察患者手臂有无疼痛、麻木和动作功能。,穿刺过程中常见问题及处理,渗血、水肿 症状：穿刺点渗血、水肿。原因：穿刺不当或创伤性穿刺，选 择血管不当，有出血倾向，抗凝治疗的病儿，穿刺部位 活动过度。,静脉炎与导管有关的感染静脉炎导管移位导管脱出 导管堵塞导管断裂 局部过敏 血栓形成 局

14、部穿刺点渗血/水肿,维护过程中常见问题及护理,静脉炎,静脉炎分级：根据统一的静脉炎分级标准对静脉炎的严重程度进行区分、记录、管理及跟踪 0级：没有症状 1级：输液部位发红、有或不伴疼痛 2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 或水肿 3级；输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成，可触 摸到条索状的静脉 4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成，可触 摸到条索状的静脉 1英寸，有浓液渗出,临床表现：通常在植入导管后的48-72h出现沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛。女性多于男性，左侧置管发病率多于右侧。原因：导管过粗；穿刺技术不熟练（穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦

15、刺激引发变态反应）；穿刺困难；插管时手套上的滑石粉也可能是一种原因；病人状况；头静脉穿刺置管。预防：心理护理；冲洗手套上滑石粉；预冲导管；送管动作轻柔处理：立即处理；休息抬高患肢；热敷（20-30min/次，4-6次/日）；神灯烤局部（10-15分钟/次，2-3次/日）；轻微活动（握拳/松拳）；若三天后未见好转或更严重，应拔管。,1）械性静脉炎：,静脉炎,2）细菌性静脉炎 原因：不正确洗手及皮肤消毒，未遵循无菌技术，穿刺时污染导管，输液设备污染，敷料护理不良。预防：严格无菌技术。处理：通知医生，根据成因处理：培养、抗菌素、拔除导管或更换。,3）血栓性静脉炎 原因：与选择导管的型号和血管的粗细

16、不当有关（导管外周形成血栓）；与穿刺时损伤血管内膜有关（血管 内膜形成血栓）；与封管技术有关（导管尖端及导管内 形成血栓）表现：患肢肿胀，臂围置管前2cm 处理：热敷，尿激酶溶栓；拔管。,静脉炎,4）化学性静脉炎原因：药物浓度太高；输液酸碱度高；留置导管材质差异；导管错位预防与处理：选择与血管生物相容性高材质的导管；合理稀释药物；合适的头端位置,静脉炎,临床表现：发热、寒战、穿刺点有脓性分泌物、严重可引起菌血症感染类型：1、出口感染 2、隧道感染 3、腔袋感染 4、血流感染,2、与导管有关的感染,原因：与无菌技术有关；皮肤消毒不 良；敷料护理不良；与洗手技术及免疫力低下有关。处理：局部用碘伏棉

17、球湿敷，QD3天，较严重者可结合激光治疗、湿热敷等，增加换药次数，观察局部情况及体温，必要时给予抗生素应用。如感染不能控制应考虑拔管。,1）与导管有关的局部感染：,危险因素：宿主；导管种类；导管使用时间；导管的照顾和维持。预防措施：按规范标准进行导管维护，严格无菌技术，规范洗手，插管时使用最大屏障（帽子、口罩、手术衣、手套、大治疗巾、眼罩）防护，对有感染高危因素的导管留置者，如：肿瘤化疗后白细胞严重下降、糖尿病、大剂量使用激素等病人应重点检测。处理措施：遵医嘱经验性应用抗生素和/或拔除导管，拔管后剪下导管头送培养，一般拔除导管后1-2天体温即可恢复正常。必须去除中心静脉导管的情况包括：经抗生素

18、治疗3-5天无效的导管相关性败血症、脓毒血症及隧道感染，全植入式输液装置的局部化脓性感染,2）与导管有关的血流感染,症状：输液泵报警，无法抽到回血，外量导管长度增加。原因：过度活动；胸腔压力的改变；不正确的导管固定；疏忽中导管外移。预防：固定技术；导管尖端位置在上腔静脉。处理：观察导管功能；通知医生，X线定位；不要重复插入外移导管；可能更换导管。,3、导管移位,4、导管脱出,临床表现 1、输液速度简慢或停止2、无法冲管 3、输液时上肢肿胀 4、输液时液体外渗 原 因 1、不正确固定2、换药不当 3、病人躁动 4、未缝合固定,护理对策1、缝合固定导管 2、换药方法正确 3、动作轻柔4、护士及患者

19、宣教 5、专业护士操作,完全堵塞时输液不能进入、亦无抽吸回血，部分堵塞则为冲洗有阻力和/或抽吸无回血，可能原因有：1）插管损伤静脉壁，损伤血栓接触到导管头端，或导管腔内血块堵塞；2）管外纤维蛋白鞘形成，可由导管进入静脉处一直延伸到导管头端，此时冲洗有阻力但有时尚可回抽；3）药物沉积，可由配伍不当的药液、冲洗不足、磷酸钙复合物（静脉营养）所至；4）导管受外压、扭转、连接处松脱、针头阻塞等。,5、导管堵塞,预防尽量减少穿刺时静脉损伤采用正确的封管技术注意药物间配伍禁忌输注脂肪乳剂应定时冲管处理：应针对原因进行预防及处理检查导管是否打折，病人体位是否恰当。确认导管尖端位置正确用10ml注射器缓慢回抽

20、，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。酌情拔管利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家属商定，分析利与弊）,导管再通,禁忌使用小规格注射器（10ml以下）直接推注，以免导致导管破裂或栓塞。,尿激酶溶栓的方法,用物准备 0.9%NS100ml 20ml注射器1支 1ml注射器1支 三通1个,尿激酶浓度：10万单位的尿激酶加20ml生理盐水(5000u/ml),尿激酶溶栓的方法,方法PICC接口连接三通管，直的一端连接稀释的尿激酶1ml注射器且关闭，另一端连接空20ml注射器，回抽后关闭。开放直的三通，稀释的尿激酶进入导管，关闭。30分钟后，将空的20ml注射器

21、回抽，若见回血，导管再通成功；若无回血，再反复一次。,溶栓方法示意图-1,正确连接注射器和三通,溶栓方法示意图-2,20ml注射器回抽,溶栓方法示意图-3,尿激酶负压吸入,溶栓方法示意图-4,30分钟后回抽20ml注射器,溶栓方法示意图-5,再通后连接输液,溶栓治疗的观察,注意有无继发出血症状 皮肤黏膜的出血 注射部位的青紫血肿 定期监测出凝血时间和纤维蛋白原密切观察生命体征、神志、瞳孔、头疼、头晕等症状,原因：血管壁破坏；不合适的导管开口；自体免疫反应；快速置管；较硬的导管及大的导管规格；导管移位；静脉流速下降；脱水；高凝；留置时间等 症状：置管部位的肿/渗液；两臂肤色差异，温度不同；不能抽

22、血或冲管；流速缓慢；头颈部不适等。预防：仔细选择血管，置管时应考虑导管和血管的比例，避免两根导管合用同一根血管。对病人的教育，运动与肢体活动。在穿刺时避免误穿，多穿，穿透。低剂量抗凝治疗。标准导管维护。治疗：退管，早期血栓予肝素冲管，重者药物治疗（溶栓抗凝），外科或介入血栓切除术。,6、血栓及血栓性静脉炎,6、导管断裂,原因：过大的压力如高压注射；不正确的固定或换药不当；送导管时镊子损伤导管；不小心切到导管；病人原因。预防：不要用力冲管；正确固定；避免使用利器。处理：体外部分断裂：修复导管；拔管。体内部分断裂：快速反映处理，加压固定导管，用手指按压导管远端血管或立即于上臂腋部扎止血带，病儿制动

23、；确定位置，行静脉切开术，取出导管必要时需由介入医生帮助。,8、穿刺点渗血/红肿,临床表现 1、穿刺点红2、穿刺点有硬结3、疼痛 疼痛 4、有斑纹、有斑纹 原 因 1、穿刺针与导管不配套 2、凝血机制异常 3、穿刺位置不好 4、化疗病人,预防与处理：1、选择合适的导管2、避开活动最多处 3、给予加压包扎4、必要时应用止血贴,9、穿刺点过敏,临床表现 穿刺点及周围皮肤红、痒、丘疹，严重者出现水疱 原 因 1、与季节有关、与季节有关 2、对消毒液或敷料贴过敏、对消毒液或敷料贴过敏 3、过敏体质患者、过敏体质患者 预防与处理 1、脱敏2、采用纱布换药3、刺激小的消毒液4、较严重需每日换药 5、对导管

24、不耐受拔管,PICC安全使用管理,一、组织管理1.成立静脉治疗小组2.组织学习，转变观念 定期PICC学习讨论会 通道器材优选方案，被动治疗与主动治疗的比 较，置管操作规程、导管护理常规，治疗因素评估，置管后潜在并发症的预防治疗方法3.有效沟通建立合作关系,PICC安全使用管理,二、实施方法,1.宣教 宣教内容：药物对血管的损伤 为什么要保护静脉 什么是PICC 其 性价比及其意义 置管时配合 带管期间注意事项 带管后服务系统,二、实施方法,1.宣教 宣教时间：晨间护理 工体会 针对特需患者随时宣教 宣教方式：宣传栏；黑板报；宣传页；幻灯片；健教手册；带管 与不带管治疗的比较,2.规范操作技术

25、,制定标准化的：置管知情同意书 PICC操作规程 PICC护理流程 PICC维护方法,来源：杨惠花等护士进修杂志2007.9,表2 PICC置管知情同意书,3.协调,胸片定位设立PICC置管收费项目、收费标准置管后对手术输血、测量血压有无影响的问题,4、质量控制,标准化PICC维护持续性在职训练定期绩效考核过程及结果管理定期检查并修改标准,加强护理培训对降低肿瘤病人PICC长期留置相关性感染的意义程乐梅国际护理学杂志2007.1,培训内容：静脉输液发展趋势；PICC插入与维护；并发症预防与处理；中心静脉导管感染等内容护理培训方法：培训前首先对病区护士进行PICC置管、导管维护、并发症防治、导管

26、相关性感染等知识点的测试，了解护士对上述知识掌握情况，打印培训教材让大家自学，然后再集中授课、观看PICC操作与导管维护光盘、讨论遇到的问题，对护士逐个进行操作指导等。培训后再次进行理论与操作测试，对理论考试成绩低于85分、操作考试成绩低于90分者再针对其未掌握部分单独指导直至合格。此后，PICC相关知识点列入我科护士理论测试的必考内容之一。,加强护理培训对降低肿瘤病人PICC长期留置相关性感染的意义,结果：本科14位护士完成了培训计划，培训前测试回答问题平均正确率为74.6411.35，培训后测试成绩增至89.963.66，两者具有显著的差异（P0.01）；培训后导管留置时间比培训前明显延长

27、（100.3866.27日与87.9567.15日），差异具有显著性（P0.001），实施强化培训前的对照组78例6860个导管日共发生导管相关性感染8例（其中局部感染5例，导管相关性血液感染3例）；培训后的观察组77例7830个导管使用日共发生导管局部感染2例，导管相关性血液感染 0例，观察组明显低于对照组（P0.05）。结论：对开展PICC技术的病房护士进行PICC相关知识与技能的强化培训能延长患者带管时间并降低导管长期留置期间相关性感染的发生率。,三、维护管理程序,护士长每日重点观察置管一周以内的病人(置管后并发症的高发期)每周检查置管病人的维护情况；护理部每月检查置管病人的相关表格、质量控制，调查病人对置管、维护的满意度疑难病例会诊制度随访,四、人员管理,PICC近几年才有规模地在临床开展起来，部分患者置管后还心存疑虑，所以我们要求护理人员做到四有三不：有问必答 有疑惑必解释 有问题必处理 有并发症倾向的提前预防，提前进行心理护理干预 不直接与病人说“不知道”、“不清楚”、“我不会”,结束语,总之，PICC是一项新技术，与中心静脉置管术不同，由我们护理人员操作，并有逐步取代部分中心静脉置管的趋势。该技术的应用对拓宽护理业务范围、提高护理技术和水平有十分重要的意义。,敬请指导！谢谢！,