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1、外科病人体液代谢紊乱的处理,泸州医学院附属医院外科教研室,第三间歇效应、液体“扣留”：,禁食、呕吐、腹泻、失血、出汗等,各种显性液体丧失：,A：炎性介质、细胞因子 炎性渗出 B：低灌注和缺氧细胞膜钠钾离子泵活性 下降，间质液进入细胞内,病因广泛,A.渗透压的变化 丘脑 垂体后叶 ADH,肾脏,Na+的重吸收,C.肾脏对水、钠具有强大的调节作用，对钠的调节可达到“多进多排，少进少排，不进不排”，而肾保钾作用不明显，呈“多进多排，不进也排”。,机体调节功能及差异,水的重吸收,B.血容量的变化 肾小球旁细胞 肾素 醛固酮系统,一、体液代谢紊乱的诊断,（1）明确原发病因及其特点;（病因的特点往往提示体
2、液紊乱的特点）（2）症状和体征；（不具特异性、常被原发病的症状、体征掩盖）（3）实验室检查。（检查结果影响因素多、血中电解质浓度不能代 表总体紊乱情况）,(一)水和钠代谢紊乱的诊断(介绍脱水Dehydration）,1.等渗性脱水（isotonic dehydration）A、定义 水和钠呈比例丢失，血清Na+浓度无改变。B、病因 体液的急性丢失。C、病生 细胞外液渗透压无改变,细胞外液量迅速减少。D、症状 既有失钠，又有失水表现。丢失量体重5%以上 则有明显的循环血量不足表现。E、诊断 病因特点+临床表现、血Na+正常。,最常见,2.低渗性脱水（hypotonic dehydration）A
3、、定义 失钠多于失水，血Na+低于正常。B、病因 主要为体液的慢性、持续丢失。C、病生 细胞外液渗透压降低，细胞内水肿、细胞 外液减少，易出现低钠性休克、循环衰竭。D、症状 以失钠症状为突出。E、诊断 病史特点+临床表现、血Na+低于正常。,3、高渗性脱水：（hypertonic dehydration）A、定义 失水多于失钠，血Na+高于正常值。B、病因 主要是水分大量丧失和摄入不足，如出汗。C、病生 细胞外液渗透压升高，细胞内外液均减少，严重时脑细胞脱水。D、症状 以脱水症状为突出，口渴为代表。E、诊断 病史特点+以口渴为代表的脱水症状、血Na+高于正常值。,（二）钾离子紊乱的诊断,体内钾
4、总量的98%存在于细胞内,细胞外液的含钾量仅是总量的2%,但它具有重要的意义。,1.低钾血症:（hypokalemia）（1）定义 血k+3.5mmol/L。（2）原因 A：摄入不足；B：丢失过多包括从消化道和尿中的丢失；C：k+细胞内转移。,A、骨骼肌：肌无力为最早表现。B、胃肠道：厌食、恶心、肠麻痹等。C、心脏：传导阻滞和节律异常、ECG 改变（S-T降低，U波出现）。（4）诊断 病因、血k+3.5mmol/L。,（3）症状,2.高钾血症（hyperkalemia）（1）定义 血k+5.5mmol/L。（2）原因 A、k+进入血中太多；B、肾排出k+功能减退；C、细胞内k+外移。（3）临床
5、表现 无特异性。危险的是可致心跳骤停，ECG 有特征性（T波高尖，QT间期延长）。（4）诊断 病因、血k+5.5mmol/L,ECG可辅助诊断。,（三）代谢性酸中毒的诊断,1.定义 HCO3原发性减少 PH下降 2.原因（1）碱性物质丢失过多；（2）酸性物质酸产生过多；（3）肾功能不全。3.表现（1）呼吸改变：呼吸深大、快，呼出气带酮味。（2）中枢神经系统：抑制表现，严重者可嗜睡、昏迷。（3）心血管系统：毛细血管扩张，血压下降，面颊潮 红，心率增快，甚至心律失常，心功能减退。4.诊断 病因+HCO3、PH、CO2CP,（四）代谢性碱中毒的诊断,1.定义 HCO3原发性增多 PH 2.原因（1）
6、酸性物质丢失过多，如幽门梗阻；（2）碱性物质摄入过多；（3）缺钾和利尿剤的应用导致低钾低氯血症。3.表现 无明显而特异的表现，常被低钾血症和脱水的症状掩盖。4.诊断 病因+HCO3、PH、CO2CP,一.原则 治疗和纠正中，应分轻重缓急，依次予以调整。,消除病因补充血容量、纠正脱水 纠正严 重的酸碱失调调整和补充电解质,（二）体液代谢紊乱的治疗,二.液体疗法,（一）定量和定性(质)量：当日的水和电解质的补充总量应包括生理需要 量+额外丧失量+已丢失量（1/23/2）三个部份。质：首先给予水、钠的补充，根据不同情况选用等 渗、低渗、高渗盐水或平衡液，恢复血容量；应用碱性药物纠正严重的酸中毒；尿量
7、增加后再给予钾离子等的补充。,第一部分：生理需要量 1.成人 水:2000-2500ml 氯化钠:4-5g 氯化钾:3-4g 2.儿童 水:第一个10Kg,需100mlKg.d;第二个10Kg,需 50mlKg.d;第三个10Kg,需20-30mlKg.d。钠：生理盐水20ml 100ml水 钾：10%氯化钾1.5ml 100ml水 即100ml包含(5%GS80ml+NS20ml+10%KCL1.5ml）,第二部分：已丢失量 1.等渗性脱水 量:一般以丧失体重的百分比计算。轻度：2-4%，中度：5%，重度：6-7%。质:补充等渗盐水或平衡盐溶液。平衡盐溶液：电解质含量和血浆内含量相 仿的盐溶
8、液。常用有1:2乳酸钠和复方氯化钠与1:2碳酸 氢钠和等渗盐水两种。,2.低渗性脱水,量:钠量（mmol）:（血Na+正常值mmol/L 测得值mmol/L）体重（kg）0.5-0.6 儿童:每公斤体重输入4ml所需的等渗液,可提高电解质1mmol/L 水:根据脱水程度而定。质:输注含钠等渗溶液或高渗盐水。,3、高渗性脱水,补水量（ml):血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）体重（kg）4。或按每丧失体重的1%,需补液400-500ml计算。质:补充糖水或低渗盐水（0.45%）。,4.低钾血症 A、原则：分次连续补充10%氯化钾。B、静脉补钾的注意事项：a、浓度：3 b、速度
9、：20mmol/h c、总量：100200mmol/d d、时机：尿量40ml/h e、在续补充3-5天。,特别提醒,5.代谢性酸中毒,1.轻度：（HCO3为16-18mmol/L）常可经补充液体.纠正缺水,消除 病因而自行纠正,不必额外应用碱性药物。2.重度：（HCO310mmol/L）需迅速补液并用碱 性药物进行治疗。常选用5%NaHCO3溶液,首次剂量100-250ml。边治疗边观察，逐步纠正，宁酸勿碱。3.儿童：每公斤体重输入4ml等渗乳酸钠或碳酸氢钠，可提高CO2结合力1mmol/L,碱性液体的补充,所有含钠液体的1/3均用等渗碱性液替代（慢性幽门梗阻代碱除外），有明显代酸者酌情额外
10、补碱。,6.代谢性碱中毒,1.轻度：输入等渗盐水（0.9%Nacl溶液）同时纠正低 血钾低血氯，必要时输用盐酸精氨酸。2.重度：（HCO345mmol/L）需迅速中和HCO3，常选用0.10.2mmol/L的稀盐酸。,第三部分：额外丧失量,一.消化液的每日分泌量和电解质浓度,胃肠道丧失液体补充参考表,消化液的额外补充,所有丧失的消化液体均可等量等渗含钠液补充，外加10%KCL1.5ml/100ml。若为胆汁、胰液丢失，其中1/3可为等渗碱性液。,1.发热时按体温每升高1。C，补给低渗液3-5ml，出汗时中等补充500-1000ml，大量出汗补充 1000-1500ml。2.儿童体温每升高1。C需水量增加10ml/Kg.d。,二.出汗以及皮肤和呼吸道蒸发 丢失体液为低渗液（含NaCl约0.25%）即（5%葡萄糖溶液：生理盐水=3：1）,（二）定速 一般原则：先快后慢，先浓后淡，头68小时补全天量 的1/2，后1618小时补充其余1/2，使血容量不足在46小时得到明显改善。儿童：以6-9mlkg.h为宜，在抢救重度脱水和休克时可以20 mlkg.h，但不能持续太久，以1小时为限。,（三）观察与调整,纠正任何一种体液失调不可能一步到位,用药量的计算也缺少理想的公式可依据,每个病人自身代偿能力不尽相同。在补液的过程中，必需边治疗边观察边调整方案。,谢谢,
