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1、第三章 舌诊,舌诊概要 望舌体 望舌苔 舌象综合分析,目的要求：掌握舌诊的方法、正常舌象的特征、异常舌象的表现及其临床意义掌握舌象分析要点，并能识别临床常见舌象。熟悉舌的形态结构、舌诊原理及舌象的生理变异因素。重点难点：舌质的神、色、形、态，舌苔的苔质、苔色是重点掌握内容；舌象的综合判断与分析，尤其是舌质与舌苔不一致时，舌苔之腐腻、剥落与真假是学习中的难点。,一、概念 舌诊，又称“望舌”，是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法。舌诊一法，首见内经，元代有其专著，明代得以发展，至清代温病学派之兴起而日臻完善。随着近代科学的发展，对舌象的临床诊断有了新的拓展。日本学者曾提出：“舌是消化道粘膜变
2、化的一面镜子”（摘自中国冶金工业医学杂志1995）。说明了舌诊的临床意义。,第一节 舌诊概说,二、舌诊原理1、舌的形态结构,舌的形态结构图,手少阴心经之别系舌本。足太阴脾经连舌本，散舌下。足少阴肾经循喉咙、挟舌本。足厥阴肝经络舌本。,经 络,2、舌与脏腑气血津液的关系,三、舌诊的方法和注意事项,（一）望诊的体位与伸舌姿势 体位坐位、卧位均可 姿势自然、平展、舌 尖略向下,（二）舌诊的方法,先看舌尖，再看舌中、舌边，最后看舌根。先察舌质，再看舌苔。根据需要，可行刮舌与揩舌之法。,揩舌法,操作演示,（三）诊舌的注意事项,1光线影响 以白天充足而柔和的自然光最佳。2食物或药品的影响 硬食致薄苔，牛奶
3、、豆浆可致白苔，核黄素可致黄苔等。辨别染苔的关键是，染苔多在短时间内自然退去，或经揩舌除去，与病情亦不相符。3口腔对舌象的影响 张口呼吸苔必干，镶牙可使舌边留有齿痕。临床应注意鉴别。,四、舌诊的内容和正常舌象,（一）舌诊的内容 舌质色、形、态 舌苔苔质、苔色 值得注意的是：观察舌质可以了解脏腑的虚实和气血津液的盛衰；观察舌苔重在辨别病邪的性质、邪正的消长及胃气的存亡。望诊时，必须全面观察舌质与舌苔，并进行综合分析，才能全面了解病情,（二）正常舌象,舌质柔软灵活，淡红明润，简称“淡红舌”。舌苔薄白均匀，干湿适中，简称“薄白苔”。,特征,正常舌象,淡红舌,淡红舌,(三)舌象的生理变异,在内外环境影
4、响下，舌象可产生生理性（调节）变异，了解其生理性变异的特征和原因，有助于判断舌象的临床意义。如：1、年龄性别因素 儿童舌质多淡嫩，舌苔少或薄；老年人舌质较暗红。女性经期舌质常偏红等。2、体质禀赋因素 禀赋不足，体质较弱者，多出现齿痕舌、先天性裂纹舌。3、气候环境因素 夏季苔较厚且微黄等。,第二节 望舌质,舌质，即舌的本体，故又称舌体，是舌的肌肉和脉络组织。望舌质主要观察舌色、舌形、舌态、及舌下络脉四个部分。一、舌色 舌色即舌质的颜色。一般分为淡红、淡白、红、绛、紫、青。,（一）淡红舌特 征淡红润泽，白中透红。临床意义为气血调和的征象，见于正常人或病轻者。辨 证外感病见之，提示病之初；内伤病见之
5、为病轻或转愈之兆。,淡红舌,淡红舌,（二）淡白舌 特 征较正常舌色浅淡，白色偏多,红色偏少。舌色白，几无血色者，称为枯白舌。临床意义主气血两虚、阳虚。枯白舌主脱血夺气。辨 证舌质瘦薄而淡白者，属气血两虚；舌质胖嫩而淡白湿润者，多属阳虚水湿内停；脱血夺气则舌枯白无华，见于病情危重。,淡白舌,淡白舌,（三）红舌 特 征较正常舌色红，甚至呈鲜红色。临床意义主实热、阴虚。辨 证舌体不大，色鲜红者，多属实热证；舌 体小，色红少苔，或有裂纹，或红光无苔，为虚热证；舌尖红多为心火上炎；舌边红多为肝经有热,红 舌,红 舌,特 征较红舌颜色更深，或略带暗红色。临床意义主里热亢盛、阴虚火旺。辨 证舌绛而生芒刺者，
6、见于脏腑内热炽盛；舌绛少苔或无苔，多属久病阴虚火旺,绛 舌,（四）绛舌,绛 舌,值得注意的是:舌边尖红者，多提示外感表热证初期；舌面上有出血点，在外感热病中多为邪热迫血妄行，行将吐衄、发斑。在内伤杂病中往往是内脏出血的征兆；同时亦应掌握，红舌、绛舌均主热证而不主寒证，仅有程度之分。有人认为绛舌可能与“血液高凝状态”有关，并可以作为“DIC”弥漫性血管内凝血的早期诊断之佐证。红绛舌多见于重症感染性疾病、恶性肿瘤、甲亢及严重的肺、肝、肾等实质脏器的疾病。,（五）紫舌,特 征全舌呈现紫色。若舌体局部出现青紫色斑点，大小不等，不高于舌面者，为斑点舌。临床意义主血行不畅。辨 证舌淡紫而湿润，多为阴寒内盛
7、，阳气被遏，或阳气虚衰，血脉瘀滞；舌紫红、绛紫而干枯少津为热毒炽盛，气血壅滞所致；全舌青紫者提 示全身性血行瘀滞。,淡紫舌,青紫舌,绛紫舌,附：水牛舌 水牛舌，又称青舌。即舌色如皮肤暴露的“青筋”，缺少血色，状若水牛之舌，故称。多由阴寒邪盛，阳气郁而不宣，血液凝滞所致。现代研究：紫舌与某些疾病有关系。肺心病（尤其合并代谢性酸中毒时，舌必青紫或绛紫）、严重的肺结核（舌紫暗少津）、急性心梗（舌多紫红或紫暗）、肝硬化（舌紫）、癌症晚期（舌紫暗）,（一）老、嫩舌,特 征舌质纹理粗糙，坚敛苍老不柔软，舌色较 暗者，谓 之苍老舌；舌质纹理腻，浮胖 娇嫩，舌色浅淡者，谓之娇嫩舌。临床意义老舌主实证；嫩舌主虚
8、证。辨 证舌苍老,苔干结粗糙者见于实热证,舌娇嫩 淡白,苔薄白而滑多见于虚寒证,二、舌 形,（一）老、嫩舌,老舌,嫩舌,（二）胖、瘦舌,特 征舌体大而厚，伸舌满口者，谓之胖大舌；舌体 肿大，甚至不能闭口,难以缩回者,谓之肿胀 舌；舌体瘦小而薄者，谓之 瘦薄舌。临床意义胖大舌多主水湿内停、痰湿热毒上泛；瘦薄舌 多主气血两虚、阴虚火旺。辨 证舌淡胖大者,多为脾肾阳虚，水湿内停；舌红胖 大者，多属脾胃湿热或痰热内蕴；舌肿胀色红 绛者，多见于心脾热盛；舌瘦色淡者，多是气 血两虚；舌瘦色红绛者，多为阴虚火旺。,红瘦舌,淡瘦舌,淡胖舌,肿胀舌,（三）点、刺舌 特 征点，指突起于舌面的红色或紫红色星点。刺，
9、指舌乳头（蕈状乳头）突起如刺之状。临床意义脏腑热极，或为血分热盛。辨 证舌红而生芒刺，多为气分热盛；点刺色鲜红，多为血热内盛，或阴虚火旺；点刺色绛紫，为气血壅滞舌中生点刺，多为胃肠热盛,点刺舌,肾精气充盛，蕈状乳头数量多，反之则少。蕈状乳头，亦称“星点”、“芒刺”。无论红点、黑点或白点，皆因热毒炽盛，深入血分。,点刺舌,（四）裂纹舌,特 征舌面上有各种形状的裂纹、裂沟，沟裂中无 舌苔覆盖者，称为裂纹舌。临床意义邪热炽盛、阴液亏虚、血虚不润或脾虚湿侵。辨 证舌淡而裂，多为血虚不润；舌胖嫩而裂，多属脾 虚湿侵；舌绛苔燥而干裂，是邪热炽盛；舌绛少 苔或无苔而干裂，多属阴虚火旺,裂纹舌,点刺舌,有报道
10、：裂纹舌多见于高热脱水或营养不良患者,(五)齿痕舌,特 征舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。临床意义主脾虚、水湿内盛证。辨 证舌淡胖大而润，舌边有齿痕者，多属寒湿内盛 或阳虚水湿内停；舌淡红而嫩，舌边有轻微 齿痕者，可为先天性齿痕舌。,齿痕舌,齿痕舌,国外报道：舌胖嫩与齿痕是机体营养不良的早期变化。,三、舌态（一）痿软舌 特 征舌体痿软无力，不能随意伸缩回旋。临床意义多见于阴伤或气血俱虚（病重）。辨 证舌淡白而痿软者,属气血俱虚;舌红绛少苔而痿软者,见于热极伤阴。,红绛舌,现代研究：恶性贫血、外感病高热、大汗后可见此舌。,（二）强硬舌 特 征舌失柔和，屈伸不利，或板硬强直,不能转动。临床意义热入心包；
11、高热伤津；风痰阻络。辨 证舌红绛少津而强硬者,多因邪热炽盛所致；舌胖苔腻而强硬者,多因风痰阻络所致；言謇、肢麻而舌强者,多为中风先兆。,千金要方说：“舌强不能言，病在脏腑。”说明舌体强硬一般不是局部病变，而是关系到内脏的病变。可见舌强硬，既可见于外感病中，亦可见于内伤病。其规律是以热入心包、痰蒙心窍及中风证较为多见。现代研究证实强硬舌多见于中枢性疾病，如流脑、乙脑等,（三）歪斜舌 特 征伸舌时舌体歪向一侧,或左或右。临床意义多见于中风、喑痱,或中风先兆。辨 证舌绛红而势急者,属肝风发痉；舌淡红 而势缓者,多见于中风偏枯。,歪斜舌,值得提及的是，左侧瘫者，舌歪向右侧；右侧瘫者，舌歪向左侧。现代研
12、究：歪斜舌多为神经系统损害或舌神经功能丧失。,（四）颤动舌 特 征舌体震颤抖动，不能自主,轻者仅伸舌时颤动；重者不伸舌时亦颤抖难宁。临床意义为肝风内动的征象。辨 证久病舌质淡白而颤动者,多属血虚动风；新病舌绛而颤动者,多属热极生风；舌红少津而颤动者,多属阴虚动风、肝阳化风。,（五）吐弄舌 特 征伸舌于外，不即回缩者,称为吐舌；稍微伸 出，立即收回或舌舐口唇四周者,称为弄舌。临床意义心脾有热。辨 证病危见吐舌,是正气已绝；弄舌多见于热极动 风先兆;吐弄舌亦可见于先天愚型儿。,弄舌,先天愚型,（六）短缩舌 特 征舌体卷短、紧缩，难以伸长，甚者舌不抵齿。临床意义病危之象。辨 证色淡白或青紫而润者,多
13、属寒凝筋脉或气血俱 虚；舌短胖大,苔滑腻者多见于痰浊内蕴；色舌 红绛而干燥者,多属热盛伤津。,短缩舌,短缩舌古书上亦称“舌卷”，多见于危重病人，但应与先天性舌系带过短者相鉴别。,四、舌下络脉 望舌下络脉作为一个常规诊断方法，与诊察舌苔、舌质等一样成为舌诊的一个重要组成部分。尤其对血瘀证辨证有相关关系。我们不仅要掌握其形色与分布，还应熟悉其不同的内容及其临床意义。,内 容长度、形态、颜色、粗细、舌下小血络等。观察方法病人张口，舌体向上腭方向翘起，舌尖轻抵上 腭或门齿内侧，自然而松弛。临床意义气血不足，或血瘀证。辨 证络脉细短，舌色偏淡者,多属气血不足；络脉 粗大曲张，或呈青紫、绛紫、紫黑或紫色网
14、 络者,皆为血瘀之征象。,四、舌下络脉,正常舌下络脉,病理舌下络脉,病理舌下络脉,当了解的是，舌下络脉的变化，有时会出现在舌色变化之前。,第三节 望舌苔,舌苔,是舌面上的一层苔状物。正常之苔是由胃气蒸动胃阴上潮于舌所形成,异常之苔则是由胃中浊气上泛于舌所致。由于患者的胃气有强弱,病邪有寒热,故可形成各种不同的病理性舌苔。望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。现代研究证实,丝状乳头是形成舌苔的基础，乳头间夹杂有食物残渣、脱落细胞、细菌、唾液等。中医理论是对现象的描述、经验的总结和哲学思辩相结合的产物。,一、苔质,苔质即舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腐腻、剥落、真假等方面的改变。,特
15、征舌苔的厚薄以“见底”、“不见底”作为衡 量标准。透过舌苔隐约可见舌质者，称为薄苔；不能透过舌苔见到舌质者，称为厚苔。临床意义主要反映邪正的盛衰和邪气之深浅。辨 证薄苔提示外感疾病初期在表，病情轻浅，或内 伤轻证；厚苔提示表邪入里，或胃肠宿食或内 有痰湿；舌苔由薄转厚提示邪盛入里；反之则 是正复邪却。（见下图示）,（一）薄、厚苔,薄 苔,示邪盛病进,示正复邪却,厚 苔,（二）润、燥苔 特 征干湿适中曰“润苔”；伸舌欲滴曰“滑苔”；干燥无津曰“燥苔”；干而粗糙曰“糙苔”。临床意义主要反映津液盈亏和输布情况。润苔正常表现、若病亦示津液未伤。滑苔主痰饮、主湿。燥苔示津液已伤或津液输布障碍。糙苔热盛伤
16、津之重证。,辨 证,润 苔,糙 苔,（三）腻、腐苔 特 征苔质细腻致密，融合成片，如涂有油腻之状，称为腻苔。苔质疏松，颗粒粗大，形如豆腐渣堆 积舌面，称为腐苔。若舌上黏厚一层，有如疮 脓，则称脓腐苔。临床意义主要测知阳气与湿浊之消长。腐苔为阳热有 余，腻苔为阳气被遏。皆主痰浊、食积。辨 证薄腻多食积;厚腻多湿热；白腻而滑为痰浊、寒 湿；黄腻而厚为痰热、湿热、暑湿等邪内蕴,腐 苔,腻 苔,腻 苔,（四）剥（落）苔 特 征舌苔部分或全部剥落，剥落处光滑无苔者为剥 苔；若剥落处仍有新生苔质颗粒，或舌乳头可见 者，则为类剥苔。临床意义主胃气不足，胃阴枯竭或气血两虚，亦是全身虚 弱的一种征象。辨 证舌红
17、苔剥多为阴虚；舌淡苔剥或类剥苔多为血 虚，或气血两虚。镜面舌，舌质红绛则属阴虚 重证,花剥苔,类剥苔,在注意剥苔与类剥苔之区别的同时，还应熟悉以下几个问题：,1剥苔有前剥、中剥、根剥、花剥和镜面舌之分。2地图舌是指舌苔大片剥落，边缘突起，且剥落部位时时移动。3剥落部位多与其相对应的脏腑病变有关。4舌苔之有无及消长变化的意义。5先天性剥苔与病理性剥苔的区别。,(五)偏、全苔,特 征舌苔遍布舌面，称为全苔。舌苔仅布于某一局 部，称为偏苔。临床意义全苔主邪气散漫。偏苔示邪聚局部。辨 证苔仅见于舌中，常是痰饮、湿浊停聚中焦；苔偏 于左或右，提示肝胆湿热,全 苔,偏 苔,（六）真、假苔,特 征舌苔紧贴舌
18、面，刮之难去者，称为有根苔，此属 真苔。舌苔不紧贴舌面，刮后舌质光洁者，称为 无根苔，即是假苔。临床意义辨别疾病的轻重、预后。辨 证病之初、中期，见真苔为胃气壅实，病情较深 重；久病见真苔，说明胃气尚存；新病见假 苔，病情较轻；久病见假苔，病情危重,讨论：剥苔、腐苔和假苔是否属无根苔？,二、苔色,苔色的变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类。,特 征舌面上所附着的苔垢呈现白色。临床意义主表证、寒证、湿证，亦见于正常人或热证。辨 证苔薄白而润，可为正常舌象，或表证初起、里证 之轻者、阳虚内寒；苔薄白而干，多是风热表 证；苔白厚而干主痰浊湿热内蕴；食积化热。,薄白苔,白厚腻苔,（一）白苔,（二）黄苔 特
19、 征舌苔呈现黄色.根据苔黄的程度,有淡黄（微黄 苔）、深黄（正黄苔）、焦黄（老黄苔）。临床意义主热证、里证（淡黄热轻，深黄热重，焦黄热极)薄黄苔风热表证，或风寒化热入里。黄腻苔湿热蕴结、痰饮化热，或食积腐。黄糙苔、焦黄苔均主邪热伤津，燥结腑实证。黄滑苔痰饮化热;或气血亏虚，复感湿热之邪。,辨 证,淡黄苔,深黄苔,焦黄苔,（三）灰黑苔 特 征浅黑苔即灰苔，深灰苔即黑苔，二者常并称。临床意义主阴寒内盛，或里热炽盛。灰黑苔，舌面湿润阳虚寒湿内盛或痰饮内停。黄腻灰黑苔湿热内蕴，日久不化。焦黑苔，舌质干裂起芒刺热极津枯。霉酱苔宿食湿浊久积。,辨 证,灰苔,黑苔,第四节 舌象分析要点及舌诊意义,一、舌象分
20、析的要点（一）察舌之神气和胃气 1、舌之神气 舌神主要反映在舌色和舌体运动方面。舌质红活荣润谓之有神；舌质板硬枯暗谓之无神。2、舌之胃气 有根苔提示胃气充足，无根苔提示胃气衰败。胃气的盛衰，可从舌苔是否有根表现出来。,（二）舌质、舌苔综合分析 1、舌苔或舌质单方面异常 一般无论病之新久，提示病情尚属单纯。如：淡红舌而伴有厚苔者，表明正气未损，治当祛邪为主 2、舌苔和舌质均出现异常（1）舌苔与舌质变化一致：提示病机相同，所主病证一致，说明病变比较单纯。如：舌质红苔黄而干者，主实热证；舌淡嫩苔白润者，主虚寒证,（2）舌苔与舌质变化不一致：提示病因病机比较复杂，临症时应具体分析两者的病因病机及其相互
21、关系。如：淡白舌黄腻苔脾胃虚寒，复感湿热邪气。红绛舌白滑腻苔外感热病营分有热，气分有湿或素体 阴虚火旺，复感寒湿之邪或食积停滞。,淡白舌黄腻苔,红绛舌白滑腻苔,（三）舌象的动态分析,舌苔由薄变厚表邪入里。舌质由常变红邪热充斥，气营两燔。舌苔骤退示胃气将绝。舌质由暗渐复淡红病情好转。,外感病,内伤病,（一）判断邪正盛衰 气血充盛舌体红润。气血不足舌色淡白。胃气旺盛舌苔有根。胃气衰败舌苔无根。,舌质,舌苔,二、舌诊的临床意义,（二）区别病邪性质 燥热为病舌红而干。瘀血内阻舌质紫暗或见瘀点、瘀斑。外感风寒苔多薄白。外感风热苔多薄黄。（三）辨别病位浅深,舌体,舌苔,邪入营分舌绛。邪入血分舌深绛或紫暗。病情轻浅苔薄白。病情深重苔黄厚,舌体,舌苔,（四）推断病势进退 舌色淡红转红至绛而紫热入营血 舌苔薄白转黄至灰而黑邪热渐甚（五）估计病情预后 舌荣有神，苔薄而润预后较好 舌枯无神，舌苔无根病情凶险,舌诊小结 舌诊在辨证中占居重要地位。舌通过经络气血与脏腑密切相关，舌质可反映脏腑气血的虚实，舌苔可辨别邪气的浅深和胃气的存亡，大抵气病察苔，血病观质。舌淡主虚寒，舌红主热证，青紫为寒（润），为热（燥），白苔主表证、寒证，但亦见于里证及热证；黄苔主里证、热证，但亦见于寒证；黑苔则为寒（润），为热（燥），临证时，舌质与舌苔当综合判断。（完）,
