《临床预防服务》PPT课件.ppt

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1、第九章健康管理与临床预防服务,内容,健康管理 临床预防服务 临床预防服务的内容及实施的原则 临床预防服务的基本步骤和实施,62岁的张先生在家里正与邻居们一起打牌。但突然倒在桌旁，出现神志不清，口角歪斜和昏迷。邻居们马上把他送往医院。医院检查，血压达80/120mmHg，CT诊断为蛛网膜下腔出血。虽然经过抢救挽回了生命，仍然留下了一侧肢体的行动障碍。,案例1,据家人和邻居介绍，张先生平时身体一向不错。五年前单位体检时，发现血压偏高，但一直没有坚持服药。由于没有什么不适，他也很少测量血压。张先生的哥哥前年曾发生过中风。哥哥和妹妹都患有高血压。,张先生两年前退休后，生活越来越好。孩子们也很孝顺，平时

2、经常买些烟酒来看他，平时的家务也都全部由钟点工代做。由于业余时间难以打发，张先生迷上了打牌。每天要玩到深夜。同时，吸烟越来越多，每天要一包以上。,该病人成年后只看过消化科,主要是由于胃部不适，还做了胃镜检查。在医生的记录中只注明了慢性浅表性胃炎,但未提及病人的吸烟史、家族史等问题,病史中无有关病人血压水平的记录。,问题：如果你是消化科医生，在你的日常诊疗中，除了对于胃病的治疗，你认为还应了解哪些情况？,案例2,一名29岁的演员在一次车祸后被送入急诊室。他因为驾车没有系安全带，在高速碰撞后被抛出车外10米，头部受到致命的损伤。经检验，这名演员的酒精浓度达到0.24%。据过去一年的记录，他曾患有慢

3、性胃炎，从高中起就有明确的饮酒史，经常驾车不系安全带。,问题：,这两个案例有什么共同点？给你什么启示？,作为医生，在处理目前病人疾病的同时，还应着眼于他/她将来的健康问题。,一、健康管理的概念和特点,健康管理是个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询、指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。目的是调动个体、群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源达到最大的健康效果。,第一节 健康管理,一、健康管理的概念和特点,健康管理特点标准化：有一套规范的工作流程和操作方法系统化：多平台合作提供全面的服务可量化：可定量地进行健康危险因素的评估和效果评价个体化：针对不同的危险因素分类管理,第

4、一节 健康管理,二、健康管理的基本策略,（一）生活方式管理（二）需求管理（三）疾病管理（四）灾难性病伤管理（五）残疾管理（六）综合人群健康管理,第一节 健康管理,指以个人或自我为核心的卫生保健活动。是在科学方法的指导下培养健康习惯，改掉不健康的坏习惯，建立健康的生活方式和习惯，减少健康风险因素。目前生活方式管理的重点：膳食、体力活动、吸烟、适度饮酒、精神压力,（一）生活方式管理,生活方式管理的特点以个体为中心，强调个体对自己的健康负责以预防为主，有效地整合了三级预防通常与其他健康管理策略联合进行,促进行为改变的干预措施：,教育激励训练营销法,生活方式管理的目标是改善健康。个体化的教育方案是教育

5、病人对慢性疾病进行自我管理的非常有效的方法。疾病管理方案注重临床和慢性病行为管理的结合，而生活方式管理方案注重教育病人如何对自身的情况进行自我管理。,教 育,激励又叫行为矫正，通过应用理论学习中得到的知识去改变环境和某种行为之间的关系，行为可以被成功地矫正。激励的过程可以分为六类：正面强化作用反面强化作用反馈易化,激 励,惩罚反馈消耗消除,训练是鼓励健康行为的有效方法，包括六个部分：讲课：在教室里教授技术被合理利用的例子。示范：详细描述技术行为。实践：参与者动手练习新技术。反馈：由训练人向学员提供行为适度和效度的反馈信息。强化：提供奖赏性反馈，如口头表扬或物资奖励。家庭作业：通过家庭作业鼓励个

6、人课后练习新技术。,训 练,营销通过社会营销和健康交流帮助建立健康管理方案的知名度、增加健康管理方案的需求和帮助直接改变行为。社会营销是通过名人效应让人们接受社会观念改变行为。健康交流计划包括市场分析，市场细分，营销策略，原材料和产品分配，训练，监控，评估，管理，时间表和预算。健康交流活动越来越多地使用大众传媒。,营 销,（二）需求管理,需求管理是通过帮助健康消费者维护自身健康和寻求恰当的卫生服务，控制卫生成本，促进卫生服务的合理利用。目标是减少昂贵的、临床并非必需的医疗服务，同时改善人群的健康状况。常用手段：寻找手术的替代疗法、帮助患者减少特定的危险因素并采纳健康的生活方式、鼓励自我保健等。

7、,影响需求的主要因素：1.患病率 反应了人群中疾病的发生水平。2.感知到的需要 个人对疾病重要性的看法，是否需要寻 求医疗服务。3.病人偏好 强调病人在医疗服务决策中的重要作用。医生的职责是帮病人了解这种治疗的益处和风险。4.健康因素以外的动机 如个人的经济支付能力、残疾补 贴、保险中的自付比例、疾病补助等。,（三）疾病管理,疾病管理是指以疾病发展的自然过程为基础的、综合的、一体化的保健和费用支付体系。,疾病管理具有三个主要特点：目标人群是患有特定疾病的个体。不以单个病例和/或单次就诊事件为中心，而是关注个体或群体连续性健康状况与生活质量。医疗卫生服务及干预措施的综合协调至关重要。,灾难性病伤

8、管理是疾病管理的一个特殊类型，顾名思义，它关注的是“灾难性”的疾病或伤害。“灾难性”可以是指对健康的危害十分严重，也可以是指其造成的医疗卫生花费巨大，常见于肿瘤、肾衰、严重外伤等情形。灾难性病伤是十分严重的病伤，需要特别复杂的管理，经常需要多种服务和转移治疗地点。,（四）灾难性病伤管理,良好的灾难性病伤管理特征：转诊及时综合考虑多方面因素，制订出适宜的医疗服务计划具备一支包含多种医学专科及综合业务能力的队伍，能够有效应对可能出现的多种医疗服务需要最大程度地帮助病人进行自我管理患者及其家人满意,因工残疾管理是针对因工作导致的伤残人员进行评估以及体能和心理恢复的过程。目的是促进因工残疾人员的身心康

9、复，提高生活质量，尽早返回工作岗位，以及减少费用代价。,残疾管理,（五）因工残疾管理,残疾时间长短不同的原因(医学因素)疾病或损伤的严重程度个人选择的治疗方案康复过程疾病或损伤的发现和治疗时期（早、中、晚）接受有效治疗的容易程度药物VS手术治疗年龄影响治愈和康复需要的时间，也影响返回去工作的可能性（年龄大的时间更长）并发症的存在，依赖于疾病或损伤的性质药物效应，特别是副作用（如镇静）,残疾时间长短不同的原因：(非医学因素)社会心理问题职业因素工人与同事、主管之间的关系工作压力工作任务的不满意工作政策和程序即时报告和管理受伤、事故、旷工和残疾诉讼,综合人群健康管理模式通过协调以上五种健康管理策略

10、来对人群中的个体提供更为全面的健康和福利管理。健康管理实践中基本上应该都考虑采取综合人群健康管理模式。,（六）综合的群体健康管理,中危险状态,低危险状态,出现临床症状（疾病）,高危险状态（早期病理改变）,健康管理的基本策略,健康管理需求,指导改掉不健康习惯根据地不同疾病要求协调疾病的治疗减少对健康的损害,指导改掉不健康习惯早期发现病变早期干预评价危险程度，减少危险,指导改掉不健康习惯评价危险程度减少危险,指导培养健康习惯评价危险程度保持低危险状态,基本策略,生活方式管理疾病管理残疾管理灾难性病伤管理,生活方式管理需求管理,临床预防主要是针对慢性病防治中的缺陷和不足提出的，在慢性病的自然病史中临

11、床疾病只是其中的一个环节，必须对其全程关注，尤其是注重早期的病因预防才能使慢性病得到合理控制。,第二节 临床预防服务,病理发生期,临床前期,临床期,残疾、死亡,康 复,健康期,一、临床预防服务概念临床预防服务：（clinical preventive services）是指在临床场所对健康者和无症状的“患者”病伤危险因素进行评价，然后实施个体的预防干预措施来预防疾病和促进健康。,第二节 临床预防服务,临床预防服务的对象,“无症状(asymptomatic)”和“健康(healthy)”并非指病人目前没有任何主诉，而是针对某些严重威胁生命的特定疾病而言，目前没有相应的症状和体征。这要求医生在处理

12、目前病人疾病的同时，着眼于他/她将来的健康问题。,旧防治模式对慢性非传染病的不适应,健康教育,临床治疗,健康状态,危险状态,疾病状态,公卫医师,临床医师,理想的防治结合新型模式,防治兼能的医生,防治兼顾的医疗服务,健康教育,非药物和药物一级预防,临床治疗和二级预防,健康状态,危险状态,疾病状态,公卫医师,临床医师,健康教育提高自我保健意识和能力,为什么要我们做？,填空：授人以？,Give a man a fish?,Give a man a fish and you feed him for a day,Tomorrow he may be a beggar,给一条鱼，只解一顿之饥明天他还可能

13、是乞讨者,Teach a man to fish and you feed him for life,Tomorrow.if well taught he will be teaching others教人怎样钓鱼，可能使他终生受益明天他还可以把本领传给更多的人,授人以渔,（二）临床预防服务的意义,合理控制慢性非传染性疾病，降低医疗费用。提高临床疗效：早发现、早诊断、早治疗可显 著提高临床疗效。提高人群期望寿命和生活质量。解决卫生服务面临的矛盾和挑战。,这是我们临床医生的优势,临床医务人员与个体接触面大临床医生易与个体病人接触，并易于随访了解病人的健康状况和行为改变的情况 病人对医生的建议有较

14、大的依从性,临床预防与健康管理的区别和联系,联系：临床预防服务是健康管理的一部分，它们的核心思想都是以健康为中心，对影响健康的各种相关危险因素进行评估、干预和控制，变疾病的被动治疗为主动的健康干预，最大程度地促进健康。,区别：临床预防服务是在临床场所由医务人员来实施，强调的是临床与预防的结合；而健康管理注重以管理学和经济学的思维理念、方法对健康危险因素的检测、评估和干预的系统管理过程，并涉及疾病预防、保健、临床诊疗、康复等多个领域。从事健康管理工作的除了医务人员外，还有健康管理师等。,临床预防与健康管理的区别和联系,一、临床预防服务的内容,对求医者的健康咨询（health counseling

15、）筛检（screening）免疫接种（immunization）化学预防（chemoprophylaxis）预防性的治疗（preventive treatment）,第三节 临床预防服务的内容及实施原则,1.对求医者的健康咨询和教育,通过收集求医者的健康危险因素，与求医者共同制定改变不良健康行为的计划，随访求医者执行计划的情况等一系列的有组织、有计划的教育活动，促使他们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康、提高生活质量。,一、临床预防服务内容,健康咨询和教育,临床医生所提供的询问、教育和纠正病人健康行为比体格检查更能帮助他们预防将来的疾病。,建

16、议开展的健康咨询内容,劝阻吸烟倡导有规律的身体活动增进健康饮食保持正常体重预防意外伤害和事故预防人类免疫缺陷病毒,2.筛检,筛检指运用快速、简便的测试、体格检查或实验室检查等手段，在健康人群中发现未被识别的可疑患者、缺陷者及高危个体的一项预防措施。,3.免疫接种,免疫接种指通过接种各种疫苗等免疫源后，使机体自动产生特异性免疫力，从而提高人群免疫力以达到保护个体免于发病或构成人群免疫屏障而控制疾病流行，甚至消灭某些疾病。,4.化学预防,是指对无症状的人使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。,常用的化学预防方法,对育龄或怀孕

17、的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险；补充氟化物降低龋齿患病率；（高氟地区不可）孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险；绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病；阿斯匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能的肿瘤。,美国临床预防服务2005推荐化学预防内容,阿司匹林抑制血小板形成动脉粥样斑块，降低缺血性中风和心肌梗塞。强烈推荐医生与冠心病危险性增高的病人讨论阿司匹林的化学预防。讨论中同时考虑收益与风险。,阿司匹林预防,适用对象40岁以上男性绝经期女性不足上述年龄但有冠心病危险因素的人群：（高血压、吸烟、糖尿病、冠状动脉疾病早期发病的家族史）可使用低剂量阿司匹林。,每天75mg的剂量

18、即可以达到预防效果。血压如果没有控制，会减少使用阿司匹林的收益，并且增加出血危险。与其他抗炎类药物连用增加出血危险。高龄患者患中风的危险因素增加，因此使用阿司匹林的收益也增加，但同时出血的危险也增大。,是否接受阿司匹林化学预防也应遵守参与和共同决策的原则。应让病人明白如果他们是冠心病、血栓栓塞的高危人群，阿司匹林对健康的益处可能超过其导致出血的危险。多吃偏碱性食物、多饮水、选用肠溶衣片剂。饭后服及加服西咪替丁等H2阻滞剂等能缓解阿司匹林引起的胃肠不适。,在1000名个体中使用阿斯匹林的收益与风险,雌激素预防骨质疏松,用于绝经后妇女的骨质疏松的预防；受益：保存骨质、改善脂蛋白、降低心血管疾病的死

19、亡率、减少绝经期后症状；危险：阴道出血、子宫癌；禁忌症：乳腺癌病史、怀孕者、子宫内膜癌、诊断不明的阴道出血史、活动性肝病、血管栓塞。,乳腺癌的化学预防,推荐医生同乳腺癌高风险而对副作用低风险的妇女讨论乳腺癌的化学预防，告知化学预防的好处与风险。不推荐在一般妇女中使用他莫西芬等进行第一级预防。,乳腺癌的高风险人群 年龄增大 一级家属有乳腺癌病史 乳腺切片检查中有不典型增生 初潮早 不育或晚育 使用雌激素,对化学预防副作用低风险人群年轻没有血栓病的易感体质：如中风、肺栓塞、深静脉血栓子宫切除,5.预防性治疗,指通过应用一些治疗的手段，预防某一疾病从一个阶段进展到更为严重阶段，或预防从某一较轻疾病发

20、展为另一较为严重疾病的方法。早期糖尿病的血糖控制（包括饮食和身体活动等行为的干预以及药物治疗）预防更为将来可能出现更为严重的并发症；,二、循证临床服务内容确定的方法,循证临床服务是指在临床预防服务的实践中，遵循科学的方法获得充分的证据来为服务对象提供最佳的预防措施。循证临床服务内容确定的步骤：1.选择所要解决的健康问题和确定与其相关的危险因素 2.干预措施的效果 3.推荐意见的形成,二、循证临床服务内容确定的方法,循证临床服务内容确定的步骤：1.选择所要解决的健康问题和确定与其相关的危险因素（1）疾病的严重程度：发病率、患病率、死亡率及减寿年数和失能年数等，伤残调整生命年。（2）危险因素的选择

21、：,2.干预措施的效果（1）影响程度的确定（2）效果指标的确定（3）干预措施的其他特征（4）研究质量的评价,二、循证临床服务内容确定的方法,循证临床服务内容确定的步骤：,3.推荐意见的形成A.推荐，高度肯定性研究表明有很大的净效益B.推荐，高度肯定性的研究表明中有中度的净效益，或中度肯定性研究表明有中到大的净效益。C.不作常规应用推荐，但可考虑推荐给个别患者。中度肯定性研究表明小的净效益D.不推荐。中到高度肯定性研究表明无净效益甚至有害E.目前证据不足以评价其有害或有益，证据缺乏、或者相互矛盾。,二、循证临床服务内容确定的方法,循证临床服务内容确定的步骤：,重视危险因素的收集 医患双方共同决策

22、 注重综合性和连续性 以健康咨询和教育为先导 合理选择健康筛查的内容根据不同年龄的特点开展临床预防服务,三、临床预防服务的实施原则,第四节 临床预防服务的基本步骤与实施,一、收集健康信息二、健康危险度评估三、个体化健康维护计划的制定四、个体化健康维护计划的实施,健康危险因素,危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和死亡增加的诱发因素。如不良的行为(如吸烟)、疾病家族史、暴露于不良的环境以及有关的职业、血压、血清胆固醇浓度过高、超重、心电图异常等。,一、收集健康信息,如何搜集危险因素？,有效地询问,询问目的：确定哪些危险因素需要在应诊或者随访中进一步评价、干预。除了诊治危重或极端痛苦的病人外，应该

23、为病人提供咨询。如何用简短的时间进行有效地询问？,在应诊时询问几个初筛问题在体检或者其他预防性检查时系统询问制定询问的计划，每次仅询问几个问题。如果仅有询问一个问题的时间，则应该问：对于成年人？对于青少年？,如何询问,询问的时间可以放在问诊过程中或者将要结束时。如：让患者因感冒就诊。“好了，您由于着凉咳嗽、咽痛两天，等一下我会进一步检查。现在我想询问一下您的一些生活方 式的问题。您吸烟吗？”,如何开始,婉转和舒适的转折“您的胆囊问题可以转到外科处理，可能需要手术治疗。我想治疗结果应该令您满意。有时候，我们过于注意某个疾病，而忽略了其他与健康有关的其他问题。现在，我想询问一下与您健康有关的其他问

24、题。您同意吗？”注意病人的情绪反应：措辞、语调、非语言交流等。识别并表示理解 避免判断性语句,问什么,吸烟体力活动日常饮食性生活酒精及其他药物使用,职业与环境危险因素旅游史筛检化学预防,吸烟,初筛：您吸烟吗？后继：您目前还吸烟么？,体力活动,您每天有多少时间进行体力活动？家长：您的孩子每天有多少时间进行体力活动？,性行为,最近24小时内您吃过哪些食品？婴儿父母：孩子是母乳还是人工喂养？多长时间喂养一次？年长儿父母：您的孩子三餐和点心，吃些什么食品？,您的朋友中有婚外性行为的人吗？您是否有这种行为？您采用什么样的避孕方式？,日常饮食,酗酒和吸毒 意外伤害,您每天喝酒吗？您的朋友有吸毒的吗？您吸过

25、吗？,您一直遵守交通规吗？您曾经酒后驾车吗？您是否经常闯红灯？对婴儿父母：您的孩子是否曾因进食受噎；是否被棉被等物品捂住口鼻？,口腔卫生 精神卫生和功能,您每天刷几次牙？您的牙龈出血吗？最近一次看牙医是什么时候?,近来您的情绪如何？家长：近来您的孩子在学什么？老年人：您在生活自理、进餐和洗澡等方面有困难吗？,既往病史 家族史,医生曾诊断您患有什么疾病吗？,您是否有心脏病、肿瘤、糖尿病的家族史？,职业与环境因素,您从事什么工作？在工作中是否接触化学物质、噪声或其他有害物质？父母：您住在哪里？靠近什么工厂或交通干线？家里饮用什么水？,筛检状况 免疫状况,询问是否接受与其年龄和特征相符合的筛检，如针

26、对50岁以上的妇女：“您最近一次的乳房摄片在什么时候？”,询问是否接受与其年龄和特征相符合的免疫接种您最近一次注射破伤风疫苗是什么时候？对于儿童和青少年，问父母或查阅医学记录。,临床确定危险因素的优先顺序,危险因素导致的特定疾病的严重性 危险因素的普遍性 危险程度 危险因素能否被准确检测 有无有效的干预措施,健康危险度评估是一种用于描述和评估个体的健康危险因素所导致的某一特定疾病或因为某种特定疾病而死亡可能性的方法和工具。健康危险度评估，将生活方式等因素转化为可测量的指标，预测个体在未来一定时间发生疾病或死亡的危险，同时估计个体降低危险的潜在可能，并将信息反馈给个体。,二、健康危险度评估(he

27、alth risk assessment，HRK),健康危险因素评估步骤,收集患病率资料：通过疾病监测、流行病学调查、文献检索等途径获得某疾病同性别、同年龄别人群的平均患病率水平资料。收集个体危险因素资料将危险因素转换成危险分数计算组合危险分数得出报告,四、个体化健康维护计划,健康维护计划（health maintenance schedule)是指在明确个人健康危险因素的基础上，有针对性地制定将来一段时间内个体化的维护健康的方案，并以此来实施个性化的健康指导。与一般健康教育和健康促进不同，临床预防服务中的健康干预是个性化的，即根据个体的健康危险因素，由医护人员等进行个体指导，设定个体目标，并

28、动态追踪效果。,健康维护计划制定原则：健康为导向；个性化原则；综合利用原则；动态原则；个人积极参与原则；,如何制定计划,根据评估的结果进行制定；具体内容有包括健康咨询、健康筛检、免疫接种、化学预防和预防性治疗等。,进入疾病危险状态,发生早期改变,四、个体化健康维护计划的实施,建立流程表单个健康危险因素干预计划提供健康教育资料健康维护随访,图9-1 儿童预防保健时间表,图9-2 成人预防保健时间表,2.单个健康因素干预计划与“患者”共同制定另外一份某项健康因素干预行动计划。,3.提供健康教育的资料,健康是你的责任你所能做的几项重要活动:1.不吸烟；2.平衡膳食，少吃盐和含饱和脂肪酸的食品；3.可

29、适量饮酒，但禁止酒后驾车；4.有规律地锻炼身体；5.注意生活中的压力与紧张，减少不必要的压力。,通过医生指导在家中做好你的保健工作如果超重，那么现在是节食的最好时机；有规律的检查颈部与腹股沟，发现新的肿块 要及时（不超过一个月）报告你的医生。女性：a.每月检查乳房肿块。b.绝经后观察阴道流血情况。男性：检查睾丸肿块。,4.健康维护随访,一般而言，所有“患者”在执行健康维护计划3个月后都需要进行定期随访，随访时间应根据具体情况确定。建议50岁以下健康成年人，2年随访一次；50岁以上成年人，每年随访一次。若出现某一健康问题，应根据该健康问题的管理要求来确定随访时间。,案例,王先生，男，45岁，离婚

30、，律师。主观资料：过去6周，反复出现上腹部烧灼感，进食后加重。服抗酸药可以减轻。无恶心、呕吐、腹泻、便秘。类似情况以往也曾发生，但以2个月前离婚后更为加剧。,近日睡眠不好，有时靠安眠药入睡。每日吸烟20支，每天饮咖啡4-5杯。即往史：30岁曾查出乙肝表面抗原阳性。家族史：父亲75岁时死于大肠癌。客观资料：病人紧张焦虑。腹软，上腹部有轻压痛。无包块。大便隐血试验阳性。,问题,如何进行健康危险因素评估？如何制定健康维护计划？,主要健康问题：初步诊断为胃溃疡。健康危险因素：吸烟、饮咖啡等刺激性饮料加重了胃溃疡症状；离婚作为大的生活事件，增加了胃溃疡等身心疾病的发作机会；有肠癌的家族史，隐血试验阳性，

31、患者应予以注意。必要时进行结肠镜检查。肝功能也需定期复查。,1、诊断计划1）胃镜检查2）幽门螺旋杆菌试验3）肝功能检查2、治疗计划1）抗酸治疗2）心理咨询和疏导,计划,3.健康维护计划1）大便隐血试验2）戒烟（4A）3）停咖啡：少饮或不饮咖啡4）健康教育：吸烟危害、心理疏导等5）按照患者年龄，进行胆固醇、肿瘤、牙齿等 检查。,目的要求,掌握：健康管理与临床预防服务的定义、区别；健康维护计划的概念、内容熟悉：健康管理的特点、基本策略、临床预防服务的主要内容，各项内容的具体原则与方法；健康危险因素评价的概念、含义和实施方法、健康维护计划的实施。,本章小结,临床预防服务的定义临床预防服务的内容：求医者的健康咨询 筛检免疫接种 化学预防,健康维护计划,谢谢！,