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1、安全经验分享,事故预防理论基础,老黄的故事1.mpg,花费必要的时间从一开始就将工作做对。如果你认为你的工作场所不安全,如果你发现一个危险,如果你看见有人没有遵守有关工作规定/程序或带危险工作,叫停止这份工作,并把这个问题汇报给你的主管。,事故预防理论基础,事故预防理论基础,本次课程主要内容 一、安全科学理论的发展 二、事故相关基本概念 三、事故致因理论 四、事故预防,事故预防理论基础,第一节 安全科学理论的发展,事故预防理论基础,本次课程主要内容 一、安全科学理论的发展 二、事故相关基本概念 三、事故致因理论 四、事故预防,事故预防理论基础,第二节 事故预防原理基础,1安全(Safety),
2、()安全的广义与狭义定义 狭义的安全,就是人类的个体与周围的环境的相容性!相容性很好的话,表明生存环境非常宽容!人们幸福安康娱乐休闲富足!广义的安全则是指人类的生存环境地球的生态安全!包括来自宇宙的多种复杂的天文危险隐患的识别!,事故预防理论基础,(1)安全的基本定义 人类的整体与生存环境资源的和谐相处,互相不伤害,不存在危险的危害的隐患。,第二节 事故预防原理基础,(4)安全的相对定义 安全是免遭不可接受的风险的状态。安全是一个相对概念。对于一个组织,经过风险评价,确定了不可接受风险,那么就要采取措施将不可接受风险降至可允许的程度,使得人们免遭不可接受的风险的伤害。,事故预防理论基础,(3)
3、安全的通俗定义 无危为安,无损为全 安全就是使人的身心健康免受外界因素影响的状态。安全也可以看做是人、机具及人和机具构成的环境三者处于协调/平衡状态,一旦打破这种平衡,安全就不存在了。,2.危险(Danger),作为安全的对立面,危险是指在生产活动过程中,人或物遭受损失的可能性超出了可接受范围的一种状态。危险与安全一样,也是与生产过程共存的过程,是一种连续型的过程状态。危险包含了尚未为人所认识的,以及虽为人们所认识但尚未为人所控制的各种隐患。同时,危险还包含了安全与不安全一对矛盾斗争过程中某些瞬间突变发生外在表现出来的事故结果。,事故预防理论基础,3风险(Risk),特定危险事件发生的可能性与
4、后果的组合。R=f(F,C),4事故(Accident),事故是造成死亡、职业病、伤害、财产损失和其它损失的意外事件。事件是造成或可能造成事故的情况。事故是意外事件,事件包括事故。,事故预防理论基础,香蕉皮的故事 某人在大街上扔了一支香蕉皮,接下来发生一系列事情,请判断:哪些是事件,哪些是事故?A(年轻人):一步跨过了;B(中年人):踩了一脚,险些摔倒;C(醉汉):提着酒瓶,踩了一脚后摔倒,打碎了酒瓶;D(残疾人):摔了一跤,划伤了手,还撕破了裤子;E(老年人):跌倒后,摔断了腿。,事故预防理论基础,5危险源,危险源是指可能造成人员伤害、疾病、财产损失、作业环境破坏或其他损失的根源或状态。,事
5、故预防理论基础,本次课程主要内容 一、安全科学理论的发展 二、事故相关基本概念 三、事故致因理论 四、事故预防,事故预防理论基础,第三节 事故致因理论,1.事故频发倾向论,(1)定义 个别人容易发生事故,存在稳定的个人内在倾向。1919年,格林伍德、伍兹研究发现:事故在人群中并非随机分布,某些人较其他人更容易发生事故,存在稳定的个人内在倾向。事故频发倾向者的存在,是工业事故发生的主要原因。,事故预防理论基础,(2)事故频发倾向者的性格特征:感情冲动,容易兴奋;脾气暴躁;厌倦工作、没有耐心;慌慌张张、不沉着;动作生硬,工作效率低;喜怒无常、感情多变;理解能力低,判断和思考能力差;极度喜悦和悲伤;
6、缺乏自制力;处理问题轻率、冒失;运动神经迟钝,动作不灵活。,事故预防理论基础,1.事故频发倾向论,(3)预防措施:人员职业适应性分析;人事调整,(4)该理论的贡献与局限性分析 理论贡献:找到了导致生产安全事故的最主要原因-人,这在当时是十分了不起的理论贡献。局限性:只看到人的因素,极不全面。,事故预防理论基础,1.事故频发倾向论,2.事故遭遇倾向论,(1)定义:某些人员,在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。,(2)影响事故发生频度的主要因素:有搬运距离短、噪声严重、临时工多、工人自觉性差等。,事故预防理论基础,(3)事故后果严重度有关的主要因素是工人的“男子汉”作风,其次是缺乏自觉性、缺乏
7、指导、老年职工多、不连续出勤等,证明事故发生情况与生产作业条件有着密切关系。,2.事故遭遇倾向论,(4)预防措施:人员职业适应性分析;人事调整,(5)该理论的贡献分析 理论贡献:认为事故的发生不仅与个人因素有关,而且与生产条件有关,为事故预防提供了较全面的指导。,事故预防理论基础,3.海因里希事故因果连锁论,(1)定义:事故的发生不是一个孤立的事件,尽管事故发生可能在某一瞬间,却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。,(2)海因里希事故因果连锁过程:遗传及社会环境-人的缺点-人的不安全行为或物的不安全状态-事故-伤害,事故预防理论基础,(3)预防措施:海因里希认为:防止事故发生重点是-防止
8、人的不安全行为,消除物的不安全状态,中断事故连锁进程,避免事故发生。,(4)该理论的贡献与局限性分析:理论贡献:找到了事故发生的因果关系;局限性:把事故最基础的原因归结于遗传与环境,给安全生产管理带来了理论上的障碍。,事故预防理论基础,3.海因里希事故因果连锁论,4.博德的因果连锁理论,事故预防理论基础,(1)博德的因果连锁理论模型,博德的因果连锁理论模型,(3)博德事故连锁过程影响因素 控制不足管理 基本原因起源论 直接原因征兆 事故接触 伤害损坏损失,事故预防理论基础,4.博德的因果连锁理论,(2)博德事故连锁过程 博德(Frank Bird)在海因里希事故因果连锁理论的基础上,提出了现代
9、事故因果连锁理论,其事故连锁过程影响因素为:管理失误个人因素及工作条件不安全行为不安全状态事故伤亡。,(4)现代安全理论认为:人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因;间接原因是人的缺点;根本原因是管理失误。,直接原因:,人的不安全行为、物的不安全状态,间接原因:,事故预防理论基础,4.博德的因果连锁理论,(5)预防控制事故 首先要在管理上下功夫,从控制间接因素入手,来控制人的不安全行为和物的不安全状态,最终防止事故的发生。,(6)该理论的贡献:找到了控制事故发生的关键是管理。,事故预防理论基础,4.博德的因果连锁理论,5.能量观点的事故因果连锁,(1)观点的提出 调查伤亡事故原因发现:
10、大多数伤亡事故都是因为过量的能量,或干扰人体与外界正常能量交换的风险物质的意外释放引起的,并且这种过量能量或风险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。,事故预防理论基础,事故预防理论基础,5.能量观点的事故因果连锁,(2)能量观点模型,(3)能量观点事故链 事故-能量或危险物质的意外释放-人的不安全行为和物的不安全状态-管理失误、控制不力、员工素质。(4)基本原因:-企业领导者的安全政策及决策:安全目标;资源配置;信息利用;职责分工;教育培训等;-个人因素:知识、能力、素质、态度、反应、兴趣-环境因素:气候、地理位置等,事故预防理论基础,5.能量观点的事故因果连锁,(5)预防事
11、故思路:防止能量或危险物质意外释放、防止人体与过量能量或危险物质接触。,(6)该理论的贡献:提示了大多数事故发生的本质是能量和危险物质的意外释放,为事故预防提出了新的思路。,事故预防理论基础,5.能量观点的事故因果连锁,事故预防理论基础,6.轨迹交叉理论,(1)定义 生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些,只有当两种因素同时出现,才能发生事故。这就是轨迹交叉理论。,事故预防理论基础,6.轨迹交叉理论,(2)模型,(3)预防措施:防止人、物两轨迹在同一时间与地点相交。(4)该理论的贡献:提出了人、物两轨迹相交的时间与地点,就是发生伤亡事故
12、“时空”,也就导致了事故的发生的。,事故预防理论基础,6.轨迹交叉理论,7.金字塔模型,(1)定义 金字塔模型,又称事故金字塔。1:29:300的比例说明了事故发生频率与伤害严重程度之间的普遍规律。,事故预防理论基础,(2)模型内涵 事故结果为轻微伤害及无伤害的情况是大量的,在这些轻微伤害和无伤害事故背后,隐藏着与造成严重伤害事故相同的原因。,7.金字塔模型,(4)该理论的贡献 为实施无隐患管理提供了理论基础。,(3)预防措施,事故预防理论基础,预防事故必须从防止轻微伤害和无伤害事件做起,消除的不安全因素,加强隐患整治。,8.系统安全观点的事故因果连锁,(1)定义 系统安全,是在系统寿命期间内
13、应用系统安全工程和管理方法,辨识系统中的风险源,并采取控制措施使其风险性最小,从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。,处理好元素最优和系统最优的关系:元素最优未必系统也最优,系统安全认为:系统中存在的危险源是事故发生的根本原因,防止事故就是消除、控制系统中的危险源。,事故预防理论基础,第一类危险源:可能发生意外释放的能量或危险物质。(本质、根源),第二类危险源:可能导致能量或危险物质约束或限制措施破坏或失控的各种因素。(条件与管理),该理论的贡献与局限性分析:,事故预防理论基础,8.系统安全观点的事故因果连锁,本次课程主要内容 一、安全科学理论的发展 二、事故相关基本概念
14、 三、事故致因理论 四、事故预防,事故预防理论基础,第四节 事故预防,事故预防理论基础,一、事故预防原则 1技术原则 消除潜在危险原则;降低潜在危险严重度的原则;闭锁原则;能量屏蔽原则;距离保护原则;个体保护原则;警告、禁止信息原则。,第四节 事故预防,事故预防理论基础,2组织管理原则系统整体性原则;计划性原则;效果性原则;反馈性原则;激励性原则;党政工团协调安全工作原则;责任制原则。,第四节 事故预防,事故预防理论基础,3事故预防的3E原则 工程技术(Engineering),即利用工程技术手段消除不安全因素,实现生产工艺、机械设备等生产条件的安全;教育(Education),即利用各种形式
15、的教育和训练,使职工树立“安全第一”的思想,掌握安全生产所必须的知识和技能;强制(Enforcement),即借助于规章制度、法规等必要的行政、乃至法律的手段约束人们的行为。,第四节 事故预防,事故预防理论基础,二、海因里希工业安全公理,海因里希提出了工业事故预防的十项原则,称为海因里希工业安全公理。1.事故是由人的不安全行为或物的不安全状态引起;2人的不安全行为是大多数工业事故的原因。3.人员在受到伤害之前,已经数百次面临危险。4.人员受到伤害的严重程度具有随机性。大多数情况下,人员在事故发生时可以免遭伤害。,第四节 事故预防,事故预防理论基础,二、海因里希工业安全公理,5人员产生不安全行为
16、的主要原因有:不正确的态度或行为习惯;缺乏知识或操作不熟练;身体状况不佳;物的不安全状态及不良的物理环境。这些原因是预防不安全行为(状态)产生的依据。,第四节 事故预防,事故预防理论基础,二、海因里希工业安全公理,6防止工业事故的四种有效的方法是:图2-4 改进的事故预防模型 工程技术方面的改进;对人员进行说服、教育;人员调整;惩戒。,第四节 事故预防,事故预防理论基础,二、海因里希工业安全公理,7防止事故的方法与企业生产管理、成本管理及质量管理的方法类似。8企业领导者应该承担预防事故工作的责任。(一把手负责制)。9专业安全人员及车间干部、班组长是预防事故的关键。10 安全是效率,安全是效益。
17、,第四节 事故预防,事故预防理论基础,三、事故预防工作五阶段模型,1建立健全事故预防工作组织。2找出事故预防工作中存在的问题。3分析事故及不安全问题产生的原因。4针对分析事故和不安全问题得到的原因,选择恰当的改进措施。5实施改进措施。,四、防止人失误与不安全行为,人失误是指人的行为结果偏离了规定的目标,或超出了可接受的界限,并产生了不良的后果。人的不安全行为也是一种人失误。,事故预防理论基础,第四节 事故预防,1.人失误致因分析(皮特森的人失误致因分析),事故预防理论基础,四、防止人失误与不安全行为,第四节 事故预防,2.防止人失误,从预防事故角度,可以从三个层次采取措施防止人失误:控制、减少
18、可能引起人失误的各种原因因素,防止出现人失误;在一旦发生了人失误的场合,使人失误不至于引起事故,即使人失误无害化;在人失误引起了事故的情况下,限制事故的发展,减小事故损失。,事故预防理论基础,四、防止人失误与不安全行为,第四节 事故预防,(1)防止人失误的技术措施 用机器代替人 机器的故障率一般在10-410-6之间 人的故障率一般在10-210-3之间,事故预防理论基础,四、防止人失误与不安全行为,第四节 事故预防,2.防止人失误,(1)防止人失误的技术措施,冗余系统实例:1.二人操作 2.人机并行 3.审查,冗余系统 冗余是把若干元素附加于系统基本元素上来提高系统可靠性的方法。附加上去的元
19、素称作冗余元素,含有冗余元素的系统称作冗余系统。,事故预防理论基础,四、防止人失误与不安全行为,第四节 事故预防,2.防止人失误,(1)防止人失误的技术措施 耐失误设计 耐失误设计是通过精心的设计使得人员不能发生失误或者发生失误了也不会带来事故等严重后果的设计。,实例:1.利用不同的形状或尺寸防止安装、连接操作失误 2.采用联锁装置防止人员误操作 紧急停车装置-如冲压系统安装红外探头 采取强制措施迫使人员不能发生操作失误 采用联锁装置使人失误无害化,事故预防理论基础,四、防止人失误与不安全行为,第四节 事故预防,2.防止人失误,(1)防止人失误的技术措施 警告 1、视觉警告:亮度、颜色、信号灯
20、、标志等 2、听觉警告:3、气味警告:4、触觉警告:,事故预防理论基础,四、防止人失误与不安全行为,第四节 事故预防,2.防止人失误,(1)防止人失误的技术措施 人、机、环境匹配 1.显示器的人机学设计 2.操纵器的人机学设计 3.生产作业环境的人机学要求,事故预防理论基础,四、防止人失误与不安全行为,第四节 事故预防,2.防止人失误,(2)防止人失误的管理措施 职业适合性 职业适合性是指人员从事某种职业应该具备的基本条件,它着重于职业 对人员能力的要求。1.职业适合性分析 2.职业适合性测试 3.职业适合性与人员选择,事故预防理论基础,四、防止人失误与不安全行为,第四节 事故预防,2.防止人
21、失误,(2)防止人失误的管理措施 安全教育与技能训练 安全教育与技能训练是防止职工产生不安全行为,防止人失误的重要途径。安全教育的三个阶段:1.安全知识教育 2.安全技能教育 3.安全态度教育,事故预防理论基础,四、防止人失误与不安全行为,第四节 事故预防,2.防止人失误,(2)防止人失误的管理措施 其他管理措施 合理安排工作任务、建立良好的企业文化、持证上岗等,事故预防理论基础,四、防止人失误与不安全行为,第四节 事故预防,2.防止人失误,防止事故发生的安全技术;1、消除危险源 2、限制能量或危险物质 3、隔离,防止事故发生的安全技术避免和减少事故的安全技术,控制第一类危险源,采取措施减少事
22、故发生故障-安全设计,控制第二类危险源,事故预防理论基础,五、安全技术措施,第四节 事故预防,避免或减少事故损失的安全技术,1.隔离:远离、封闭、缓冲 2.个体防护 3.薄弱环节 4.避难与援救,事故预防理论基础,五、安全技术措施,第四节 事故预防,故障安全设计 在系统、设备的一部分发生故障或破坏的情况下,在一定时间内也能保证安全的安全技术措施称为故障安全设计。,事故预防理论基础,五、安全技术措施,第四节 事故预防,事故案例1,某钻井船翻船事故,(一)事故慨况及经过 1979年11月25日凌晨3时30分左右,某钻井船在渤海湾迁往新井位的拖航中翻沉。当时船上74人,72人死亡,直接经济损失370
23、0万元。钻井船自原井位迁至新井位,航距117海里。为安排钻井船迁移的拖航任务,某局于11月22日上午由总调度室副总调度长张某主持召开了拖航会议。会上读了钻井船队长于20、21日自海上发来的3份告知3号潜水泵落水,要求派潜水员打捞和要求卸载,并派3条船拖的电报。,事故预防理论基础,事故案例1,经拖航会议讨论决定不在原井位卸载和捞潜水泵(为避免潜水泵将平台顶破,确定浮力舱与平台之间留一米间隙),为了能够就位,在距新井位4海里处设过渡点升船一次,捞泵卸载,如新井位水深可以直接就位,就不再设过渡点,不再捞泵卸载;采用282一条拖船(84马力拖航,航行43小时,航速2.52.7节)由钻井处副处长、总调技
24、师、282船长、钻井船队长和副队长等5人组成领导小组,负责拖航作业现场指挥。,事故预防理论基础,11月23日上午,在282拖轮启航以后,在局长马某主持,副局长王某、副总工程师谢某等参加的局领导干部碰头会上,副总调度长李某简要地汇报了拖航会议决定的事项,会议未经讨论予以认定。按照拖航会议的规定,11月23日晨,282拖轮离港,当晚驶抵钻井船处,抛锚待拖。11月24日7时30分,局副总调度长李某向值班员了解各气象台气象预报的情况,被告知天津、河北、山东三台均发布大风警报。随即向局领导干部碰头会上做了汇报,并提出估计钻井船不会降船。,事故预防理论基础,当日早晨8时03分,282拖轮靠近钻井船准备带缆
25、,但因海浪大,失败;8时59分,第二次带缆成功,随即降船。10时44分开拖。20时以后,风力逐步增强,由于干弦低,甲板没在水里。25日晨2时10分,通风筒被打坏,海水涌进泵舱,3时10分至20分,钻井船用明码报局电台“我船开始下沉”,几分钟后,又用内部频率发出“SOS”(呼救信号)3次,同时告282拖轮救人,3时35分后,282拖轮已看不到钻井船灯光,钻井船已翻没海中。,事故预防理论基础,(二)事故原因分析,1没有排出压载水。按规定,拖航作业应排出4个压载舱(亦称沉淀舱)的压载水,总重约2400多吨。加上其他应卸而未卸的载荷,使总载荷从应为7700吨而增至11047吨,从而大大加深了吃水,从应
26、为708米而实达1086米,加深了3米多,使应为3米以上的干舷,实际上才达1米左右,这样低的干舷稍有风浪便经不起袭击。,事故预防理论基础,(二)事故原因分析,2平台与沉垫舱没有贴紧。因没有打捞怀疑落在沉垫舱上的潜水泵,就无法做到平台与沉垫紧靠,确定平台与沉垫舱保留1米间距的违章错误做法,从根本上丧失了排出压载水的条件。,3没有卸载。根据该局事后测算,钻井船负有可变载荷751吨,按已知规定超载将近1倍。虽钻井船队长刘某几次电报要求卸载,但未被接受,没有卸载,违反拖船安全要求。还有拖航降船也是违章进行的,且航速又不符合规定,这些条件尤其是第一条是造成钻井船翻没的致命原因。,事故预防理论基础,(二)
27、事故原因分析,从性质上讲,这次翻船属一起严重违章造成的重大责任事故。至于造成72人死亡,则不仅因为船的翻没还同抢救不得力有关:,1钻井船临危和翻船后,282拖轮未按航海规章发出国际求救信号(钻井船已发出,但用的是内部频率,港监、海上行船等收不到,局收到后也未指示282发)。如按规章发出,距钻井船只3海里左右的大庆9号油轮只需要二三十分钟就能赶到现场抢救,必将会减少死亡。,事故预防理论基础,(二)事故原因分析,2282备有救生艇和救生筏,但均未投放救人,使现场的救生设备没起到救生作用。,3该局收到呼救信号后,约40分钟第一条抢救船才离开码头前往事故地点,到达现场已过七八个小时,指挥船在事故后3个小时左右才离岸,故到达现场就更晚,实际上只能去打捞尸体,根本起不到救生作用了。,事故预防理论基础,(三)案例分析要求,1分析事故的直接原因、间接原因和根本原因。2 结合本例说明:一切事故都是可以预防和避免的。,事故预防理论基础,谢 谢!,间接原因:1技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题;2教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识;3劳动组织不合理;4对现场工作缺乏检查或指导错误;5没有安全操作规程或不健全;6没有或不认真实施事故防范措施,对事故隐患整改不力;7其他。,