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1、中医伤科学,南京中医药大学附属第三医院骨伤科尹 宏,中医伤科学,第四章 治疗方法【目的要求】1掌握伤科疾病的治疗总原则。2掌握伤科药物内治法的原则，熟悉各内治法的功效、适应症、禁忌症3熟悉伤科药物外治法的原则，了解伤科各种外治法的临床应用。4.掌握正骨手法的操作要领及注意事项。5.掌握外固定中夹板固定作用机理及操作步骤，熟悉其他外固定方法。6.了解内固定方法及临床应用。,治疗原则,辨证论治-纠正病因改善症状动静结合-固定与活动统一筋骨并重-骨与软组织并重内外兼顾-局部与整体兼顾医患合作-医疗措施与患者密切配合,第一节 药 物,药物疗法是在对损伤作出正确诊断以后，运用祖国医药学理论选择方药，内、
2、外应用，治疗伤科疾病的一种重要方法。,内 治 法骨伤内治法 骨病内治法外 治 法贴敷搽擦熏洗热熨,骨伤内治法,初期(1-2周)攻下逐瘀行气消瘀清热凉血开窍活血中期(3-6周)和营止痛接骨续筋后期(7周以后)补气养血补益肝肾补养脾胃舒筋活络,部位辨证法上中下头、四肢、胸、腹、腰、小腹 主方+部位引药,清热解毒温阳驱寒祛痰散结驱邪通络,骨病内治法,一、内治法,(1)初期治法,攻下逐瘀法：本法适用于损伤早期蓄瘀，大便不通，腹胀拒按，苔黄，脉洪大而数的体实患者。临床多应用于胸、腰、腹部损伤蓄瘀而致阳明腑实证，常用方剂有大成汤、桃核承气汤、鸡鸣散加减等。行气消瘀法：为伤科内治法中最常用的一种治疗方法。适
3、用于损伤后有气滞血瘀，局部肿痛，无里实热证，或有某种禁忌而不能猛攻急下者。常用的方剂有消瘀活血为主的桃红四物汤、活血四物汤、复元活血汤或活血止痛汤；,(1)初期治法,清热凉血法：本法包括清热解毒与凉血止血两法。适用于跌仆损伤后热毒蕴结于内，引起血液错经妄行，或创伤感染，邪毒侵袭，火毒内攻等证。常用的清热解毒方剂有五味消毒饮、龙胆泻肝汤、普济消毒饮；凉血止血方剂有四生丸、小蓟饮子、十灰散、犀角地黄汤等。开窍活血法：本法是用辛香开窍、活血化瘀、镇心安神的药物，以治疗跌仆损伤后气血逆乱、气滞血瘀、瘀血攻心、神昏窍闭等危重症的一种救急方法。适用于头部损伤或跌打重症神志昏迷者。常用的方剂有黎洞丸、夺命丹
4、、苏合香丸等。,(2)中期治法,和营止痛法：适用于损伤后，虽经消下等法治疗，但仍气滞瘀凝，肿痛尚未尽除，而继续运用攻下之法又恐伤正气。常用方剂有和营止痛汤、橘术四物汤、定痛和血汤、和营通气散等。接骨续筋法：本法是在和法的基础上发展起来的。适用于损伤中期，筋骨已有连接但未坚实者。瘀血不去则新血不生，新血不生则骨不能合，筋不能续，所以使用接骨续筋药，佐活血祛瘀之药，以活血化瘀、接骨续筋。常用的方剂有续骨活血汤、新伤续断汤、接骨丹、接骨紫金丹等。,(3)后期治法,补气养血法：使用补养气血药物，使气血旺盛以濡养筋骨的治疗方法。凡外伤筋骨，内伤气血以及长期卧床，出现气血亏损、筋骨萎弱等证候，均可应用本法
5、。补气养血法是以气血互根为原则，临床应用本法时常需区别气虚、血虚或气血两虚，从而采用补气为主、补血为主或气血双补。损伤气虚为主，用四君子汤；损伤血虚为主，用四物汤；气血双补用八珍汤或十全大补汤。气虚者，如元气虚常投以扶阳药补肾中阳气，方选参附汤；中气虚方用术附汤；卫气虚用芪附汤；如脾胃气虚可选用参苓白术散；中气下陷用补中益气汤。补益肝肾法：本法又称强壮筋骨法，凡骨折、脱位、筋伤的后期，年老体虚、筋骨萎弱、肢体关节屈伸不利、骨折迟缓愈合、骨质疏松等肝肾亏虚者，均可使用本法加强肝肾功能，加速骨折愈合，增强机体抗病能力，以利损伤的修复。常用的方剂有壮筋养血汤、生血补髓汤；肾阴虚用六味地黄汤或左归丸；
6、肾阳虚用金匮肾气丸或右归丸；筋骨萎软、疲乏衰弱者用健步虎潜丸、壮筋续骨丹等。,(3)后期治法,补养脾胃法：本法适用于损伤后期，因耗伤正气，气血亏损，脏腑功能失调，或长期卧床缺少活动，而导致脾胃气虚，运化失职，饮食不消，四肢疲乏无力，肌肉萎缩者。胃主受纳，脾主运化，补益脾胃可促进气血生化，充养四肢百骸，为损伤后期常用之调理方法。常用方剂有补中益气汤、参苓白术散、归脾汤、健脾养胃汤等。舒筋活络法：本法适用于损伤后期，气血运行不畅，瘀血未尽，腠理空虚，复感外邪，以致风寒湿邪人络，遇气候变化则局部症状加重的陈伤旧疾的治疗。本法主要使用活血药与祛风通络药，以宣通气血，祛风除湿，舒筋通络。如陈伤旧患寒湿入
7、络者用小活络丹、大活络丹、麻桂温经汤；损伤血虚兼风寒侵袭者，用疏风养血汤；肢节痹痛者，用蠲痹汤、宽筋散、舒筋汤、舒筋活血汤；腰痹痛者，用独活寄生汤、三痹汤。,2损伤部位辨证治法,(1)按部位辨证用药法 头面部用通窍活血汤、清上瘀血汤；四肢损伤用桃红四物汤；胸胁部伤可用复元活血汤；腹部损伤可用膈下逐瘀汤；腰及小腹部损伤可用少腹逐瘀汤、大成汤、桃核承气汤；全身多处损伤可用血府逐瘀汤或身痛逐瘀汤加味。(2)主方加部位引经药 损伤早期治拟活血化瘀、消肿止痛，方选桃红四物汤；筋伤中期治拟活血舒筋、祛风通络，方选橘术四物汤；骨折者治拟接骨续筋，方选新伤续断汤。,辨证加减：,上肢损伤加桑枝、桂枝、羌活、防风
8、；头部损伤若伤在巅顶加藁本、细辛，两太阳伤加白芷，后枕部损伤加羌活；肩部损伤加姜黄；胸部损伤加柴胡、郁金、制香附、苏子；两胁肋部损伤加青皮、陈皮、延胡；腰部损伤加杜仲、补骨脂、川断、狗脊、枸杞、桑寄生、萸肉等；腹部损伤加炒枳壳、槟榔、川朴、木香；小腹部损伤加小茴香、乌药；下肢损伤加牛膝、木瓜、独活、千年健、防己、泽泻等。,骨病内治法,1清热解毒法：适用于骨痈疽，热毒蕴结于筋骨或内攻营血诸证。骨痈疽早期可用五味消毒饮、黄连解毒汤或仙方活命饮合五神汤加减。2温阳驱寒法：适用于阴寒内盛之骨痨或附骨疽。本法是用温阳通络的药物，使阴寒凝滞之邪得以驱散。流痰初起，患处漫肿酸痛，不红不热，形体恶寒，口不作渴
9、，小便清利，苔白，脉迟等内有虚寒现象者，可选用阳和汤加减,骨病内治法,3祛痰散结法：适用于骨病见无名肿块，痰浊留滞于肌肉或经隧之内者。骨病的症瘕积聚均为痰滞交阻、气血凝留所致。此外，外感六淫或内伤情志，以及体质虚弱等，亦能使气机阻滞，液聚成痰。本法在临床运用时要针对不同病因，与下法、消法、和法等配合使用，才能达到化痰、消肿、软坚之目的。常用方剂有二陈汤、温胆汤、苓桂术甘汤等。4祛邪通络法：适用于风寒湿邪侵袭而引起的各种痹证。祛风、散寒、除湿及宣通经络为治疗痹证的基本原则，但由于各种痹证感邪偏盛及病理特点不同，辨证时还应灵活变通。常用方剂有蠲痹汤、独活寄生汤、三痹汤等。,二、外治法,敷贴药敷药
10、薄帖 药散搽擦药酒剂 油膏 油剂熏洗药热熏 湿洗热熨药风寒沙 熨药 其他,1药膏(又称敷药或软膏),(1)药膏的配制;(2)药膏的种类消瘀退肿止痛类：适用于骨折、筋伤初期肿胀疼痛剧烈者，可选用消瘀止痛药膏、定痛膏、双柏膏、消肿散、散瘀膏等药膏外敷。舒筋活血类：适用于扭挫伤筋，肿痛逐步减退之中期患者。可选用三色敷药、舒筋活络药膏、活血散等药膏外敷。接骨续筋类：适用于骨折整复后，位置良好、肿痛消退之中期患者。可选用外敷接骨散、接骨续筋药膏、驳骨散等。温经通络类：适用于损伤日久，复感风寒湿邪者。发作时肿痛加剧，可用温经通络药膏外敷；或在舒筋活络类药膏内酌加温散风寒、利湿的药物外敷。清热解毒类：适用于
11、伤后感染邪毒，局部红、肿、热、痛者。可选用金黄膏、四黄膏。生肌拔毒长肉类：适用于局部红肿已消，但创口尚未愈合者，可选用象皮膏、生肌玉红膏、红油膏等。,1药膏(又称敷药或软膏),(3)药膏临床应用注意事项 药膏在临床应用的方法 药膏的换药时间 药膏一般随调随用，少数患者对敷药及膏药过敏,2膏药,(1)膏药的配制 将药物碾成细末配以香油、黄丹或蜂蜡等基质炼制而成。熬膏药肉：摊膏药：掺药法：,2膏药,(2)膏药的种类 治损伤与寒湿类：适用于损伤者，有坚骨壮筋膏；适用于风湿者，有狗皮膏、伤湿宝珍膏等；适用于损伤与风湿兼证者，有万灵膏、损伤风湿膏等；适用于陈伤气血凝滞、筋膜粘连者，有化坚膏。提腐拔毒生肌
12、类：适用于创伤而有创面溃疡者，有太乙膏、陀僧膏等。一般常在创面另加药散，如九一丹、生肌散等。(3)膏药临床使用注意事项 膏药有较多的药物组成，适用多种疾患。一般较多应用于筋伤、骨折的后期，若新伤初期有明显肿胀者，不宜使用。对含有丹类药物的膏药，由于含四氧化三铅或一氧化铅，X线不能穿透，所以作X线检查时应取下。,3药散,又称药粉、掺药。药散的配制是将药物碾成极细的粉末，收贮瓶内备用。使用时可将药散直接掺于伤口处，或置于膏药上，将膏药烘热后贴患处，按其功用可分六类：止血收口类：适用于一般创伤出血撒敷用，常用的有桃花散、花蕊石散、金枪铁扇散、如圣金刀散、云南白药等。祛腐拔毒类：适用于创面腐脓未尽，腐
13、肉未去，窦道形成或肉芽过长的患者。常用红升丹、白降丹。生肌长肉类：适用于脓水稀少，新肉难长的疮面，常用的有生肌八宝丹等，也可与祛腐拔毒类散剂掺和在一起应用，具有促进新肉生长、疮面收敛、创口迅速愈合的作用。,3药散,温经散寒类：适用于损伤后期，气血凝滞疼痛或局部寒湿侵袭患者，常用的有丁桂散、桂麝散等，具有温经活血、散寒逐风的作用，故可作为一切阴证的消散掺药。散血止痛类：适用于损伤后局部瘀血结聚肿痛者，常用的有四生散、消毒定痛散等，具有活血止痛的作用。四生散对皮肤刺激性较大，使用时要注意皮肤药疹的发生。取嚏通经类：适用于坠堕、不省人事、气塞不通者。常用的有通关散等，吹鼻中取嚏，使患者苏醒。,二、外
14、治法,搽擦药 1酒剂 又称为外用药酒或外用伤药水，是用药与白酒、醋浸制而成，一般酒醋之比为8：2，也有单用酒浸者。2油膏与油剂 用香油把药物熬煎去渣后制成油剂，或加黄蜡或白蜡收膏炼制而成油膏。熏洗湿敷药 1热敷熏洗 先用热气熏蒸患处，待水温稍减后用药水浸洗患处。(1)新伤瘀血积聚者：用散瘀和伤汤、海桐皮汤、舒筋活血洗方。(2)陈伤风湿冷痛、瘀血已初步消散者：2湿敷洗涤 使用方法是“以净帛或新棉蘸药水”，“渍其患处”。,二、外治法,热熨药1坎离砂 又称风寒砂。用铁砂加热后与醋水煎成药汁搅拌制成，临用时加醋少许拌匀置布袋中，数分钟内会自然发热，热熨患处，适用于陈伤兼有风湿症者。2熨药 俗称“腾药”
15、。将药置于布袋中，扎好袋口放在蒸锅中蒸气加热后熨患处，适用于各种风寒湿肿痛症。能舒筋活络，消瘀退肿。常用的有正骨熨药等。3其他 如用粗盐、黄砂、米糠、麸皮、吴茱萸等炒热后装入布袋中热熨患处。民间还采用葱姜豉盐炒热，布包罨脐上治风寒。达些方法，简便有效，适用于各种风寒湿型筋骨痹痛、腹胀痛及尿潴留等症。,第二节 手 法,手法在伤科治疗中占有重要地位，是伤科四大治疗方法(手法、固定、药物、练功)之一。,一、正骨手法的注意事项,1.明确诊断 2.密切注意全身情况变化 3.掌握复位标准 4.抓住整复时机 5.选择适当麻醉 6.作好整复前的准备 7.参加整复人员精力要集中 8.切忌使用暴力 9.尽可能一次
16、复位成功 10.避免X线伤害,二、正骨手法操作要领,1.拔伸 是正骨手法中重要步骤，用于克服肌肉拮抗力，矫正患肢的重叠移位，恢复肢体的长度。,2.旋转 主要矫正骨折断端的旋转畸形。,3.屈伸 术者一手固定关节的近段，另一手握住远段沿关节的冠轴摆动肢体，以整复骨折脱位。,4.提按 纠正前后(上下)侧方移位,拇指压突起端,四指提下陷端.,5.端挤 纠正内外侧(即左右侧)移位用端挤手法,6.摇摆 摇摆手法用于横断型、锯齿型骨折。,7.触碰 又称叩击手法，用于须使骨折部紧密嵌插者，横型骨折发生于干骺端时，骨折整复夹板固定后，可用一手固定骨折部的夹板，另一手轻轻叩击骨折的远端，使骨折断端紧密嵌插，复位更
17、加稳定。,8.分骨 是用于矫正两骨并列部位的骨折，如尺桡骨双骨折，胫腓骨、掌骨与跖骨骨折等，骨折段因受骨间膜或骨间肌的牵拉而呈相互靠拢的侧方移位。,9.折顶 横断或锯齿型骨折，如患者肌肉发达，单靠牵引力量不能完全矫正重叠移位时，可用折顶法。,10.回旋 多用于矫正背向移位的斜型、螺旋型骨折，或有软组织嵌入的骨折。,11.蹬顶 通常一个人操作，常用在肩、肘关节脱位以及髋关节前脱位。,12.杠杆 本法是利用杠杆为支撑点，力量较大，多用于难以整复的肩关节脱位或陈旧性脱位。,第三节 固 定,维持整复后的良好位置防止骨折、脱位再移位保证损伤组织的正常愈合,固定方法,外固定：夹板、石膏、绷带、牵引、外固定
18、支架等内固定：接骨钢板、螺丝钉、髓内钉、空心加压钉、钢丝、记忆合金、可吸收材料等,良好的固定方法应具有：,良好的固定作用，不影响愈合 能有效的固定 有利早期活动 对残留移位有矫正作用,一、外固定（一）夹板固定,机理：1、正反牵拉力、2、内外杠杆协调、3、动静结合,性能：可塑性、韧性、弹性、通透性、轻便性,辅料：衬垫、包布、固定带,材料：衫树皮、柳木板、竹板、硬纸板、胶合板、铝板、塑料板,夹板固定,适应症：1、四肢闭合性骨折2、四肢小创面的开放性骨折3、四肢可整复的陈旧性骨折,禁忌症：1、创面大的开放性骨折2、皮肤广泛性擦伤3、合并血管神经损伤的骨折4、严重肿胀有皮肤水疱或 可能引发筋膜间隔综合
19、征5、不易固定牢靠的,夹板固定,扎带（1）松紧适宜（2）先中间，再两端，缠绕两圈打结。（3）上下移动度1厘米。夹板固定的操作步骤（1）选择合适的夹板（2）绵纸裹于伤肢（3）夹板排列均匀，依次捆扎。,夹板固定后的注意事项抬高患肢，以利消肿。密切观察血运。防止压迫性溃疡。注意经常调节扎带的松紧度。定期X线检查指导进行功能锻炼。解除夹板固定的日期,(二)石膏固定,生石膏加热到107130制成熟石膏熟石膏接触水后可重新固化成型,类型：石膏托、管形石膏、人字石膏、胸背石膏、围领石膏、飞机架石膏、靴形石膏、石膏绷带,脱水硫酸钙Ca2SO4H2O天然结晶石膏Ca2SO42H2O,石膏固定,适应症：1、固定骨
20、折、脱位、肌腱韧带血管神经损伤2、封盖软组织缺损、脓肿溃破3、矫形预防、矫正,禁忌症：1、心肺功能不全不能做胸背石膏2、伤口厌氧菌感染不可石膏封盖包裹3、孕妇腹水者不宜髋腰部石膏固定4、衰弱者忌讳大型过重石膏固定,并发症1、骨筋膜间隔综合征2、压迫性溃疡3、皮肤瘙痒过敏4、关节强直5、肌肉萎缩6、坠积性肺炎7、骨质疏松,石膏固定,石膏绷带操作步骤体位：功能位棉花或棉纸保护骨突部位。制作石膏条石膏托的应用包扎石膏的基本方法,石膏固定后的注意事项可加温使其加快干燥石膏未干防止折断或变形抬高患肢，观察末梢血运注意伤口的情况注意冷暖注意清洁松紧适度，松动立即更换指导进行活动注意畸形矫正注意局部压迫,石
21、膏绷带的用法 30-40 石膏绷带内的衬垫,(三)牵引疗法,一、概念：牵引疗法是通过牵引装置，利用悬垂之重量为牵引力，身体重量为反牵引力，以缓解肌肉紧张和强烈收缩，整复骨折、脱位，预防和矫正软组织挛缩，以及对某些疾病术前组织松解和术后制动的一种治疗方法二、皮肤牵引、骨牵引、布托牵引三、牵引重量合适,牵引治疗原理牵拉力与反牵拉力、筋束目的复位、固定、止痛、抗挛缩、抗畸形、防新伤、易护理分类时间瞬时、持续用具徒手、皮肤、兜带、骨骼作用动态（滑动）、静态（固定）,用具：,1、牵引床 2、牵引架 3、牵引车4、牵引弓 5、牵引针 6、牵引绳7、牵引板 8、牵引锤 9、滑动轮10、抬高垫,持续牵引,皮肤
22、牵引,兜带牵引,骨 牵 引,胶布、海绵带,颌枕带、骨盆带、悬吊带,颅骨、尺骨鹰嘴、指骨、股骨髁上、胫骨结节、跟骨,牵引治疗,牵引治疗常见并发症,1、皮肤水疱 6、血管神经损伤2、牵引针眼感染 7、牵引针滑脱3、坠积性肺炎 8、褥疮4、关节僵硬 9、足下垂5、肌肉萎缩 10、便秘,牵引常见问题,1、有发生血液循环障碍的可能；2、有牵引无效的可能；3、有牵引过度的可能；4、有牵引方位不正确的可能；5、有产生并发症的可能；6、缺乏正确功能锻炼的知识。,牵引治疗,1.皮牵引,（1）皮牵引的适应症：骨折需持续牵引，但不需要强力牵引或不适宜骨牵引或布带牵引。（2）皮牵引的禁忌症：皮肤对胶布过敏者；皮肤有损
23、伤或炎症者；肢体有血循环障碍者，如静脉曲张、慢性溃疡、血管硬化及栓塞等；骨折严重错位需要重力牵引方能矫正畸形。（3）牵引方法（4）注意事项,2.骨牵引,牵引力直接通过骨骼抵达伤处，起到复位、固定与休息的作用。优点：牵引力大，阻力小；便于检查患肢；不引起皮肤发生水泡、压迫坏死；可配合夹板固定，可配合功能锻炼。缺点：需防止感染；穿针防止损失神经、血管和关节囊；儿童易损伤骨骼。,（3）操作方法颅骨牵引尺骨鹰嘴牵引股骨下端牵引胫骨结节牵引跟骨牵引肋骨牵引,（1）骨牵引的适应症成人肌力较强部位的骨折不稳定、开放性骨折骨盆骨折，髋部的骨折脱位学龄儿童股骨不稳定骨折颈椎骨折与脱位掌、指骨骨折手术前准备关节挛
24、缩畸形其他需牵引治疗的。,（2）骨牵引的禁忌症牵引处有炎症或开放创伤污染严重的局部骨骼病变及严重骨质疏松者牵引局部需切开复位者。,注意事项牵引针套小瓶注意牵引针有无阻挡牵引针眼处有无感染牵引针有无滑动肢体有无溃疡鼓励功能锻炼每天测量，及时拍片，注意血循。,颅骨牵引（4KG）,尺骨鹰嘴牵引（24 KG）,股骨下端牵引（1/6-1/8 体重）胫骨结节牵引（78 KG）,跟骨牵引（3-5kg）,肋骨牵引（2-3kg）,3.布托牵引,（1）颌枕带牵引 适应症：无截瘫的颈椎骨折脱位 颈椎间盘突出症 颈椎病 操作方法：重量35公斤,（2）骨盆悬吊牵引适应症：骨盆环骨折 操作方法：610公斤,（3）骨盆牵引
25、带牵引 适应症：腰椎间盘突出症 操作方法：515公斤 2,（四）外固定器固定,外固定的类型2.外固定的适应症3.操作方法,二、内固定,骨折复位后，用金属内固定物维持复位的一种方法。1、切开复位置入固定物；2、闭合复位，X线下插（打）入固定物。,1.切开复位内固定的适应症,手法、外固定不满意，影响功能手法复位失败血供差的部位，需一个较稳定的固定有移位的关节内骨折肌肉强力牵拉的撕脱性骨折血管、神经复合损伤开放骨折多发性和多段骨折畸形愈合或骨不连骨折伴脱位，闭合复位不成功肌腱、韧带完全断裂,2.切开复位内固定的缺点,影响血供，迟缓愈合损伤血管、神经、肌腱可能术后感染可能内固定器材质量不高技术条件要求
26、高手术创伤和出血，发生意外二次手术取内固定,3.内固定物的材料要求4.内固定的器材和种类,手术固定,经皮外固定、髓内固定、骨膜下固定,第四节 练 功,功能锻炼、导引通过自身运动防治疾病，增进健康，促进肢体功能恢复,一、练功疗法的分类（一）按照锻炼的部位分类局部锻炼全身锻炼（二）按有无辅助器械分类有器械锻炼2 无器械锻炼,二、练功疗法的作用活血化瘀、消肿定痛濡养患肢关节筋络促进骨折加速愈合防止肌肉萎缩避免关节粘连和骨质疏松扶正祛邪,三、练功注意事项内容和运动强度动作要领循序渐进随访其他注意事项,四、部位练功法（一）颈项部练功法（二）腰背部练功法（三）肩肘部练功法（四）前臂腕手部练功法（五）下肢练功法,功能训练,目的预防和减少并发症；恢复和保护肢体功能；促进循环消除肿胀；增加有效应力促进骨折愈合。原则医患合作、循行渐进、动静结合、主被动协调方式早期配合固定，肌肉等长训练，正常部位加强活动 中期适当活动邻近关节，加强肌肉力量训练 后期加强关节活动度和肌肉力量训练,辅助治疗,物理治疗电、热、磁、波营养治疗调节饮食、增进营养其 他针灸、按摩,【复习题】,一、伤科疾病的治疗总原则是什么？二、损伤中药内治三期辨证用药特点是什么？三、常用的正骨手法有哪些？四、夹板固定的适应症及注意事项有哪些？,END,
