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1、第四章 液体疗法,FLUID THEREPY,目的与要求,熟悉小儿液体平衡的特点。熟悉小儿水、电解质平衡失调的病理生理及临床表现。掌握小儿液体疗法的计算原则。掌握小儿液体疗法中的常用液体的组成、配制和应用。掌握小儿腹泻时的液体疗法。,重点和难点,重点：小儿体液平衡的特点；脱水的临床判断；渗透压、张力与常用溶液的配制；液体疗法的原理、原则及具体实施步骤。难点：渗透压、张力与常用溶液的配制；液体疗法的原理、原则及具体实施步骤。,Keyword 关键词,Fluid therapy 液体疗法Body fluid equilibrium 体液平衡Electrolyte 电解质Metabolic acid
2、osis 代谢性酸中毒Kaliopenia（hypokalaemia）低钾血症Dehydration 脱水ORS 口服补液盐,Challenge 挑战,体液平衡的特点,体液的总量和分布,体液平衡的特点,体液的电解质组成 细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-细胞内液：K+、Mg+、HPO2-新生儿在生后数日内血钾、氯、磷、和乳酸偏高。,体液平衡的特点,水代谢的特点 1.水的需要量大，交换率快 2.体液的调节功能不成熟 肾脏的浓缩功能和稀释功能差,水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水 脱水程度：轻度脱水；中度脱水；重度脱水 脱水性质：等渗性脱水；低渗性脱水；高渗性脱水,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症
3、 精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失，严重者表现为瘫痪。肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠麻痹可致肠梗阻。心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰竭心脏扩大，心电图改变多见：T波低平，ST段下移，Q-T间期延长，出现U波。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 阴离子间隙=Na+-(Cl-+HCO3-)正常范围：816 mmol/L,液体疗法时常用溶液,常用溶液的成分(见表3-8)体液的渗透压（mOsm/L),又称张力 血浆的渗透压范围280320mOsm/L,即一个张力 或等张。0.9%氯化钠又称为生理盐水。其渗透压为 3
4、08mOsm/L。1.4%碳酸氢钠为等渗碱液，其渗透压为 334mOsm/L。,液体疗法时常用溶液,几种常用溶液的混合及意义（见表3-8）2:1 液(2份0.9%NaCl和1份1.4%NaHCO3)4:3:2 液（4份0.9%NaCl、3分水和2份 1.4%NaHCO3)3:2:1 OR 2:3:1(2份0.9%NaCl、3分水和1份1.4%NaHCO3)1：4 液 生理维持液,液体疗法时常用溶液换算方法,10%NaCl 0.9%NaCl 为 1:11的关系 0.1g(1 ml)0.9g x 100ml x=11同理 5%NaHCO3 1.4%NaHCO3为1:3.5 的关系,几种混合液的配制
5、,10%NaCl 化 0.9%NaCl 为 1：11的关系,5%NaHCO3化1.4%NaHCO3为1：3.5 的关系,几种混合液的计算方法,2：1液 150ml 处方：10%G.S 100ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml iv gtt st!4:3:2 250ml 处方：10%G.S 250ml+10%NaCl?ml+5%NaCHO3?ml iv gtt st!2:3:1 500ml 处方：10%G.S 500ml+10%NaCl?ml+5%NaCHO3?ml iv gtt st!1:4液 500ml 处方：10%G.S 500ml+10%NaCl?ml iv gtt st
6、!生理维持液 250ml 处方：10%G.S 250ml+10%NaCl?ml+10%KCl?ml iv gtt st!,几种混合液的临床意义,2:1液：20ml/kg/次 最大量300ml/次。常用于纠正休克。4:3:2液：常用于低渗性脱水。2:3:1液：常用于等渗性脱水，及高渗性脱水。1:4液：常用于高渗性脱水。生理维持液：用于补充生理需要量及其一般性的治疗性的补液。,几个注意的问题,纠酸 理论数值：BE(负值）0.3体重 一般先给计算量的1/2，复查血气后再调整 经验值：提高血浆HCO35mmol/L约需5%NaHCO3 5ml/kg/次，必要时2 4小时可重复一次。用两倍的水稀释,补钾
7、 腹泻患儿均有不同程度的低钾。正常人每日需要量为100 200mg/kg,。轻度低钾患儿按 34mmol/L或200300mg/kg补充，中、重度低钾可补充 4 6mmol/L或300 450mg/kg。补钾浓度为0.2%，最高浓度不超过0.3%。,口服补液盐（ORS),理论基础：小肠上皮细胞上的Na-G.S共载体，既有Na和两个G.S结合位点，但Na和G.S同时与结合为点相结合时即能运转，并增加钠和水的吸收。配方组成：NaCl 3.5g,NaHCO3 2.5g,枸盐酸钾 1.5g，G.S20g加水到1000ml配成。其电解质的渗透压为 220mmol/L。这个配方有利于Na和水的吸收。口服方
8、法：按补液的累积损量的计算方法。,新、旧ORS配方,成分（新)g/L（旧)g/L 氯化钠 2.6 3.5 无水葡萄糖 13.5 20 氯化钾 1.5 1.5 枸椽酸钠 2.9 2.9 总重量 20.5 27.9,新的ORS 配方是WHO近几年提出的,新、旧ORS的渗透压,成分(新)mOsm/L(旧)mOsm/L钠 75 90氯化物 65 80无水葡萄糖 75 111钾 20 20枸椽酸盐 10 10 总渗透压 245 311,旧的ORS VS新的ORS,旧的 ORS纠正小儿腹泻病所致脱水收到了良好的效果应用中出现的问题 高渗 口干 呕吐 顺应性不高新的 ORS静脉补液需求下降了33%粪便量减少
9、20%呕吐减少20%对霍乱同样有效,生理需要量的计算,三定分段补液法(第一个24小时完成）,第一阶段：补充累积损失量，要求在第一个8小时内完成。一定-脱水程度-定补液的量：度脱水50ml/kg,度脱水 60-100ml/kg,度脱水 100-120ml/kg 二定-脱水的性质-定补液的种类：三定-补液的速度：第二阶段：补充继续损失（10-40)ml/kg/d)，生理需要(Holliday-Segar Formula)，,这两部分要在以后的16小时完成,三定分段补液法,补充累积损失量 速度 第一批：扩容 2:1液 20ml/kg/h 第二批：纠酸 5%NaHCO3 5ml/kg 15ml/kg/
10、h 第三批：补充累积损失量 10ml/kg/h（应减去扩容和纠酸的量）,补充继续损失与生理需要量 速度第四批：补充继续损失(2:3:1)液 5ml/kg/h第五批：补充生理需要 5ml/kg/h（生理维持液）病情好转，则口服,三定分段补液法,三定分段补液法,补钾 10%KCl 10ml=1 g 1ml=0.1 g 即100mg 一般配制成0.2%KCl溶液，100ml液体中加入2ml的10%KCl液,不必计算KCl在溶液中的张力。不要超过0.3%KCl的浓度。补钾需4 6天，才能完全纠正细胞内缺钾。补钾的原则：纠酸不忘补钾、利尿不忘补钾、强心不忘补钾、使用胰岛素不忘补钾、使用激素不忘补钾。,小
11、结 补液的原则是：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、有尿补钾。,三定分段补液法（练习）,例题：体重为10kg度低渗脱水的患儿，第一个24小时的补液。补充累积损失量 10kg*100ml=1000ml 第一批：扩容 10%G.S200ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml 速度？第二批：纠酸 10%G.S?ml+5%NaHCO3 50ml 速度？第三批：补充累积损失量（使用4：3：2）（有尿部钾）10%G.S 500ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml+10%KCl?ml 速度？10%G.S 150ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml+10%KCl?ml 速度
12、？第四批：补充继续损失量（2：3：1）10%G.S 250ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml+10%KCl?ml 速度？第五批：补充生理需要量（生理维持液）10%G.S 500ml+10%NaCl?ml+10%KCl?ml 速度？能口服侧口服 补钾：300mg*10kg=3000mg即需10%KCl30ml分别加入第三、四、五批补液中，按0.2%浓度计算。余下侧口服。,小结,小儿体液平衡的特点 水电解质酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、低血钾、脱水（脱水程度和脱水性质）液体疗法时常用的溶液及混合液的配制纠酸和补钾应注意的问题新、旧ORS的比较三定分段补液法（第一个24小时）,病例讨论
13、 Case Discussion,某男，8个月，以水样便腹泻伴呕吐3天入院。每天水样便1014次。入院时口渴，哭泪少，少尿，烦躁不安。已断奶。疾病期间，母亲喂食少量水和粥。体检：精神萎靡，嗜睡，脉搏快，眼窝、前囟凹陷，皮肤干燥，四肢末端苍白湿冷。心率130次/分。腹部软，肠鸣音亢进。实验室检查：电解质分析，Na+135mmol/L,K+3.4mmol/L,HCO3-10mmol/L;大便常规：白细胞24，无红细胞。A.此病例的最可能诊断是什么?B.患儿是否有脱水？如果有，判断是哪种程度脱水。C.你是如何救治的？,答案 Answer Slide,A 产毒型大肠杆菌性肠炎或轮状病毒性肠炎。B 有脱水，为重度脱水。C 答题思路：（1）8个月的体重？（2）三定分段补液法（第一个24小时），第一阶段：补充累积损失量。计算出累积损失量和纠酸用的5%NaHCO3的量，分第一批、第二批、第三批输入，并注明输入的速度。第三批的量=累积损失量-（第一批+第二批）。第二阶段：第四批补充继续损失量，第五批补充生理需要量。（3）补钾：按轻度低血钾计算，分别加入第三、四、五批中，浓度2%，注明补钾的时间，能口服则口服。,参考书目,胡亚美,江载芳主编.诸福棠实用儿科学.第7版,北京:人民卫生出版社,2003杨锡强，易著文主编.卫生部规划教材儿科学第6版.北京:人民卫生出版,2004,再见,
