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1、发生在手术室,26岁,初产妇，因妊娠39周，头盆不称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术，胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难，BP：10050mmHg，心率快而弱，肺部听诊有湿罗音，子宫出血不止,问题：,可能的疾病有哪些？为明确诊断还应做什么检查？发生的原因是什么？应该如何处理？,羊水栓塞,Amniotic fluid embolism,内 容,定义(definition)原因(etiology)病理生理（Pathophysiology)临床表现(Clinical manifestation)诊断(diagnosis)处理（management)预防(prevention),一、定义(definitio
2、n),在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。发病率：1：50001：8000产妇死亡率：70%80%,二、原因(etiology),羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术羊膜腔穿刺、大月份钳刮,好发因素：高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术,三、病理生理（Pathophysiology),羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管
3、，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）急性肾功能衰竭,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）,进入肺循环,机械阻塞较小的肺血管,羊水内大量促凝血物质,血栓阻塞 肺小血管,启动凝血系统,迷走神经,反射性兴奋,肺小血管痉挛,加重,肺动脉高压,羊水内抗原,型变态反应,小支气管痉挛支气管分泌物,肺通气、换气,肺小血管痉挛,反射性,急性右心衰,呼吸循环功能衰竭,肺组织产生、释放PGF2、PGE 2 及5羟色氨等血管活性物质,刺激,DIC,羊水中还有纤溶酶,纤溶亢进,激活纤溶系统,羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活
4、性物质，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶,血液的外凝系统,激活,微血栓、消耗大量凝血因子,纤维蛋白降解产物,肾器质性损害,肾缺血、缺氧,循环功能衰竭,急性肾功衰竭,DIC,血栓堵塞肾内小血管,四、临床表现(Clinical manifestation),发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。1.心肺功能衰竭和过敏休克 2.DIC引起的出血 3.急性肾功衰竭,1.休克,是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。
5、症状：呛咳、呼吸困难、紫绀体症：BP、P、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱,2.DIC,难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血,3.急性肾功衰竭,少尿、无尿尿毒症,五、诊断(diagnosis),临床表现：病史、不明原因的休克辅助检查：1.查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血 2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量、心肌劳损 4.DIC检查：5.尸检：,六、处理（management),临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊主
6、要原则：改善低氧血症 抗过敏 抗休克 防治DIC 防治肾功能衰竭 预防感染,（一）改善低氧血症,1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压：（1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml iv（2）阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每1530分钟一次（3）氨茶硷：250mg25%GS 20ml 缓慢iv（4）酚妥拉明：510mg5%10%GS 250500ml iv/drip 以0.3mg/min滴数为佳,（二）抗过敏,时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素原理：改善、稳定
7、溶酶体，保护细胞对抗过敏方法：1.氢化可的松 5001000mg，先200 mg iv，后300800mg 5%GS 500ml iv/drip 2.地塞米松 20mg25%GS 20ml iv 20mg5%10%GS 500ml iv/drip,（三）抗休克,补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液调整血管紧张度：1.多巴胺 1020mg10%GS 250ml iv/drip,20滴/min 2.间羟胺 2080mg 10%GS 250500ml iv/drip,2030滴/min,纠正心衰：,1.西地兰 0.20.4mg加在10%GS 20ML缓慢静注,必要时46
8、小时再给1次。2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。3.营养心肌药纠正酸中毒：首先5%NB 250ml 静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。,（四）防治DIC,抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用2550mg0.9%NS 100ml 静滴，1小时内滴完.以后2550mg肝素5%GS 200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25 35分钟左右。抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸4 6g5%GS 100ml静滴，1530分钟内滴完，维持每小时1克。补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原
9、，血小板悬液，鲜冻干血浆等。,（五）防治肾功能衰竭,时间：在血容量补足的情况下，出现少尿药物：1.20%甘露醇 250ml，静滴（10ml/min）2.速尿 2040mg25%GS 20ml iv,（六）预防感染,应用肾毒性小的广谱抗生素,（七）产科处理,羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫产。宫口开全，先露棘下应助产。难以控制的大出血，子宫切除，防止羊水继续进入，解除胎盘剥离面出血。中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行抢救。,七、预防(prevention),宫缩间歇时人工破膜宫内窘迫，羊水混浊应用缩宫素时，避免过强宫缩,小结：,定义(definition)原因(etiology)病理生理（Pathophysiology)临床表现(Clinical manifestation)诊断(diagnosis)处理（management)预防(prevention),重点：,病理生理变化临床表现诊断以及处理,
