《叶天士温热论》PPT课件.ppt

《《叶天士温热论》PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《叶天士温热论》PPT课件.ppt（137页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、叶天士温热论,第十一章,一、作者与版本简介,叶天士（1667-1746），名桂，号香岩，江苏吴县人，著有温热论、临证指南医案等。,版本,成书年代:乾隆十一年（公年1746年）“华本”:最早载于华岫云编的临证指南医 案之内，名为温热论,刊于 1766年.“唐本”:收于唐大烈吴医汇讲之中的 温热证治，约刊于1792年，,注释本,清代凌嘉六温热类编 1866年 宋佑甫南病别鉴 1878年 周学海周氏医学丛书.温热论 1891年 陈光凇温热论 正 1915年 吴锡璜中西温热串解 1920年近代金寿山温热论新编 1963年 杨达夫集注新解叶天士温热论 1963年,参考书,吴坤安伤寒指掌 1796年茅雨人

2、感证集腋 1816年非注释本，但作了阐发董废翁西塘感证 1891年,主要学术思想,1阐明了温病的发生发展规律：2创立卫气营血辨证理论 3明辨温病与伤寒之异 4丰富发展了温病诊法的内容 5论述了妇人温病的证治特点,治疗特色1 在上者用药轻清2 气分热盛津伤每先投辛寒之剂慎用峻下之法4 擅用分消走泄5 顾护阴津6 重视阳气7 开上、宣中、导下治湿热8“治未病”思想,原文选讲,（一）温病大纲原文 1温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。（1）,词解上受：指的是温邪从口鼻而入，先犯的部位是肺。逆传心包：指温邪侵犯肺卫后，不顺传于阳明气分，而

3、直陷心包，出现高热、神昏、肢厥、脉数等证。,释义 本节为温病证治总纲。概括了新感温病的病因、感邪途径、发病部位，传变趋势以及温病与伤寒治法的区别。,1温病的病因：主因-温邪2温邪的入侵途径、首犯部位 上受 肺,明确指出外感热病初期多从口鼻而入,出现呼吸道症状，突破传统的邪自皮毛而入的观点,是外感热病理论的一大发展.,3传变趋势：有顺传和逆传之分 三时伏气外感篇云：“足经顺传，如太阳传 阳明，人皆知之。本篇（14）条云“平素心虚有痰，外热一 陷，里络就闭”互参,讨论,何谓顺传?为什么顺传至阳明?,A肺胃经脉相连B阳明胃生理特点(肺、胃、大肠一气相通),讨论,1 何谓逆传心包2 逆传心包原因3 逆

4、传心包病机4 逆传心包症候5 意义,心气或心阴不足，感邪太重,失治误治.邪热内陷，灼液成痰，痰热闭阻心包。不可拘泥外感热病的一般发病过程，注意逆传的突然变化,4肺心与卫气营血关系“肺主气属卫，心主血属营”，心肺的病变必然影响到卫气营血,肺、心包与卫气营血生理关系密切，肺、心包的病变必然影响到卫气营血的正常活动，反映出表里深浅的不同的证候类型，为卫气营血作为温病辨证纲领打下理论基础。,5温病与伤寒的异同：“辨营卫气血虽与伤寒同”“若论治法则与伤寒大异也。”,“辨营卫气血虽与伤寒同”,1伤寒与温病同属外感热病，发展传变均是由表入里，由浅入深。温病的辨卫气营血与伤寒的辨六经均说明由表入里。由浅入深的

5、病理过程.-辨证意义同.2伤寒论中亦有用卫气营血来分析病机变化。“卫气不和”、“卫气不共荣气谐和”、“卫强荣弱”、“血弱气尽”、“荣气不足，血少故也”等.,“若论治法则与伤寒大异也。”,1初起治法大异。2其他病变阶段的区别 温病因多有湿浊兼挟，邪在少阳时多见少阳三焦病变，治以分消上下。伤寒邪在少阳多见足少阳胆经病变，治宜和解表里。温病里结阳明时，多见湿热积滞，交结胃肠，治以轻法频下。伤寒里结阳明时，多见实热燥屎结于肠腑，多用急下。温病后期，多见虚热证（易伤津液），平素要养阴生津，后期滋养肺胃或肝肾之阴。伤寒后期多见虚寒证，易伤阳气，每需补脾肾之阳气。,原文 2大凡看法，卫之后方言气，营之后方言

6、血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气：如犀角、玄参、羚羊角等物。入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手变错，反致慌张矣。（8）,词解透热转气：是热入营分的治法，即在清营解毒药物中加入轻清透泄之品，使营分邪热转气分而解。缓急之法：指治疗中应分清卫气营血，按疾病发展规律，采取积极措施，急的、主要的先治，缓的、次要的后治。,释义 本节概括了温病的辨治纲领。论述了卫气营血的传变规律、病位浅深和各个阶段的治疗大法。,1卫气营血的传变规律：“卫之后方言气，营之后方言血。”,讨论,卫气营血生理功能,卫为阳气的一部分，其性骠悍，行于脉外，有卫外

7、功能。气构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。亦指人体脏腑组织各种不同的功能。营水谷化生的精微物质，“营气者泌其津液，注之于脉，化以为血”营为血之浅层、前身。血与营均来自水谷精微，为营气所化。,从部位，活动范围及生成过程来看，卫气营血有浅深先后的区别，引用到辨证上是卫气营血，标志着病位由表入里，由浅入深，病情由轻而重的演变过程，是温病的辨证纲领。这种传变规律适合于新感温病的临床实际.,2卫气营血不同阶段治疗大法：“在卫汗之可也”“汗之”-辛凉透解 叶天士“在表初用辛凉轻剂”华岫云：“辛凉开肺便是汗剂”王孟英：“汗之宜辛凉清解”。,“到气才可清气”“才可”-清气法使用的时机“清气”-不仅指清

8、气法，而是泛指治疗气分证的方法，包括清气法、攻下法、化湿法、和解法等。-指清气泄热法,仅气分治法代表.,“入营犹可透热转气”。“犹可”-营分阶段的治疗仍强调邪热外透。时机-初入手段-清营加透泄,“入血症恐耗血动血，直须凉血散血。”“耗血”是指耗伤营阴和血液，可导致血液粘稠，运行障碍；“动血”是指血热迫血妄行而产生的出血和瘀血.,讨论,血分证的病机 血热、瘀血、阴伤、出血,散血的含义包括活血和养阴 生地、丹皮、阿胶、赤芍等物，仅是药物举例，却充分体现了血分证的治法，凉血、养阴、散血、止血四个方面。吴鞠通“地黄去积聚。”本经“白芍除血痹。”,（二）邪在肺卫,原文 3盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里

9、。温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初表辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。（2）,词解透风于热外：指温热加风的治疗方法，即在辛凉清泄中加入轻清疏散之品，如薄荷、牛蒡子等，使风从表散而不与热相搏。渗湿于热下：指温热挟湿的治疗方法，即在辛凉中加甘淡渗湿之品，如芦根、滑石等，使湿邪分利从下泄，不与热相搏。,释义 本节论述伤寒与温病的传变区别，以及温病初起邪在肺卫及其兼挟证的治法。1伤寒与温病的传变区别：“伤寒之邪留恋在表。”“温邪热变最速”从传变角度，进一步说明伤寒与温病治法的不同,伤寒初起寒

10、邪留恋在表，卫阳被郁表寒证传变慢里热证温病初起素体内热偏盛两阳相遇表热证无化热过程里热证,章虚谷注释：“伤寒邪在少阳，必恶寒甚。其身热者，阳郁不伸之故，而邪未化热也。传至阳明，其邪化热则不恶寒，始可用凉解之法，若有一分恶寒，仍当温散。盖以寒邪阴凝，故须麻桂猛剂；若温邪为阳，则宜轻散，倘重剂大汗而伤津液，反化燥火，则难治矣。如初解表用辛，不宜太凉，恐遏其邪，反从内走也”。从病邪性质，发病机理症候及传变方面，分析了伤寒与温病的不同，进而提出治法大异。,吴锡磺补充：“章注中不恶寒者言其常也。若阳明发热汗多，则有背微恶寒之症。”,2温病“邪尚在肺”及其兼挟证的治疗“在表初起用辛凉轻剂”(1)指的是轻清

11、宣透之品，如银花、连翘 桑叶、桔梗之类,(2)不可滥用寒凉以免冰伏邪气，阻遏邪 热外透。,挟风者-风热相搏-“透风于热外”辛凉轻剂中加薄荷、牛蒡之属以疏散风热 挟湿者-湿热相合-“渗湿于热下”辛凉轻剂中加芦根、滑石之流甘淡去湿,陈光淞注：“盖温邪为病，必有所挟，不外风与湿之两途：风，阳邪，宜表而出之，故曰透外；湿，阴邪，宜分而利之，故曰渗下”。,“渗湿于热下”渗利去湿 1 芳香化湿 苦温燥湿等法2 湿热不论在表在里均要分解湿热。,原文 4不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温

12、热虽久，在一经不移，以此为辨。（3）,词解清窍：指头面部目、耳、鼻、口诸窍，也有以心窍为清窍者，本文指前者。水之主气：泛指人体津液。两阳相劫：风与热皆为阳邪；两阳结合，刼烁津液，导致清窍干燥。浊邪害清：“浊邪”指湿邪，“清”指清窍。即湿热之邪，上蒙清窍，使清窍壅塞，出现耳聋、鼻塞等症。,释义 本节进一步阐明温热挟风挟湿的证候特点，以及湿温证与伤寒的鉴别要点。,1温热挟风的证候与病机特点：“清窍必干”-口干、鼻干、咽干等头面清窍干燥见证.“两阳相劫也”“水主之气不能上荣。”-风邪、温邪 相合劫烁津液,津液不能上荣.,2温热挟湿的证候与病机特点：“清窍为之壅塞”-鼻塞、头昏重、耳聋、胸闷等。“浊邪

13、害清”-湿热胶结，蕴蒸于上，清阳 为之阻遏.,叶氏在此以“清窍”的“干”与“塞”作为辨证要点来区分温热挟风与挟湿证，因为这是温邪伤津、湿热蒙蔽较典型的证候表现.不同见解:,陈光淞又提出风温、湿温俱有清窍干塞.吴锡璜中西温热串讲：“温邪在肺，鼻窍每多闭塞用桑叶、甘菊、山栀皮、杏仁、薄荷之类，清清以泄风热，每每获效”,章氏还提出津不上承而见燥渴，尚有因阳虚而寒，饮停于胃而致者，清窍壅塞亦有因头中寒湿而致者。总之，各家之说均可开拓思路，加深对原文的理解，且对临床正确辨证治疗亦有指导意义。,讨论,“其病有类伤寒”如何理解?如何鉴别?,湿热证初起临床见证，发热、恶寒、头痛、少汗、口不渴，确类似伤寒，如温

14、病条辨中所说湿温“头痛、恶寒、身重疼痛，有似伤寒”。但仅指某些证候类同（因寒与湿俱为阴邪之故），其本质是不同的，叶氏在此从传变情况来区别。,3伤寒和湿温传变的区别.“伤寒多有变证。”“温热虽久，在一经不移”,湿热,“伤寒多有变证”由于伤寒初起留恋在表，然后化热入里，传入少阳阳明，或传入三阴，病情由热转寒。即随病邪的传变，证候性质多变，如周学海所云“进一境即转一象”。“温热虽久，在一经不移”此处温热指温热挟湿证或湿热为患，因湿邪淹滞粘腻，病程中变化较慢较少，往往在气分阶段有一较长过程病情无显著变化。仅相对伤寒而言，非绝对之词，湿热也可化燥发生传变。,不同看法,有认为“温热虽久在一经不移”，非指温

15、热挟湿而言。金寿山 温热论新编：“所谓温热总在一经，是与伤寒比较来说，由于伤寒之邪留恋在表，然后入里，例如太阳病或传阳明、少阳，或传三阴，所以说伤寒多有变证，温病进展的情况，基本上多趋于化热一途，所以说总在一经。不是说温病绝对没有变证，不可以辞害意。”据此，上海中医学院温病名著选读提出：“温病感受温邪，温邪虽久，总为热象表现，主要见之阳经的症状。这个阳经症状，不仅表现为肺经，且表现为心包经、胃经、大肠经症状等。所以说温热虽久，总是表现出以热象为主，易见邪热化燥伤阴的阳经即一经的症状。此论对温热挟风与挟湿证均可释通，可使温热论第3条更有连贯性，可供参考。,另，近人杨达夫温热论集注中云：“伤寒为弛

16、张热，热度相差很大，又是表热重，里热轻，所以说是留恋在表多有传变；温病为稽留热，每日热度相差不过一度，稽留多日不解，又是里热重或表里俱热，热势猛烈，容易侵袭脑神经，所以说是热变最速和久在一经不移。”此是从现在的热型来解释，供研究参考。,（三）论湿原文 5且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃。何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也。面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽息，灰中有火也。须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿

17、恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则。热病救阴犹易，通阳最难。救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便，然较之杂证，则有不同也。（9）,论湿,词解吴：地区名，即现在的苏州市及其附近地区。春秋时吴国建都于此，故称吴。直率而往：指粗疏草率，不详细审察随便用药。胃湿：指热重于湿，病位偏重于胃。,释义 本节论述湿邪致病及其治疗特点，注意事项等。1湿邪致病特点：(1)“吾吴湿邪害人最广”，-湿邪致病有明显地域性(2)“外邪入里，里湿为合”-湿热内外合邪为病的发病特点。强调湿邪内外合邪致病的特点.,(3)湿邪为病虽以脾胃为病变中心，但随人体体质不同可产生不同从化“面色白者”-阳气素虚的体质“面色

18、苍者”-阴虚火盛之体 阳旺之躯-“胃湿恒多”；阴盛之体，-“脾湿亦不少”,阳旺之体，湿邪多从热化，病多归阳明胃，病机多呈热重于湿；(胃湿)阴盛之体，湿邪多从寒化，病多留恋太阴，病机多呈湿重于热。(脾湿)章虚谷：六气之邪，有阴阳不同，其伤人也，又随人身之阴阳强弱变化而为病。指出两类病证虽有不同，但都可化热，故曰“然其化热则一”。,2湿热病治疗要注意患者体质：“十分之六七”，指阳虚之体用清凉之法，在药性、药量、用药时间上均要小于常规量.对于阴虚之体而患湿热病者，清热药用到一定程度时，就会出现热减身寒的现象，不可误认为虚寒而妄投温补.以防“炉灰复燃”.,以防“炉灰复燃”对阴虚之体应在清凉的基础上，慎

19、重给予平补、清养、育阴、益气等法，且从小剂量开始。,3热病“救阴”、“通阳”的特点：“救阴不在血，而在津与汗”热病救阴不在于补血养血，而在于滋养阴液和防止汗泄过多.。”,“通阳不在温，而在利小便 本条着重阐述湿邪为病，湿邪易阻遏阳气，故需用通阳法.通阳不是用温热药温补阳气，而是用化气利湿法通利小便，使湿邪从小便而去，热邪随之外透，气机宣展，阳气亦通.,注意:,文中“利小便”并非单指利尿之品，如理气、化湿、燥湿、芳香化湿等也有祛湿通阳的功效。“不在温”不能局限于字面上不用温药，祛湿药很多属于温药，只是与单纯温阳之品不同。温病治疗中滋阴与通阳法与杂病的不同,参注,章、王二氏从六淫之邪皆随人身之阴阳

20、强弱变化而为病，论及湿邪为病亦与人体体质因素有密切关系的道理。实际临床上对任何疾病的辨治均不能离开人的体质。对于“通阳”和“救阴”的论述，诸家尽其发挥，王盂英着重论述了救阴须用充液之药；陈光淞则对通阳言之较详；吴锡璜指出二语皆从伤寒论而出，泄阳分之邪热为救阴，利阴分之湿寒为通阳。其论证均甚为精当，对理解原文有所裨益。,至于王氏引茅雨人云，认为当由阳微致湿胜，陈氏则认为系由湿胜致阳微。其实二说并非矛盾，可互为补充，即素体阳气不足易感湿邪为患，而湿邪致病后又最易损伤阳气。章氏注中提及阴黄脾湿用桅子柏皮汤治之，王氏辨其非，可供参考。,（四）流连气分,原文 6若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法

21、宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。,流连气分,词解战汗：指患者突然战栗，继之全身大汗出的表现。多见于气分阶段。益胃：是指以轻清之品，清气生津，宣展气机，并灌溉汤液，以振奋正气，气机宣透，腠理开泄，邪气随汗外透。,释义 本节论述温邪流连气分的治法以及战

22、汗的机理、临床表现、护理措施以及与脱证的鉴别。,1温邪流连气分的治法：战汗 促使病邪外解，方法是“益胃”。温病条辨中的雪梨浆、五汁饮等,“益胃”注,王氏云：“可见益胃者，在疏瀹其枢机，灌溉汤水，俾邪气松达，与汗偕行，则一战可以成功也。”“多饮米汤或白汤，以助其作汗之资。”“胃为阳土，宜降宜通，所谓腑以通为补也，”其意是温邪由肺至胃，胃以通为补，宣通即为“补益”之意，他还认为章虚谷将益胃立意为补益胃气，未能合题意，均具有参考意义,“益胃”注,“益胃”的具体药物可参考凌、陈二氏。凌嘉六：凡得汗后脉静身凉而好睡者，病之愈候也。养阳气来复，用药宜石斛、麦冬、花粉、橘白、谷芽、茯神、甘草等类，以清热养胃

23、，或不服药，竟与清粥饮亦可。肤冷汗出气脱之证，须与生脉散或独参汤，以图万一。（温热类编）陈光淞：益胃之法，如温病条辨中之雪梨浆、五汁饮、桂枝白虎等方，均可采用；热盛者食西瓜，战时饮米汤、白水，所谓令水与汗并，热达腠开，得通泄也。若在中下焦，则有分消之法矣。,2战汗的机理和临床表现：战汗是由于温邪在气分流连日久，正气未虚，犹能奋起与邪抗争，力透重围，驱邪外出。即“邪与汗并，热达腠开，邪从汗出”。寒战是机体聚力与邪相争之象；汗出是腠理气机宣通，邪热外透之征。战汗透邪的关键是战而汗出。,战汗的临床表现从临床观察，先恶寒继则全身战栗，甚至肢冷脉伏，不久全身大汗出，寒战随即停止，体温下降。汗出停止后，患

24、者肌肤欠温，倦卧不语。,对于战汗发生的病理阶段，历代医家有不同认识，原文认为是在气分；而周学海认为“必邪入营分有战汗”；吴鞠通则把战汗列入下焦篇，认为其发生于“邪气久羁而正气已虚者。”从临床看，战汗多发于气分阶段。,战汗后的转归：正能胜邪，热减身凉，倦卧不语；正不胜邪，出现“气脱”之证；邪盛而正虚，一战不解，停一、二日再 战汗而愈。,正能胜邪，热减身凉，倦卧不语，是由于大汗不仅消耗津液，而且损伤阳气，阳气一时不能温煦所致，而脉象“虚软和缓”。正不胜邪，出现“气脱”之证，汗出不止、热不退，脉象疾急或散大，躁扰不（安）卧的危候，是正不胜邪，病情恶化。邪盛而正虚，一战不解，停一、二日再战汗而愈。,战

25、汗后肤冷不语与气脱之证的肤冷汗出有相似之处，故二者必须加以鉴别。鉴别关键在脉象与神志。（不可忽视全身症状的诊察。）,鉴别,战汗后肤冷汗出，神清安卧 是由于大汗不仅消耗津液，而且损伤阳气，阳气一时不能温煦所致，脉象“虚软和缓”,气脱之证肤冷汗出躁扰不（安）卧是正不胜邪，病情恶化，出现汗出不止、热不退，脉象疾急或散大，躁扰不（安）卧等危候。,4战汗的护理：叶氏强调要让病人安舒静卧，以养阳气来复临床上还应注意及时擦干病人身上的汗，注意保暖。饮食可予稀粥以养胃气。,“战汗”注,后世注家对战汗的见解不尽一致，章虚谷认为“邪在气分，可冀战汗”，与叶氏的原意相符。周学海提出，热邪在气分似不须战，更不须再三战

26、，“必邪入营分方有战汗”。温病条辨又将战汗列入下焦篇，以复脉汤热饮治之。故临床虽湿温、伏暑、暑温挟湿等病，气分迁延日久发生战汗者确较常见，又不可强调绝对发生在气分阶段。,原文 7再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。（7）,词解战汗之门户，转疟之机括：战汗之机在气分，汗之门户在体表，转疟之机栝指少阳。病邪留恋少阳三焦，久郁不解，说明正气尚可托邪外出，故有战汗。这时打开战汗之门户，疏利少阳疏机使邪外出。,犹可望其战汗之门户，转疟之机括：可望通过战汗打开

27、邪与汗并出的道路，或通过转为疟状，以逐渐外达而解，此为良好转归的关键。,释义 本节论述温邪挟痰湿留于三焦的治疗大法1邪留三焦的成因与病机：温邪久羁气分,停留在三焦，气机阻滞，水道不利，水液内停而酿成痰湿，温邪与痰湿互结，形成温热夹痰湿之证。,“邪留三焦亦如伤寒中少阳病”伤寒少阳证为邪在足在少阳胆，疏机不利，病位有手足经脉之别，病邪性质有挟湿不挟湿之分，病理机制和临床表现均有不同，,2邪留三焦的治法：“分消上下之势”，代表药物以杏、朴、苓开上、宣中、渗下.伤寒论少阳证“和解表里之半”.小柴胡汤,“随证变法”邪留三焦的病机比较复杂，具体使用时要区别热重还是湿重，是气滞为主还是湿阻为主，病变部位是偏

28、上还是偏中或偏下，不可拘泥.,3邪留三焦的转归：治疗得法，可望通过战汗而解；转为寒热往来如疟状，逐渐外达向愈。(后面条文还提出了病邪向里发展，传入胃肠而成里结的转归。),王注：其所云分消上下之势者，似指湿温或其人素有痰饮者。王注：若风温流连气分，所谓清气者，但宜展气化以轻清，如栀、芩、萎、苇等味是也。,凌嘉六：分消等法是三焦湿温之治，而于风温不合，恐反泄津液致燥也。前条益胃透邪的是治风温在气分之法。内经谓三焦主气所生病者，故三焦、气分可以互称，无二义也。分消主淡渗，益胃主甘凉,邪留三焦的病机，有气机郁滞及痰湿内停两个方面，本节的辨治方法适用于湿温或其人素有痰饮者，而不适于风温。章虚谷仅从三焦气

29、化职能来分析本证的病机，特别是认为杏、朴、温胆之类均为转气机而用，显得不够全面，故王孟英对章注评价为“于理颇通，然于病情尚有未协也”。但章氏提出的本证虽属温邪，不可用凉药遏之，及不可一闻温病之名，即乱投寒凉等见解，却值得临床借鉴。凌氏强调“分消主淡渗，益胃主甘凉”，深得叶氏原文要领，当细阅之。,（五）里结阳明,原文8再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿也。（10）,释义 本节论述湿热致成

30、里结的治法，以及伤寒与湿热病运用下法的不同。1湿热里结的病机及治法：病机:湿热与肠道积滞交结所致。“亦须用下法”旨在使湿热积滞从肠腑而出，,2湿热里结与伤寒阳明腑实证下法区别,伤寒阳明腑实证是邪热与肠中燥屎相结，津液受劫，下之宜猛，即“釜底抽薪”急下存阴之意大便由硬转溏为邪尽的标志,湿热里结是湿热积滞搏结肠道下之宜轻宜缓大便由溏转硬，即所谓“类燥为无湿矣”,注,宋佑甫认为：无形之邪，必依有形之物而搏结，如痰滞湿是。不下，势必蒸烁伤阴。如小陷胸汤、黄连泻心汤。章虚谷：伤寒化热，肠胃干结，攻下宜峻猛；湿热凝滞，大便本不干结，以阴邪瘀闭不通，若用承气猛下，其行速而气徒伤，湿仍胶结不去，故当轻法频下。

31、如下文所云小陷胸、泻心等，皆为轻下之法也。周学海：湿邪最濡滞，来缓去亦缓，在表不可猛汗，在里不可猛下。,原文 9再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。（11）,词解苦泄：指以苦寒泄降之品化湿清热的方法。开泄：指以轻苦微辛之品宣通气机去湿化浊的方法。,释义 本节论述湿热痰浊蕴结胃脘的主症，治法及其痞证

32、的辨治。1痞证的类型和证治：痞证指胃脘疼痛、压痛，或痞满胀闷。辨证的关键在于验舌。,辨证,舌苔黄浊-“苦泄”，舌苔白而不燥黄白相兼外湿未解“开泄”之法舌苔灰白而不口渴 或平素脾胃阳虚,舌苔白而不燥，说明痰湿内阻无热象；若黄白相兼说明外湿邪未解，而是湿痰浊先结；若舌苔灰白而不口渴，为阳气不化，浊邪凝滞，或平素脾胃阳虚，寒滞中脘。凡此均不宜用苦寒泄降之剂，以免重伤阳气，加重湿郁。治疗应用叶氏所说“开泄”之法。,苦泄与开泄的区别：,苦泄即辛开苦泄法，通降气机，导邪下行，燥湿化痰，清热消痞适用于湿热痰浊互结胃脘者偏于痰热的用小陷胸汤加减，偏于湿热的用泻心汤之类。,“开泄”指的是用轻苦微辛之品，开泄上焦

33、，宣通中焦,气化则湿化 适用于湿未化热，或湿重于热者 药物如杏仁、蔻仁、橘皮、桔梗之类,苦泄与开泄虽然都是针对湿邪挟杂的病证而谈，但二者的作用截然不同。苦泄用苦寒泄降之品，主要适用于湿热痰浊互结胃脘者。“开泄”指的是用轻苦微辛之品，开泄上焦，宣通中焦。,为什么开泄可化湿?临床如何应用?,“开泄”指的是用轻苦微辛之品，开泄上焦，宣通中焦如叶氏云“宣通气滞，以达于肺”，肺主一身之气，周身气机得畅，痞满自除，气化则湿化，不仅湿浊可从小便解，而且肺卫相通，有利于湿从表解。药物如杏仁、蔻仁、橘皮、桔梗之类，临床还需随证加减，中焦痰湿偏重加燥湿化痰之品，如厚朴、半夏、苍术等；若兼表邪者，少佐透表化湿之品，

34、如藿香、豆豉等；若中阳不足，加干姜、白术等温运之品。,总之，苦泄法药性偏于苦寒，适用于湿已化热者；开泄法药性偏于苦温，适用于湿未化热，或湿重于热者。临床运用需辨证清楚，合理选用，尤其“必验之于舌”。,原文 10再前云舌黄或浊，须要有地之黄，若光滑者，乃无形湿热中有虚象，大忌前法。其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪已入里矣，表证必无，或十只存一。亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之，如小承气汤，用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等。若未见此等舌，不宜用此等法，恐其中有湿聚太阴为满，或寒湿错杂为痛，或气壅为胀，又当以别法治之。（12）,词解 有地：指有根底

35、。断纹：指裂纹。通泄:苦寒泄热之品通腑泄热,适用于里结在肠,燥热内结,代表方剂承气类。,1苦泄法适应证的舌苔特点：舌苔须“或黄或浊”，补充“须有地之黄”“大忌前法”，宜用清利湿热佐健脾化湿之品。,上条提出痞证用苦泄法，舌苔须“或黄或浊”，本条则进一步补充“须有地之黄”，即黄而有根，刮之不去，湿热痰浊蕴结之证，才可使用苦泄法。若黄而光滑，或浮垢状，刮之即去，是湿热内蕴中气已虚。因苦寒泄降之品易伤脾胃，故云“大忌前法”，宜用清利湿热佐健脾化湿之品。,2腹满胀痛的辨治,阳明腑实证-攻逐实热，急下存阴 脾失健运，湿聚中焦-健脾化湿寒湿中阻-温阳化湿气机壅滞-疏利气机,“当以别法治之”,舌苔黄甚，老黄、

36、灰黄或如沉香色中有裂纹，焦燥,若舌苔黄甚，老黄、灰黄或如沉香色中有裂纹，焦燥，皆是阳明腑实证的重要依据，宜攻逐实热，急下存阴，用小承气汤或采用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等理气导滞，软坚通便之品。出现腹部胀满疼痛，有因脾运不传，湿聚中焦而致者；有因寒湿中阻者，亦有气机壅滞而为者。叶氏提出“当以别法治之”虽未作具体论述。根据病机可分别采用健脾化湿、温阳化湿、疏利气机等法治疗。另外,湿热积滞交结肠道亦可出现腹胀满疼痛，只是叶氏未再述及。,强调腹满胀痛的辨治：腹部出现胀满疼痛说明邪已入里。而造成腹部胀痛的原因很多，临证需要认真鉴别，而验舌仍是关键。,（六）邪入营血,原文11前言辛凉散风，甘淡驱湿

37、，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入。老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。（4）,词解气药：指治疗邪在卫分所用的辛凉散风，甘淡驱湿的药。另一种解释指气分药。花露：是用花类药物置水上蒸发出的汽水，这里指银花露等。透斑：指温热邪陷，用清热凉血解毒的方法。,释义 本节概括了温病热陷营分的主证和治法。1营分证的形成：肺卫渐次而来，“渐欲入营”气分证传来，病初起即在营分。,2营分证的病机和临床表现：,病机:“营分受热”、“

38、血液受劫”、“心神不安”表现:心神不安，夜甚无寐，斑点隐隐。原文（14）条中又补充了“其热传营，舌色必绛。,病机是“营分受热”、“血液受劫”、“心神不安”，因心主血属营，营气又通于心，所以营分有热必然导致心神不安；营血同行脉中，营分有热，血液必然受累。临床表现主要有心神不安，夜甚无寐，斑点隐隐。叶天士在原文（14）条中又补充了“其热传营，舌色必绛。”舌绛是邪热入营的重要依据之一。后世医家在叶氏基础上多有发挥。认为临床还当见身热夜甚，口干不甚渴饮，时有谵语，脉细数等,3营分证的治疗：,1“撤去气药”:是指邪热入营与卫分、气分的治疗有别.不能单纯用气分药 气药是指辛凉散风，甘淡驱湿等作用于卫分、气

39、分的药物。但透泄之品如银花、连翘、竹叶等仍可用。多指前条中薄荷、牛蒡子、芦根、滑石之流。,2 清营透热:从风热陷入营分的，加入竹叶之属，清热透泄.从湿热陷入营分的加入花露之品芳香清泄.而犀角是两者同用的主药，清营凉血解毒。,3清火解毒：对热毒极盛，锢结于里而症见烦躁，大便不通者，加入金汁以清火解毒，但因其性极寒凉，对老年阳气不足或素体虚寒者当慎用，可用人中黄代之。金汁（粪清）：具有清热解毒化斑作用。人中黄：朱震亨：“以竹筒入甘草末于内，竹木塞两头，冬月浸粪缸中，立春取出，悬风处阴干，破竹取草，晒干用”，功同金汁，但性较缓和.,“透斑”是指清泄热毒，使斑疹外透，邪热外泄。里气宣通，热毒松达，斑疹

40、反易外透，此亦寓有透斑之意 汪曰帧、陈光淞注提出：急急透斑，指凉血清热解毒,营分证的治疗原则 1撤去气药。2凉血清营透热。(从风热陷入者，加竹叶之类重在透泄热邪;从湿热陷入者，加花露之类重在清泄芳化)3清火解毒,讨论,临床如何鉴别挟风还是挟湿?章虚谷云“热入于营，舌色必绛，风热无湿者，舌无苔，或有苔亦薄也。热兼湿者，必有浊苔而多痰也。”,鉴别是挟风还是挟湿陷入,了解病史挟风者,初起卫分证，发热、恶风、有汗、口微 渴、舌边尖红、薄白苔，脉浮数。挟湿者，初起卫分证，发热、恶寒、头痛而重，口不渴、苔白腻，脉濡。了解现状除营分证外 挟风者舌绛无苔或少苔，烦躁重，疹多斑少 挟湿者舌绛苔垢腻，烦躁轻，斑疹

41、稀疏舌苔和烦躁程度为主要依据。,原文 12若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣。必验之于舌。如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。（5）,词解彷徨：指犹豫不决。此处指邪热有可能传入下焦，而尚未传入下焦之时。先安未受邪之地：指在治疗已病脏腑的同时，按其将传变的趋向，扶助未病脏腑正气，以防病邪易于陷入。易易；前“易”指容易，后“易”指变化，即容易发生变化。,释义 本节阐述斑出热不解的病理及治疗大法，并提出了“务在先安未受邪之地”的观点。1斑出热不解的原因-“胃津亡也”不能仅理解为水不足，同时必然存在着热毒亢

42、盛的一面，而二者又相互影响。,戴天章曾云：“时疫发斑，邪热出于经脉也，虽不及战汗，每有外解之机”。“斑为阳明热毒”，斑出热势不解，反映了热毒炽盛，消烁胃津，导致津伤不能济火，水亏火旺而热势燎原，即叶氏所谓“胃津亡”的后果。病理关键是津伤火炽。,2斑出热不解的治疗：“主以甘寒”，包括甘寒生津和甘寒清热。证情轻者：用梨皮、蔗浆之类甘寒滋养胃津 证情重者：玉女煎加减，以清气凉营，退热生津。取石膏生地同用 清气凉营，退热生津，如临床常用的玄参、龟板之类。值得提出的是，叶氏甘寒养胃阴，咸寒滋肾水的见解，对后世针对不同脏腑阴亏正确运用养阴法启发很大。,叶氏在临证指南医案中多用石膏、生地黄、知母、竹叶、丹皮、甘草之类，而不采用原方熟地、牛膝。王氏认为原文中的如玉女煎”，本是取方中石膏、生地黄同用，实为白虎加地黄法。,吴锡璜对此证又补充了犀角地黄合白虎法，重点在于气血两清，与白虎加地黄法之以清气热为主，稍兼凉血滋阴有所区别。近人杨达夫有用白虎合犀角地黄汤治斑毒较白虎合地黄更为有效的经验，可供参考。,3“务在先安未受邪之地”的含义 对于肾水素亏者，邪热最易深入下焦，在甘寒清热生津的同时加入咸寒之品滋肾阴。即“务在先安未受邪之地”。肾水素亏的诊断，“必验之于舌”，其舌多绛而枯萎，当然还应结合患者的体质、病史及其它临床表现分析。“先安未受邪之地”体现了温病治疗中治未病的思想，,