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1、上消化道大出血的诊断和处理原则,南京医科大学第一附属医院普外科吴峻立,定义,上消化道 屈氏韧带以上包括食管、胃、十二指肠、空肠上段及胆道主要临床表现 呕血 便血上消化道大出血 一次出血量超过全身总血量20%（800-1200mL），并出现休克症状和体征,常见病因,胃十二指肠溃疡食管胃底静脉曲张破裂出血急性胃粘膜病变胃癌胆道出血,胃十二指肠溃疡,上消化道出血40%50%其中3/4是十二指肠溃疡，多位于十二指肠球部后壁或胃小弯出血的严重程度取决于被腐蚀血管 动脉出血占多数慢性溃疡伴大量瘢痕组织，缺乏收缩能力，出血不易自止年龄超过50常伴小动脉壁硬化，出血不易自止,胃十二指肠溃疡,两种特殊情况：1.
2、药物损伤引起的溃疡 阿司匹林 吲哚美辛引起急性溃疡形成 导致已有溃疡活动大出血 2.吻合口溃疡 胃部分切除后或单纯胃空肠吻合术后 胃空肠吻合口附近发生溃疡,胃十二指肠溃疡,食管胃底静脉曲张破裂出血,占20%食管胃底的粘膜变薄，易被粗糙食物损伤，易被返流胃液腐蚀门静脉压力增高曲张静脉破裂突然大量呕吐鲜血,食管胃底静脉曲张破裂出血,串珠样食管静脉曲张,急性胃粘膜病变,20%应激性溃疡酗酒非甾体抗炎药物（消炎痛、阿司匹林）肾上腺皮质激素休克、脓毒症、烧伤、大手术后表浅、边缘平坦、多发胃粘膜糜烂,急性胃粘膜病变,胃癌,癌组织缺血坏死溃疡侵蚀血管引起大出血黑便比呕血更常见,胆道出血,各种原因导致血管与胆
3、道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠常见病因：肝外伤 肝肿瘤 肝脓肿 胆道感染胆道出血三联征 胆绞痛 梗阻性黄疸 消化道出血,少见病因,贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss syndrome)胃黏膜下恒径动脉破裂出血（Dieulafoy disease）胃十二指肠间质瘤,贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss syndrome）,占3%15%剧烈呕吐造成胃壁强烈收缩贲门不开放导致贲门处撕裂出血过量饮酒,贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss syndrome）,胃黏膜下恒径动脉破裂出血（Dieulafoy disease）,0.3%6.7%中老年男性多见多位于贲门
4、下6cm范围内的胃小弯侧后壁先天性病变局灶性粘膜缺损或糜烂，中央见搏动性动脉突出于粘膜外,胃黏膜下恒径动脉破裂出血（Dieulafoy disease）,胃十二指肠间质瘤,主要位于肌层达黏膜下层甚至固有层，向外可达浆膜导致黏膜表面形成溃疡引起出血,上消化道大出血的鉴别诊断,1.出血速度和出血量多少2.不同部位出血具有不同特点3.详细询问患者病史4.仔细的体格检查5.实验室检查6.特殊检查,上消化道出血时的表现,决定临床表现的因素：出血速度和出血量大小 出血的部位,出血速度和出血量,临床表现主要取决于出血速度和出血量出血急、量很多，既有呕血，也有便血血液在胃肠内停滞时间短，呕血多为鲜血肠蠕动过速
5、，便血鲜红出血慢、量较少，多见黑便，呕血少血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕血多呈棕褐色，便血多呈柏油样或紫黑色,出血部位,胃底或食管胃和十二指肠球部球部以下的十二指肠和空肠上段,不同部位出血特点,食管胃底静脉曲张破裂出血:病情急,出血量大 500-1000ml,可引起休克 临床主要表现是呕血 积极非手术治疗期间短期内可反复呕血,不同部位出血特点,溃疡 急性胃粘膜损伤 胃癌:病情急,但一次出血量一般不超过500ml 临床上可以呕血为主,也可以便血为主 经过积极非手术治疗多可止血,但日后可再出血,不同部位出血具有不同特点,胆囊出血(球部以下)出血特点：一般量不多,一次为200-300
6、ml 临床上表现以便血为主 积极非手术疗法出血暂时停止,常呈周期性发作,间隔1-2周,详细询问病史,诊断明确的有:典型溃疡病史 肝炎或血吸虫病史 过去证明有食管静脉曲张的病人 进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤,详细询问病史,诊断困难 10%-15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史 许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史 门静脉高压症和上消化道出血的病人，出血原因可能并非曲张静脉，可能是潰疡病（10%15%）或门静脉高压性胃病（20%30%）,详细询问患者病史,消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，X线检查证实门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜证实胃癌：年龄大，
7、进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感染，休克胆道出血：胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤，肝癌,仔细体格检查,肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现胆绞痛，右上腹不同程度压痛，可触及肿大胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多诊断为肝内胆道出血,实验室检查,血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容：一般需经3 4h以上才能反映失血程度肝功能试验：胆红素、碱性磷酸酶、清蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、血氨测定 有助于鉴别胃十二指肠溃疡和门静脉高压引起的大出血凝血功能：血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间,实验室检查,血液生化血
8、尿素氮血肌酐25:1 提示出血来自上消化道 血液在消化道中分解产物吸收 低血压引起尿素氮清除率下降,肠源性氮质血症,上消化道大量出血，血液蛋白质消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高一般出血后数小时血尿素氮开始上升，约24-48小时可达高峰，多不超过14.3mmol/L，3-4日后降至正常,特殊检查,胃镜检查X线钡餐检查B超CT/MRI检查其他检查,胃镜检查,首选检查方法多主张出血后24小时内进行，阳性率高(95%)判断再出血或估计再出血危险性进行内镜止血治疗,X线钡餐检查,多为胃镜检查代替主要适用于有胃镜检查禁忌证疑病变在十二指肠降段以下小肠段一般出血停止数天后进行,B超、CT和MR
9、I检查,有助于肝、胆、胰腺结石，脓肿或肿瘤诊断螺旋CT和MRI可进行血管和胆道系统重建了解门静脉有无血栓或癌栓了解胆道病变,其他检查,选择性动脉造影放射性核素锝标记红细胞扫描吞棉线试试验小肠镜检查,临床少见情况,胃息肉胃和十二指肠良性肿瘤食管裂孔疝血管疾病血友病其他血液疾病,出血严重度估计/循环状态判断,成人每日出血5-10ml粪便隐血可阳性每日出血量50-100ml可出现黑粪胃内储积血量在250-300可引起呕血一次出血量超过400-500ml，出现全身症状出现血压下降（下降幅度大于15-20mmHg)、心率大于120/分钟，烦躁不安已进入休克状态,出血是否停止的判断,肠道内积血需经数日（约
10、3日）才能排尽，不能以黑粪作为继续出血的指标考虑继续出血反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音调进循环衰竭经充分补液输血而未见明显改善，或暂时好转而又恶化；血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积下降尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,预后估计,预后不良危险性增高主要因素1.高龄患者（大于60岁）2.严重伴随症状（心、肺、肝、肾功能不全及脑血管意外等）3.本次出血量大或近期内反复出血4.特殊病因和部位出血（如食管、胃底静脉曲张破裂出血）5.消化性溃疡伴内镜下活动性出血,治疗,采取积极措施抢救抗休克，迅速补充血容量应放在一切治疗措施的首位,一般急救措施,卧床休息保持呼吸道通畅，避免呕血
11、时吸入吸氧 禁食 严密监测生命体征心电监护,处理,初步处理病因处理剖腹探查,初步处理,抗休克治疗止血治疗非手术疗法,抗休克治疗,监测：每-3分钟，测定血压、脉率 留置尿管测每小时尿量 中心静脉压测定,抗休克治疗,措施：建立一条够大的静脉通道先平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞压积检查,抗休克治疗,要求：血压维持在mmHg以上 脉率在次分以下 大于以上,补充血容量,患者输血指征 体位改变时出现晕厥，血压下降，心率加快 失血性休克；血红蛋白低于70g/L或者红细胞比容小于25%,非手术治疗,（1）药物止血：止血敏、维生素K1、纤维蛋白原、垂体后叶素、硝酸甘油、生
12、长抑素、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂（PPI）（2）置留胃管：冰盐水加肾上腺素0.02 0.05mg/mL使胃黏膜血管收缩以期起止血作用（3）三腔二囊管压迫止血：对食管胃底静脉曲张有暂时止血作用，为内镜和手术治疗争取时间（4）内镜治疗：局部电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等（5）介入治疗：数特殊情况下，既无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑在选择性动脉造影，找到出血灶，同时进行血管栓塞治疗,手术治疗,急诊手术首要目标是止血；条件允许可对原发病作治愈性手术。对部位不明的上消化道大出血,经过积极的初步处理后,血压、脉率仍不稳定，应早期行剖腹探查，以期找到原因，进行有效的止血。,手术治疗,急诊手术适应证：难以控制的急性大出血 持续出血或出血停止后再出血 出血伴腹膜炎，怀疑某种脏器穿孔 引起出血的病变需要及时外科治疗 内镜发现有黏膜血管裸露而有可能再出血，或发现有较大动脉性出血,手术治疗,剖腹探查顺序：1.首先检查胃和十二指肠；2.第二步查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况；3.第三步检查空肠上段；4.第四步切开胃前壁，进行胃腔探查,
