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1、不明原因疾病的暴发调查,王重建郑州大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系Email:,2023/7/12,GDCDC CFETP,2,暴发（outbreak）是指在某局部地区或集体单位中，短时间内有很多相同的病例出现，在采取有效控制措施后，病例迅速减少。这些病例多有相同的传染源或传播途径，对于传染病暴发来讲，大多数病人出现在该病的最长和最短潜伏期内。针对暴发的流行病学调查称为暴发调查。暴发有一次集中的暴发，也有连续蔓延的暴发。,概 念,2023/7/12,GDCDC CFETP,3,目 的,确认暴发的存在；调查暴发的原因，包括病因、传染源、传播途径等；了解暴发累及的地区和人群，提出控制暴发的措施
2、；预测疾病暴发和流行的发展趋势；评价控制措施效果；进一步加强已有监测系统或为建立新的监测系统提供依据。,案 例 分 析 目 的,通过本案例的学习，应进一步思考或了解1.病因的基本概念2.群体性不明原因疾病？3.暴发调查的基本思路、步骤4.不明原因疾病（暴发）调查中，病例定义的重要性5.实验室检验在暴发调查中的作用,背景一,2010年8月16日，GD省卫生厅接到某市卫生局报告：自8月12日起，该市JL镇S管理区出现以头晕、头痛为主要表现，部分伴恶心、呕吐的病例起病急、病情进展快，重症病人抽搐、昏迷、死亡其中有5人住院治疗，死亡1人有进一步发展的趋势原因诊断不明，请求省级协助调查,思 考 1,作为
3、卫生厅官员：你认为是否有必要组织人员前往现场协助调查处理？为什么？,思考1之参考,有必要。是否开展现场调查，通常可根据：有实施控制措施以终止其对公众健康威胁的机会；问题具有严重性：暴发的规模；疾病的严重性疾病进一步蔓延的危险性及受威胁人口的大小有更多了解问题或提供研究的机会新的或不明原因的疾病为了解疾病的自然史、描述流行病学特征、病因或来源及其传播方式已知原因的疾病为了解更多的关于疾病的危险因素、控制措施的效果及评估监测等培训现场队伍；政治压力、法律责任或公众关注的问题或其他需要,思考1之参考,本事件具有以下情况1、事件严重性：病情严重：起病急、病情进展快，重症病人抽搐、昏迷、甚至死亡；事件有
4、进一步发展的趋势2、原因诊断不明，需要了解该疾病的自然史、描述流行病学特征、病因或来源及其传播方式3、下级有请求：请求协助调查所以有必要组织人员前往现场协助调查处理,思 考1,现场调查的目的是什么？,思考1之参考现场调查的目的,控制疾病进一步蔓延预防类似疾病暴发探索病因，获得更多关于疾病的信息加强或建立疾病监测系统提供现场流行病学培训机会,思 考2,如果卫生厅委托你组织调查，你首先想进一步了解哪些方面的信息？,进一步的信息,与描述流行病学有关的信息：以前发生过类似的情况吗？此病的基线？三间分布如何？时间、地点、人群分布特点其他单位或地区、人群发病？与诊断及临床特征有关的信息：主要临床症状体征、
5、典型（严重）病例、直接死因。临床能诊断为什么病？临床化验。实验室的特征是什么？是否已做了相关的检测以排除已知的病原？实验室检测：常规、特异？用了什么治疗方法？有什么效果？,进一步的信息,与可能病因有关的问题：怀疑与什么暴露或什么媒介有关？危险因素？传染病？途径？有无动物发病死亡情况？与管理有关的问题：当地已经做了什么工作？有什么效果？谁参加了调查？调查结果？当地的卫生官员/专业人员认为发生了什么？需要提供什么帮助？,进一步的信息,与当地专业人员电话联系，问：你还能补充什么？初步怀疑什么？,思考3,你将组织那些专业的人员前往现场？,思考3之参考,背景一提供的信息有限，进一步了解到：当地之前曾有较
6、多猪/鸡等死亡。因此可考虑派以下专业的人员流行病学；中毒专家；检验：理化、微生物；临床医疗：中毒、传染病；因有动物死亡，需要同时派兽医。,背景二,GD省卫生厅指派：省疾病预防控制中心食品卫生环境卫生专业职业卫生科中毒防治专家于8月17日到达现场，协助调查处理,基本情况,JL镇位于该市东部，与钩体病高发市一江之隔，属丘陵地区该镇总人口58,000多人，辖29个管理区S管理区离镇政府约5公里，由东、南、西、北四条自然村组成，有469户，共1993人,基本情况,JL镇居民以农业生产为主，S管理区仅有小五金和小塑料加工厂2008年下半年于S管理区东南面，距东村约300米，西村约1000米处，兴建一个金
7、矿冶炼厂(工艺为氰化提取法)该厂于09年4月份试产，5月份投产5月下旬该厂排出污水造成下游田涌、稻田出现禾草和剑花等植物枯死因群众反映强烈，已于6月3日被市环保局查封，限期拆除(调查组于8月17日到现场发现机器已被拆除),基本情况,JL镇S管理区西村、东村从08年3月中旬起出现少数猪、鸡等死亡，6月中旬出现批量死亡，7月中旬达高峰，至8月上旬止，牛、猪、猫、鸡、鸭均出现发病死亡（西村东村）起病急骤，呕吐、狂燥、抽搐后死亡，非强直性猪表现为癫狂撞物；鸡扑翅乱飞骤死少数猪发病后，经兽医处理（抗生素治疗）或未作处理，几日后慢慢恢复南、北村未发现禽畜死亡现象,主要临床表现,病人的主要症状为头晕、头痛、
8、恶心、呕吐、抽搐起病急，病情变化快，多在餐后2小时内发病个别病例有低热，临床检查无特殊表现，只有少数有体征变化临床检验结果：血、尿、大便常规大多数在正常范围，有心、肾功能异常,思考4,如何开展现场调查？暴发调查的步骤。,暴发调查的步骤,核实暴发和诊断确定病例定义确定病例描述性资料的收集和分析建立假设分析研究、检验，专题调查执行控制措施交流，包括暴发调查报告,思考5,此时，你考虑流行的可能是哪类疾病？,思考5之参考,根据疾病的传染性及引起疾病的病原，疾病可分为两大类：1.传染病(感染性)：病毒、细菌、寄生虫、朊毒体(CCJD)、衣原体、支原体等2.非传染病：急性中毒（生物毒素、化学毒物）、心因性
9、、社会性等本起疾病的特征：起病急，病情变化快，多在餐后2小时内发病主要症状：头晕、头痛、恶心、呕吐、抽搐重症病人抽搐、昏迷、甚至死亡，个别病例有低热化学中毒性疾病？生物性疾病？,思考6,你将在哪些方面进行深入调查？如何确定病例的定义？,思考6之参考,你将在哪些方面进行深入调查？确定病例定义搜索病例个案调查：调查表(一般情况、临床、影响因素)了解病例分布及可能的影响因素,思考6之参考,病例定义的构成三要素：时间、地点、人群病例定义的目的应非常明确，根据目的来调整或平衡定义的灵敏度和特异度在调查初期或者主要为搜索病例时，病例定义应强调灵敏而降低特异性，可为临床或疑似病例的病例定义；在病因研究（如病
10、例对照研究等），应强调特异性，如采用确诊病例的定义,病例定义,原则时间、地点、人间分布特征、流行病学史、临床表现、实验室信息简单、易用、客观、实用（目的）监测病例定义（监测的目的）不同于病例诊断标准早期“宽松”敏感性高发现更多的病例控制中期、后期严格、特异性高病因研究,病例定义,临床表现：症状、体征和实验室结果等时间：从第一例病例出现时往回追溯一段时间地点：初步发现病例地区。如果其他区发现病例，此地区应该相应扩大人物：任何人？把网撒得越广越好，尽量包括所有可能患该病的人？重点人群？,思考6之参考,本起暴发的病例定义之目的旨在回顾调查既往“类似”病例的定义？旨在监测、开展现状调查的病例定义？,思
11、考6之参考,旨在回顾调查既往“类似”病例的定义：时间：可从3月份起搜索病例。地区：JL镇S管理区的居民。人群：具备急病，头晕、头痛、抽搐、昏迷或死亡。由于是回顾性，本定义强调了客观表现、病例的严重性。旨在监测、开展现状调查的病例定义：时间：可从8月1日起。地区：JL镇S管理区的居民。可相应扩大具备：（1）急性起病；（2）头晕、头痛；或恶心、呕吐；或抽搐、昏迷或死亡之一者。病例定义，应分为疑似病例（可疑病例）、临床诊断病例（可能病例）、确诊病例,背景三,8月21起，卫生厅、公安厅、农业厅多次组织:赴现场调查处理、诊治,病例的定义,疑似病例临床诊断病例确诊病例JL征候群：JL镇，8月份以来起病急，
12、无明显其他原因头晕、头痛恶心、呕吐、腹痛、视力模糊、胸闷、肢体麻木或有肌束小抽动之一者,临床病例分类,轻度：表现为起病急、头晕、头痛、胸闷、恶心、呕吐、腹痛、视力模糊、乏力、肢体麻木或有肌束小抽动。神志清醒。中度：除上述症状外，肢体或面部间歇性抽搐。烦躁不安，神态恍惚，可有一过性神志障碍，心肌损害或血压下降。重度：以上症状加重，出现昏迷并迅速加深，全身频繁强直性抽搐，心律失常，心力衰竭，休克、呼吸衰竭。严重者急骤死亡。,基本情况,JL镇灭鼠药市场管理比较混乱,乡镇市场有摊贩摆卖无说明或标明含“邱氏”成份的灭鼠药；农民经常购买，随处存放并自制毒鼠米灭鼠。农民使用农药时一般不注意个人防护。据S管理
13、区村干部反映，该区使用的农药主要是由管理区组织经销，每年使用各种农药约 2.5吨，主要有甲胺磷、敌百虫，乐果、杀虫脒、井岗毒素、丁草胺等。春耕期间，管理区曾组织过一次大面积灭鼠，毒鼠谷用杀鼠醚配制。,禽畜饲养,S管理区的猪、狗、鸡、鸭均以放养为主。,饮用水,S管理区西村村民饮用以水库水为水源的简易自来水（未消毒，同水源还有其它三个管区）。东、北、南村居民饮用以浅井水为水源的简易自来水，各村独立。少部分居民直接饮用浅井水。,病死畜禽处理,西村、东村8月16日前病死的猪、牛大部分被当地村民屠宰出售。之后，发病死亡的动物统一埋葬（？）,禽畜死亡,8月18日，北村上午69时出现死猪20只，鸡336只。
14、8月27日，南村上午610时，出现猪、鸡成批死亡。共死亡19头猪，350只鸡，同时村民在屋前屋后发现较多量的无人负责投放的毒鼠谷、米、鱼混合物。要西村内还有多批鸭死亡(数量不详)，但8月23日现场调查发现距要西村不到200米处，有一养鸭专业户养有200多只鸭，未出现死亡。,禽畜尸体解剖,死猪（农业大学兽医解剖）：大小脑膜和脑内有出血灶；肺弥漫性出血；脾出血；肝中央静脉扩张，肝脏广泛淤血、出血；肠粘膜淤血并见出血；淋巴结广泛出血、部分淋巴结滤泡坏死。各组织炎症反应不明显。诊断意见为：似与毒物作用相关。死鸡(市防疫站解剖)：双肺见弥漫出血点，肝淤血，胃肠粘膜见出血点。死鼠（西村现场捡获，市防疫站解
15、剖)：双肺、脾见弥漫性出血点，肝淤血，血凝不良。,死亡病例尸体解剖,（省公安厅和医科大学法医系解剖）脑有水肿改变，脑顶部和脑沟有厚层白色云絮状物，脑干切片有微出血点；蛛网膜下腔未见炎性细胞；肝、肺、脾、肾等各脏器均见红细胞，有充血、出血现象。各组织炎症反应不明显。,疾病持续发展,9月中下旬、10月中下旬至11月中旬各呈现有一高峰期，各高峰之间呈间断性。统计就诊留观和住院病人（共194人次）8月1427日期间有23人发病，死亡1人；9月1430日有47人发病，死亡2人；10月931日有38人发病，死亡1人；11月123日有86人，死14例。,样品采集及检测项目一览表1,样品采集及检测项目一览表2
16、,样品采集及检测项目一览表3,样品检测结果一览表1,样品检测结果一览表2,样品检测结果一览表3,样品检测结果一览表4,思考7,对于以上检测结果，你如何分析？,思考7之参考,对于实验室检测结果的分析，要注意以下几点：1.标本方面的：采样时间、方式、种类；保管、运输等；2.检测方面的：试剂、方法。3.要有流行病学观点：比较、对照，要了解本底情况。4.综合分析：结合临床、流行病学资料综合分析实验室检测结果，将阳性检验结果对应疾病的临床表现、流行病学特征与目前正在发生的疾病的临床表现、流行病学分布特征进行比较分析。5.要考虑合理性。要敢于质疑检测结果。一个事件的病因研究、定性必须要“合理”。,思考7之
17、参考,以上检测项目多而杂，是不明原因疾病实验室检测的一个代表，综合分析，值得重点提示的有：1.饮用水常规检测正常；2.多个样本F离子高；3.乙脑IgM：12份标本中10份阳性；4.钩体病：有一定的阳性率；5.氟乙酸钠、氟乙酰胺：多个样本多个实验室未检出；6.常规肠道致病菌、病毒未见阳性结果。,关于检验,有专家怀疑人发病死亡由毒物中毒引起，但检测结果阴性。,背景四,应省卫生厅请求，卫生部指派专家小组：职业中毒流行病学病毒学环境卫生2010年11月4日赶赴现场协助调查处理。,住院及死亡病例临床症状,住院及死亡病例临床体征,住院病例临床检查资料统计,发病死亡,从发病到死亡在24小时内的有12人，最短
18、30分钟，14小时的有8人据8份死亡病例资料分析，体温升高有2例，心电图都有异常改变，白细胞总数均超过10109/L，只有1例大于20109/L,首例病例、死者,首例病例，男，43岁，西村农民。8月14日上午，突然出现头晕、头痛、恶心、呕吐、复视、视物不清，8月15日阵发性失语、抽搐。入院时：36.6，血白细胞为8.8109/l。经抗感染，对症支持疗法，8天后出院。8月28日又出现类似症状，治疗7天后，症状消失，9月13日又急起昏迷，抽搐、呕吐，24天后痊愈出院。无外出史，既往健康，曾于7月17日剖过自家病死的猪。首例死亡，男，17岁，东村8月14日中午无明显诱因出现头晕、头痛、视物不清，很快
19、出现呕吐、昏迷、抽搐，于8月15日死亡，脑CT检查蛛网膜下腔出血。,思考8,请描述并分析发病时间分布特点。,首例 末例，前后跨月三波第三波密集间歇期突发,点源,持续性同源传播,多波人传人或新暴发,流行曲线,背景五,病人地理分布波及范围逐步扩大早期，病例集中在S管理区9月下旬后，S管理区西村群众因恐怖而逃离（公安人员进驻西村维持稳定、维护治安），主要迁居墟镇、其他管区亲戚家（10月份后西村已成空村）墟镇以及其他管理区相继出现病例毗邻西村的南、北村均无类似症状病人发生,背景五,病人地理分布波及范围逐步扩大分布在25个管理区（占全镇管理区的86.2%）。S管区最多（西村为95例，占55.6%，东村1
20、6例，占9.3%），其次为墟镇14例(占8.2%)；其余42例分散于该镇其它23个管理区(村)（地点不详者4例）18例死亡病例中，S管理区6例（西村5例，东村1例），墟镇2例，3个管理区各2例，4个管理区（村）各1例,JL征候群病例的职业分布,JL征候群病例的性别年龄,发病家庭聚集情况,8月份病例均是一户一人发病。9月份以后的病人出现一户多人发病的情况。11月3日对92例病人个案调查统计：每户发生1例的24户一户2人以上发病有30户同天2人以上发病有13户同天2人发病的9户，同天3人发病的2户，同天5人发病2户。户内后发病例与首例病例相隔时间：2天至20天以上。,思考9：针对下述观点，请你分析
21、并提出应进一步调查了解的内容。,“JL镇人群发病为传染病新的病毒引起”：随疫点人群的扩散，疫情波及范围在不断扩大传染性强人群普遍易感，各个年龄组均发病各种检材均未检测到毒物，不支持毒物中毒发病前没有共同的饮食史，不符合食物中毒的特征部分病人发病前接触过死禽畜公安机关投入大量人力，未能找到有人投毒的线索在S管理区西村维持治安的2名公安人员也出现头痛、头昏症状,部分病人与饮食史有关,西村陈某家族，共有儿孙27人，前后共发病13人，其中短期内(9月1517日）发病11人，死亡2人9月16日早上在西村一小食店买粥吃者约30人，有8人当天发病，1人死亡调查到的12例死亡病例，发病前一餐11人有进食猪肉史
22、，占91.7%11月2日三户在同一肉贩档购买猪肉进食，当天四人发病，两人死亡一病例与家养猫同时进食当天买的猪肉，猫约30分钟后出现抽搐死亡，本人接着出现抽搐，立即送院，经洗胃和注射解氟灵治疗好转,关于传染,病例集中在市人民医院治疗，医护人员未采取特别预防措施，医护人员未发病早期：“病例”与其他普通病例同住一个病房，未发现传染给其他病例发病的“公安”表现不符合“病例”定义,调查概况,11月8日，病例血清上送预防医学科学院病毒所分离肠道病毒、检测肠道病毒抗体11月8日，病例血清、呕吐物、尸体解剖标本（胃、肺、心、大便、尿）、小食店剩余粥、死猪鸡标本上送军事医学科学院毒物药物研究所检测氟乙酸钠、氟乙
23、酰胺11月8日，有临床医师怀疑为钩体病（“腓肠肌痛”）11月9日省防疫站将病例血清（包括以前采集的血清）以及新采集的健康人血清送预科院流研所检测钩体病抗体。省防疫站派微生物检验医师赴现场，实行床边接种（培养基、动物）分离培养钩体,调查概况,11月9日，军事医学科院毒物药物研究所在送检标本中检出氟乙酸钠、氟乙酰胺,卫生部电传“可能与氟乙酰胺、氟乙酸钠中毒有关”11月9日，现场专家与省市行政领导召开紧急会议，部署调查控制疾病的措施：食品、环保、爱卫、医疗、公安部门合作，“解毒、断毒、寻毒”，同时防疫部门要继续检测病毒。在全镇范围内，加强预防食源性疾病和传染病的健康教育，收缴腊肠等肉制品（据反映S管
24、理区8、9月份死猪销售制作腊肠等）11月9日，卫生部增派劳动卫生研究所、军事医学科学院内科和急诊科专家赴现场,调查概况,11月？日，专家组研究明确临床诊断标准和治疗方案，其中强调同时使用解氟灵、青霉素（针对钩体）11月？日，流研所报告：病例钩体抗体阳性率较高，滴度高11月？日，现场专家建议：(1)加强农药、灭鼠药管理，严禁贩卖和使用对人畜高毒的灭鼠药(2)加强肉品市场管理，统一屠宰牲畜，猪、牛肉必须经检疫方可上市。严禁病死禽畜肉上市出售(3)加强卫生宣传教育，预防钩体病,调查概况,11月16日，卫生部专家组结论：人发病是吃了含有氟乙酸钠、氟乙酰胺的毒鼠药污染的食物引起的中毒11月17日，记者招
25、待会,调查概况,11月1822日，发病13人，无死亡11月23日，公安抓获投毒嫌疑犯：女性，40多岁，S村学历：小学三年级职业：农民11月23日起，再无类似病例,JL事件,农民女小学未毕业4000元鼠药,县、市、省、国家级卫生：流行病、食品卫生、环境卫生、职业卫生、传染科、内科、神经科、中毒急诊、检验公安：法医、刑侦大队农业：兽医医师、主管、主任教授、院士核磁共振。,思考,能不能早一些定性？卫生部门能不能早一些确定不是传染病，而是中毒？是否一定需要拿到直接毒物证据才能考虑是中毒?能不能少一些发病死亡？公安部门能不能早一些立案、破案？食物中毒、人为投毒在本次事件中，如果农妇及时停止作案，有无可能确定为投毒事件？,WHY?,HOW?,暴发现场调查步骤,暴发的核实,组织和准备,现场调查,资料收集,确认终止,总结报告,核实诊断确认爆发,人员安排物资筹备,病例发现病原体检测个案调查三间分布调查环境和物种变化调查,隔离救治病人保护易感人群采取紧急控制措施,描述疾病过程描述三间分布分析传染源和传播途径评价干预效果证实病因假设,完善控制措施促进病人的康复,？,谢谢大家,说起来容易做起来难！,
