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1、第四章 外科营养支持病人的护理,学习目标1.了解外科病人代谢特点和营养需求。2.熟悉肠内、肠外营养的适应症、禁忌症、常用的营养剂、途径及方法。3.掌握肠内、肠外营养的护理评估内容、常用护理诊断及合作性问题、护理措施。4.掌握外科营养支持常见专业术语的英文表达。,第一节 外科病人代谢特点及营养需要,一、外科病人的代谢特点创伤、感染时机体的代谢反应主要表现1.能量代谢增高:以分解代谢为主，能量消耗增加，其程度与创伤和感染的严重程度成正比。2.糖代谢紊乱:糖原分解和异生增加，出现高血糖，体内出现胰岛素阻抗现象。3.蛋白质分解加速:尿氮增加，出现负氮平衡。4.脂肪动员增加:体重减轻。5.水、电解质与酸
2、碱平衡紊乱。,二、外科病人的营养需要,碳水化合物（100150g/d）脂肪（50g/d）蛋白质（1.01.5g/kg.d）,维生素矿物质水,人体所需营养素有,脂肪供能15%20%,蛋白质供能10%15%,糖供能占65%70%,1g葡萄糖供能4kcal,1g脂肪供能9kcal,1g蛋白质供能4kcal,第二节 外科营养支持病人的护理,【护理评估】（一）健康史1、年龄2、近期饮食情况 3、了解病人既往病史,饮食习惯食欲饮食种类及量检查和疾病需要禁食等,近期有无大的手术创伤、严重感染慢性消耗性疾病是否接受放疗及化疗等,（二）身体状况 评估是否有营养不良的表现1.身高、体重评估病人是否消瘦。理想体重简
3、单估算公式：体重（kg）=身高（cm）-105 理想体重-实际体重 15%提示营养不良 理想体重2.是否有贫血。3.是否有水肿。,4.其它测量（1）三头肌皮皱厚度：人体脂肪或能量储备的指标，用特制的夹力（10g/mm2）提住肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处的上臂伸肌皮肤，测定其厚度。（2）上臂周径：反映全身肌肉及脂肪的状态。（3）上臂肌周径：反映肌容积变化 上臂肌周径=上臂周径（cm）-3.14三头肌皮皱厚度（cm）上述测定值低于标准值的10%，提示存在营养不良。,（三）实验室检查血浆蛋白测定免疫状态的测试氮平衡测试,血清清蛋白转铁蛋白前清蛋白,皮肤免疫试验周围淋巴细胞计数1.5109/L,负氮平衡,
4、（四）营养治疗与效果1.肠内营养（EN）（1）适应证：凡有营养支持指征、有胃肠功能并可利用的病人均可应用。不能经口进食：消化道疾病稳定期：高分解代谢状态：慢性消耗性疾病：,如意识障碍或昏迷、吞咽、咀嚼困难等。,如消化道瘘、胰腺炎等,如严重感染、手术创伤、烧伤,如结核、肿瘤,（2）肠内营养剂,该类制剂包括自制匀浆膳食和大分子聚合物制剂，适合于胃肠功能完整或基本正常者。,是一种营养素齐全、无需消化、可直接被胃肠道吸收利用的无渣膳食，适合于消化功能弱的病人。,大分子聚合物,要素膳食,（3）途径 有经口和管饲两种，多数病人因经口摄入受限或不足而采用管饲。,经 口,管 饲,经鼻置管：鼻胃管、鼻肠管,造瘘
5、置管：胃造瘘、空肠造瘘,（4）并发症 误吸、吸入性肺炎：是致命性的并发症,意识障碍服用镇静剂吞咽或咳嗽反射减退甚至消失,胃排空延迟营养管插入位置不当或移位呕吐,原因,高危因素,胃肠道并发症：是最多见的并发症,恶心、呕吐、腹胀、腹痛腹泻、便秘、倾倒综合征其中腹泻最为常见,营养液渗透压高、温度过低输液过快细菌污染,原 因,表 现,代谢性并发症：,高血糖、偶尔有高渗性非酮症昏迷,补水不足肾功能不全,高钠、高氯、氮质血症,老年人胰腺疾病,长期应用突然停用,低血糖,2.肠外营养（1）适应证：需要维持或加强营养支持、但不能从胃肠道摄入或摄入不足的病人可进行肠外营养支持。营养不良。胃肠道功能障碍：如短肠综合
6、征、溃疡性结肠炎。高分解代谢状态：如大面积烧伤、严重感染、创伤或大手术前后。因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食：如坏死性胰腺炎。接受大面积放疗和大剂量化疗的肿瘤病人。,（2）肠外营养制剂：主要由葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸、电解质、维生素、微量元素及水七大营养成分组成。,（3）途径：经静脉置管输入。,经周围静脉,操作简单、安全，适用于短期（少于2周）、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时。,经中心静脉,适用于长期、全量营养支持时。,（4）并发症,代谢性并发症,感染性并发症,静脉穿刺置管并发症,气胸，血胸，血管、神经、胸导管损伤，空气栓塞，导管栓塞、移位、扭曲或折断，血栓性静脉炎,穿刺部位感染
7、和导管性感染。源于导管、营养液的污染及置管过程中护理不周所致。,包括高血糖症、低血糖症、高脂血症、低磷血症、肝功能异常、酸碱平衡紊乱等。,【护理诊断及合作性问题】1.营养失调：低于机体需要量 与食物摄入不足或营养需要增加有关。2.腹泻 与不能耐受肠内营养液有关。3.有误吸的危险 与导管移位、病人体位及胃排空速度有关。4.有感染的危险 与胃肠造瘘、静脉置管有关。5.潜在并发症 高脂血症、低血糖症、非酮性高渗性高血糖昏迷、感染、血栓性静脉炎、空气栓塞、血胸、气胸、脱水、高血糖症、营养管堵塞、吸入性肺炎、倾倒综合症。,【护理措施】（一）肠内营养支持病人的护理1.配制营养液（1）无菌操作，现用现配，（
8、2）每日更换输注用品。（3）配好的营养液可在4冰箱中暂存，（4）24小时内用完。,2.营养液使用（1）从少量、低浓度、慢速度开始，使病人在34天内逐渐适应。（2）从250500ml/d开始，在57天内逐渐达到全量；（3）速度以20ml/h起，视病人适应程度逐步加速并维持滴速在100120ml/h，以输液泵控制滴速为佳。,3.防止误吸：,每次输注营养液经管给药前接班时,检查营养管的位置，以确定有无移位。,抬高床头1530,4、保护皮肤、黏膜：（1）鼻饲管：每天用油膏涂拭鼻腔粘膜。（2）胃、空肠造瘘者：应保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁，用无菌敷料覆盖，至少每天更换一次。,5.准确记录出入量；（1）观
9、察尿量、尿比重的变化及生命体征；（2）定期测体重；（3）定期测量血糖、尿糖、血尿素氮、血电 解质、血浆蛋白等实验室指标，（4）及时评估病人全身情况，（5）发现并发症及时处理。,（二）肠外营养支持病人的护理1.静脉导管的护理（1）妥善固定导管：避免导管受压、扭曲或滑脱。及时发现导管移位：一旦发生导管移位，应立即停止输液，拔管。,如果输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适，严重时可出现呼吸困难，应考虑病人是否出现 应用X线透视明确导管位置。,（2）在无菌操作下，每天更换与静脉导管相连的输液装置一次；静脉穿刺部位每天消毒、更换敷料一次，观察穿刺部位有无红肿、渗液等感染征象。（3）专管专用：避免经导管输入
10、其他液体、药物及输血，也不得经此导管采血、测中心静脉压。,（4）输液装置各连接要牢固，防止液体中断、滴空和接管脱落，输液结束应立即旋紧导管塞。（5）保持输液通畅，输液结束时，可用肝素稀释液封管，以防导管内血栓形成。（6）如病人发生不明原因的发热、寒战，怀疑为导管性感染，应通知医师，拔除导管，将导管末端剪去一段，送细菌培养。,2.营养液的输注护理（1）营养液应无菌配制，储存于4冰箱内备用，存放不得超过24小时。（2）为避免输入液体过冷，须在输注前半个小时取出营养液，置室温下复温后再输。（3）合理控制输液速度，按量均匀输入，防止过快或过慢，最好使用输液泵。,3.观察与记录 准确记录病人的液体出入量；定时观察生命体征及意识状态；定期测量血糖、尿糖、血尿素氮、血电解质、肝肾功能等指标；定期测量体重变化。,4.各种并发症的观察和处理（1）穿刺置管并发症：因为穿刺插管中的损伤，病人可能发生气胸，血胸等，可出现胸闷、胸痛、呼吸困难、局部出血或血肿、休克等表现，应注意观察病人的呼吸、循环、中枢神经系统有无异常表现。,（2）感染性并发症：感染主要来自穿刺部位及静脉导管，做好穿刺部位及静脉导管的无菌护理。,（3）代谢性并发症：如高血糖、低血糖、电解质紊乱等，重点是控制滴注速度和浓度；初期正确加用胰岛素。,
