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1、,多发伤的救治,病 例,邱，胸腹部枪弹伤，伤后20 分钟到医院，直接进手术室。血压测不到，肝、脾、十二指肠、胃、胰腺裂伤、左膈肌破裂、左侧肺损伤伴血气胸，失血约3000ml,行脾切除，肝、十二指肠、胃、胰腺、膈肌破裂修补，左侧肺部分切除，术后ICU监护治疗，两周后顺利康复,一、概述二、病因三、临床特点重点四、诊断五、治疗重点、难点,严重创伤大多数为多发伤，多发伤伤情复杂，常累及头、胸、腹部等多个重要部位,一、概述,救治要求多专业密切合作,一、概述,概 念,同一机械因素同时或相继两处或两处以上解剖部位或脏器损伤至少有一处损伤可危及生命,二、病因,平时:交通事故、坠落战时:枪弹、弹片、钢珠弹、地雷
2、伤,三、临床特点,1.发生率高平时占29.4%31.5%战时达45%50%,2.伤情复杂,常累及脑、心、肺、肝、肾、胃肠、血管等脏器，直接造这些重要脏器损害,急性血容量减少 组织低灌流状态 全身应激反应 全身炎症反应综合征（SIRS）常迅速发生一系列并发症而危及伤员生命,3.生理紊乱严重,三个高峰伤后数分钟内:脑、脑干、高位颈髓的严重创伤或心脏、大动脉撕裂伤伤后6-8小时内:脑内、硬脑膜下及硬膜外血肿、血气胸，肝脾破裂，骨盆骨折致大出血 伤后数天或数周内:严重感染、器官衰竭,4死亡率高,5.休克发生率高,失血性休克：损伤广泛而严重、失血量大心源性休克:胸部创伤、心脏压塞、心肌损伤,6严重低氧血
3、症,早期发生率可高达90%,7.容易漏诊、误诊,漏诊率一般为12%15%原 因：开放性创伤与闭合性创伤同时存在明显创伤与隐匿创伤共存伤员伤势危重或意识障碍,不能自诉伤情,满足于一个部位的创伤忽略了隐蔽和潜在的创伤注意局部创伤，而忽略全身反应仅注意本专业创伤未行必要的辅助检查,7.容易漏诊、误诊,8处理矛盾多,多个部位的创伤严重，处理顺序上就可能发生矛盾,1了解病史 因严重多发伤伤情重，要求迅速进行抢救，故应当是急救措施、了解病史及诊断检查同时进行。通过详细询问病史，分析受伤机制，了解伤后现场处理的方法等，对诊断具有重要指导意义,五、诊 断,CCardiac(心脏)RRespiration（呼吸
4、）AAbdomen（腹部）SSpine（脊髓）HHead（头颅）PPelvis（骨盆）LLimb（四肢）AArteries（动脉）NNerves（神经）,2检诊程序(CRASH PLAN),血常规和血细胞比容，可提示贫血、血浓缩或感染等，尿常规可提示泌尿系损伤,3实验室检查,可帮助判断胸腹腔出血等病变，不便于作复杂检查的伤员意义更大，可及时明确出血等损伤,4胸、腹腔穿刺,超声检查对胸腹腔积血积液敏感性高，但损伤脏器定位正确率偏低,对隐匿性损伤或延迟性肝脾破裂等,动态床旁B超检查意义较大,5B超检查,6X线检查,X线透视或拍摄平片对各部位的骨折、胸、腹部伤或异物存留具有重要诊断意义,五、治疗严重
5、多发伤救治的基本条件缩短院前时间完善救治体系加强救治队伍,院前死亡约占总死亡人数的2/3或更多，如能做到及时而合理的救治35的死亡者是可以救活的,1.急救,West（1985）提出多发伤的救治程序（VIP），在抢救严重创伤伤员过程中发挥了显著作用，提高了救治成功率,VIP程序,迅速清除口咽腔凝血块、呕吐物及分泌物放置口咽通气管鼻管给氧或辅助呼吸昏迷伤员应及早气管插管颌面及喉部严重损伤宜行气管切开术开放性气胸凡士林纱布填塞伤口，预防纵隔摆动血气胸应行胸腔闭式引流,VVentilation(通气),迅速输液、输血扩充血容量，防治休克休克伤员15-30分钟内输平衡液10001500ml及中 分子右旋
6、糖酐500ml，必要时输血300-600ml对严重休克伤员，应补充碳酸氢钠纠正酸中毒高渗盐水对失血性休克可改善血流动力学，10-15 分钟内输注7.5%氯化钠液200-400ml,IInfusion(输注),在出血未控制时，补液过多或过快将加快出血，对救治不利，因此补液应加以限制，即限制性容量复苏或延迟性容量复苏,IInfusion(输注),监测心脏搏动，维护心泵功能有心脏压填塞立即行心包穿刺，必要时 紧急手术,PPulsation(搏动),颅内血肿，尽早手术清除血肿有生命征，进行性或不能控制的血胸，怀疑有肺门或大血管损伤，心脏压塞，均应行紧急剖胸心脏破裂行心脏修补心脏压塞者紧急行心包切开,2
7、.手术优先解决危及生命的损伤,2.手术优先解决危及生命的损伤,2.手术优先解决危及生命的损伤,连枷胸引起反常呼吸运动，导致呼吸功能障碍和严重低氧血症，需行早期内固定手术,2.手术优先解决危及生命的损伤,开放性及张力性气胸的紧急处理,2.手术优先解决危及生命的损伤,严重肺及支气管损伤行肺部分切除,2.手术优先解决危及生命的损伤,胸腹腔联合伤一旦确诊或高度怀疑时应积极手术,2.手术优先解决危及生命的损伤,颅脑损伤伴其它脏器损伤双重型：颅脑损伤如广泛的脑挫裂伤、颅 内血肿，其它伤如胸腹腔大量出血，二者 均需紧急手术，应同时进行,3.部位伤的治疗原则,颅脑损伤伴其它脏器损伤颅脑伤重、合并伤轻：手术重点
8、应放在颅 脑伤，轻伤可放在后面处理合并伤重、颅脑伤轻：因颅脑伤轻，不急 于手术或不需手术，而应先处理肝脾破裂 等严重合并伤,3.部位伤的治疗原则,胸外伤伴其它脏器损伤胸部伤重腹部伤轻者先开胸腹部伤重胸伤轻者，先胸腔闭式引流后开 腹手术胸部伤和腹部伤均严重，两组分别开胸开腹,3.部位伤的治疗原则,腹部创伤因肝脾破裂及大血管损伤致严重大出血时，应先进行剖腹探查。空腔脏器破裂，可待其它危及生命的创伤处理后再行处理,腹部外伤伴其它脏器损伤,3.部位伤的治疗原则,损伤控制外科技术应用,严重创伤时，患者难以承受复杂及长时间的手术，而采用早期简化手术，解决必须紧急处理的外科情况，此项技术称为损伤控制外科技术
9、(damage control surgery，DCS),影响严重创伤病人的三个因素 低温、酸中毒和凝血障碍是严重创伤病理生理发展中的三个重要问题，在失血性创伤病人很快发生，一旦发生，形成不可恢复的恶性循环,损伤控制外科技术的应用,控制出血 预防污染 避免进一步损伤,应用原则,决定越早越好，应在手术开始5分钟内作出决定选用限制性手术,应用时机,尽量缩短院前和急救部的时间所有不影响伤员紧急处理的不必要的检 查暂不做手术前容量复苏将加重低温、凝血障碍，胶体液也影响凝血,因此不作为主要措施,术前准备,切口 由剑突到耻骨，根据损伤情况切口延 至右胸或中间胸骨切开控制出血 是DCS的首要任务,进腹后立即
10、 开始腹腔填塞，填塞腹腔四个象限，先右 上腹、再左上腹燃后左右下腹,1.控制出血,可吸收材料：如采用生物工程技术制造的 敷料，粉剂、泡沫剂，海绵 不可吸收材料：如手术巾，单及外科敷等 自体材料：网膜,填塞材料,肝周压迫可控制除了大的动脉出血外的大多数出血，严重的肝脏出血可用无损伤血管钳夹肝门而部分控制出血。肝实质先用手压迫，然后依次填塞,肝脏损伤的处理,行肝填塞术后立即行血管造影以确定进 行的动脉出血，可用选择性血管造影栓 塞术控制出血,肝脏损伤的处理,未累及胰管的轻度损伤，可放置密闭型抽 吸引流如胰远端严重损伤，可行远端胰切除术严重胰十二指肠损伤，不能承受胰管十二 指肠切除术，应当仅行清创术
11、 十二指肠损伤应当行清创，缝合暂时关闭 断面，待二期处理,胰腺损伤的处理,血管损伤的处理,可用直接缝合或间位PTFE移植快速修复腹主动脉、肠系膜上动脉,复杂的血管重建术应避免，可行血管内分流术,血管损伤的处理,骨盆骨折引起的盆腔腹膜后血肿应该用大的腹部敷料填塞盆腔，可在关闭腹腔后立即进行血管栓塞,骨盆骨折引起出血的处理,为了控制出血或大量的空气漏需要行肺部分切除，并去除失活组织，常用缝合器闭合术控制血管和支气管损伤,肺损伤的处理,小的胃或肠破口可用单层连续缝合快速 关闭结肠损伤或多发小肠损伤，切除失活的 肠管，关闭末端，留于腹腔待二期吻合，也不行回肠或结肠造口术,2.控制污染,十二指肠、胆道、胰腺损伤可置管外引 流，并加填塞胆总管可以结扎，胆道经胆曩造口引流,2.控制污染,输尿管损伤不宜直接缝合，代以插管流完全离断的输尿管远端无需结扎膀胱损伤置管引流，膀胱广泛损伤时，行双侧输尿管插管,2.控制污染,DCS条件下因为需要早期再次手术，但是为了防止体液、体热丢失，采用暂时关闭腹腔,暂时关闭腹腔,上述简化手术完成后，患者送回ICU，并立即开始继续复苏。复苏的重点应该着眼于迅速恢复体温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持,3.ICU治疗,确定性手术可在术24-48小时进行，72小 时后多器官功能障碍、特别是ARDS及心血 管衰竭可造成不能再手术,4.确定性再手术,谢谢！,
