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1、糖尿病与妊娠,容奇医院妇产科 陈爱霞副主任医师,概念 糖尿病是以高血糖为主要特征的一 组代谢性疾病,高血糖是胰岛素分泌或作用的缺陷即胰岛素抵抗,或者二者同时存在而引起.严重的急性高血糖可引起昏迷,如糖尿病酮症酸中毒,高糖性高渗透压综合征;慢性高血糖可引起靶器官的损害,导致眼、肾、神经、心脏、血管等器官、组织的慢性进行性改变，引起功能障碍及衰竭。,分型（1）、型糖尿病：常因自身免疫性或免疫介导性自身胰岛细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏。（2）、型糖尿病：大部分患者是胰岛素抵抗和胰岛细胞分泌不足，少部分系细胞分泌不足伴或不伴胰岛素抵抗所致。型糖尿病有明显的遗传倾向，与肥胖、年龄增长、缺乏运动、有妊娠糖
2、尿病史有关；其发病率女性大于男性。（3）、特殊类型的糖尿病：胰岛素作用遗传缺陷等（4）、妊娠期间的糖尿病：一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，又称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病者，又称为妊娠期糖尿病（GDM)，占妊娠期间糖尿病的80-90%,而糖尿病合并妊娠者不足20%.,糖尿病与妊娠（一）、糖尿病人妊娠前的准备、医生要让病人尽可能地了解一些糖尿病的医学知识以及可能发生的 母亲及胎儿的危险性。、控制好血糖，尽量让血糖正常或接近正常但不要发生低血糖、2型糖尿病病人停用口服药，改为胰岛素治疗，且最好选用人胰岛 素而不用动物胰岛素，以免对胎儿造成影
3、响，胰岛素更易控制血糖。、建立良好的生活制度和生活方式，生活起居有规律，注意饮食均衡和合适的能量摄入，同时根据妊娠的不同阶段采取适当的活动锻练。、病员及家属应学会自我血糖监测，这对指导调整胰岛素用量非常重 要。,（二）.妊娠期糖代谢的特点：随孕周增加，胎儿通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源；部分孕妇排糖量增加；对葡萄糖的利用增加；故孕妇空腹血糖约降低10%。这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础。孕中晚期，孕妇体内分泌拮抗胰岛素的激素增加，如胎盘泌乳素、雌激素、孕激素、胎盘胰岛素酶、肾上腺皮皮质激素等。使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛
4、素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。,糖尿病对妊娠的影响 1、对孕妇的影响：高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产率达1530%。妊娠期高血压疾病发生的可能性较非糖尿病孕妇高2-4倍。原因系由于其广泛的血管病变使组织供血不足引起。感染：如外阴阴道假丝孝母菌病、肾盂肾炎、无症状菌尿症、产褥感染、乳腺炎。羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍。原因与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。因巨大儿发生难产、产后出血明显增高。,易发生糖尿病酮症酸中毒。是孕妇死亡的主要原因。发生在孕早期有胎儿致畸作用；在孕中晚期易导致胎儿
5、窘迫及胎死宫内。（孕前有糖尿病的患者，胎儿畸形的发生率可高达4-12.9%，若孕前及孕早期能控制和维持血糖在正常范围，胎儿畸形的发生率可下降只1.2-1.4%。妊娠期糖尿病一般不明显增加胎儿畸形的发生，因其糖代谢异常多发生在孕中、晚期，此期胎儿器官发育已完成）。GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33-69%。17-63%将发展为2型糖尿病。心血管系统疾病的发生率也高。,2、对胎儿的影响：、巨大儿发生率达25%-42%。原因是孕妇血糖高，通过胎盘转运，而胰岛素不能通过胎盘，使胎儿长期处于高血糖状态，刺激胎儿胰岛细胞增生，产生大量胰岛素，促进胎儿蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用所致。、胎儿生长受限发生率
6、21%，见于严重糖尿病伴有微血管病变时，胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。如肾脏、视网膜血管病变。,、早产发生率为1025。早产的原因有羊水过多、妊高征、胎儿窘迫及其他严重并发症的出现，常须提前终止妊娠。、胎儿严重畸形率为正常妊娠的710倍。血糖过高，糖化Hb8.5，及有血管病变的糖尿病均使胎儿畸形率增加，可能与受孕后最初数周高血糖水平、代谢紊乱，缺氧或应用糖尿病治疗药物有关。以心血管畸形和神经系统畸形最常见。,3、对新生儿的影响、呼吸窘迫综合征发生率增高，高血糖导致胎儿高胰岛素血症，有拮抗糖皮质激素促进肺泡表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺成熟延迟。、新生儿低血糖：新生儿离开母体高血糖环
7、境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖易发生低血糖，严重可危及生命。,诊断、病史及临床表现 原有糖尿病者已诊断或有三多一少，但 GDM孕妇常无明显症状，空腹血糖可正常，但其围生儿合并症发生率及死亡率增高，应注意诊断。凡有糖尿病家族史，孕妇尿糖多次阳性，年龄30岁，体重90kg，反复自然流产、死胎或分娩足月RDS儿史、分娩巨大儿史，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者为GDM高危因素。,、实验室检查孕妇空腹血糖多偏低，而且肾糖阈下降，尿糖不能准确反映血糖水平，不能借助空腹血糖和尿糖来筛查和诊断GDM。目前国际上应用以下方法：血糖测定：两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L者诊断GDM；50g糖筛查（
8、50克葡糖糖粉溶于200ML水中）：在孕2428W进行服糖水（5服完）后1h检查血糖；7.8mmol/L示异常查空腹血糖，如再异常（5.8mmol/L）可诊断，如空腹血糖正常查75克葡萄糖耐量试验（OGTT）：标准：0h：5.6,1h：10.3，2h：8.6,3h:6.7mmol/L，其中2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断，仅1项异常为糖耐量异常（IGT)。另外，高危人群若在孕28周内筛查血糖正常，应在孕32-34周再行50克糖筛。,GDM分期据患者发生GM的年龄、病程及是否存在血管并发症进行有助于判断病情及预后 A级：妊娠期出现的GDM；B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年；C级
9、：发病年龄在1019岁，或病程达1019年；D级：10岁以前发病，或病程20年，或合并单纯视网膜病；F级：糖尿病性肾病；G级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血；H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病；I级：有肾移植史。,（六）、处理 1、GDM可否妊娠指标 D、F、R级GDM一旦妊娠对母儿危险均较大，不宜妊娠或尽早终止妊娠。器质性病变较轻，血糖控制良好者，在积极治疗，密切监护下继续妊娠。从孕前始，在内科医师协助下严格控制血糖值，确保受孕前、孕期以及分娩期血糖维持正常。,2、糖代谢异常孕妇的管理：由产科和糖尿病医师共同监护。大多数GDM仅需合理控制饮食即可维持血糖在正常范围。妊娠期血糖控制满意标准：孕
10、妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在3.35.6mmol/l,餐前30分钟3.3-5.8mmol/l,餐后2小时4.4-6.7mmol/l,夜间,饮食疗法：控制饮食，既要保证营养，又要维持正常血糖水平，预防酮症，保持正常体重增加，控制餐后1小时血糖值在8mmol/L以下。饮食原则:少量多餐，富含纤维素、微量元素和维生素。理想的饮食控制目标：既能保证和提供妊娠期间热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿正常生长发育。孕早期孕妇需要热量与孕前相同，孕中期后每周热量增加3-8%，其中糖类占40-50%，蛋白质占20-30%，脂肪占30-40%。,药物治疗：口服降糖药在妊娠期应用的安全性、
11、有效性未得到足够证实，目前不推荐使用。胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘。对饮食治疗不能控制的糖尿病，（餐前血糖5.8mmol/l，或餐后2小时、夜间血糖6.7mmol/l）胰岛素是主要的治疗药物。用量随孕周增减，至孕3236周为高峰，孕晚期用量减少，产褥期用量减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整，多在产后12周RI用量恢复至孕前水平。,酮症酸中毒的处理：监测血气、血糖、电解质并给予相应治疗的同时，静点胰岛素，每1-2小时监测血糖1次，血糖13.9mmol/l,将胰岛素加入0.9%录化钠液中静滴，血糖13.9mmol/l，开始将胰岛素加入5%GNS液中静滴，酮体转阴后可改为皮下注射
12、。,孕期母儿监护：孕早期要密切监测血糖以防发生低血糖，每周检查1次至孕10W，孕中期每2周检查1次，孕20W时RI的需要量增加，须行B超排除胎儿畸形，每月测定肾功能及糖化Hb，同时行眼底检查，孕32周后每周查1次，注意血压，水肿，尿蛋白及胎儿发育，胎儿成熟度，胎儿胎盘功能监测，及早入院治疗。监测三餐前半小时、三餐后2小时和睡前血糖。所谓血糖控制满意是指经治疗后，空腹血糖控制在3.35.6mmol/L，餐后2 小时和夜间血糖在4.46.7mmol/L，三餐前血糖在3.35.8mmol/L。,终止妊娠时间：原则是在加强母儿监护，控制血糖的同时，尽量推迟终止妊娠的时间。如血糖控制良好，孕晚期无合并症
13、，胎儿宫内状态良好，应待至妊娠38-39周终止。若血糖控制不满意，伴血管病变，合并重度子痫前期、感染、IUGR、胎儿窘迫，应及早抽羊水了解胎肺成熟情况，并注入地米，如胎肺成熟即终止妊娠。,分娩方式：GDM本身无剖宫产指征，但若有巨大胎儿，胎盘功能不良，胎动异常或其他产科指征者，应剖宫产。合并血管病变的常提前剖宫产，阴道分娩过程中应随时监测血糖、尿糖和酮体，使血糖不16h易发生酮症酸中毒。,新生儿处理：出生时取脐血测血糖，无论体重大小均按早产儿护理，注意保温，吸氧，提早喂糖水，早开奶，出生后30开始定时滴服25GS液，多数在生后6h内血糖恢复至正常，足月新生儿血糖2.22mmol/L可诊断为新生儿低血糖,产后处理：分娩后由于胎盘排出，抗胰岛素的激素迅速下降，大部分GDM的患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。RI用量应减至原用量的1/3 1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。产后612周行OGTT，异常则为产前漏诊的糖尿病。,
