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1、子 宫 疾 患,南华大学附一医院超声科李媛,子 宫 肌 瘤,子宫肌瘤（myoma of uterus）是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤。多发生于中年妇女。据有关文献报告35岁以上的妇女中其发生率约为40%。其病因不明，普遍认为子宫瘤的发生与性激素有关。,（一）病 理,子宫肌瘤是由子宫平滑肌细胞增生而成，其病理特点为实质性球形结节，大小不一。肿瘤周围有被压缩的肌纤维所组成的假包膜，假包膜与肌瘤间有疏松的结缔组织，瘤体切面呈灰白色或白色中略带红，由漩涡状排列的平滑肌与纤维结缔组织交叉组成。4Cm以上的肌瘤由于供血障碍，营养缺乏，可发生各种继发变性，常见有水肿、玻璃样变性、囊性变、钙化、少见的有红色
2、变性及肉瘤变性，并可继发感染。,根据肌瘤生长的部位可以分为子宫颈肌瘤和宫体肌瘤，以子宫体肌瘤最为常见。根据肌瘤与子宫壁的关系可分为3类：a、肌壁间肌瘤，位于子宫肌层内，周围均被肌层包围，占60%70%；b、浆膜下肌瘤，突出子宫体浆膜面，表面仅覆盖浆膜，占20%；c、黏膜下肌瘤，是向宫腔内生长的肌瘤，表面覆盖子宫内膜，占10%15%。,（二）临床特点,子宫肌瘤临床症状与肌瘤的生长部位有关。1 粘膜下肌瘤：阴道持续性出血或阴道不规则出血。2 肌壁间肌瘤：经期延长、月经量增多。3 浆膜下肌瘤出现症状较晚，以发现腹部肿块为多见或无任何临床症状。,（三）声像图特征,一 主要表现：子宫肌瘤声像图表现主要与
3、肌瘤的位置、大小、和有无继发变性等因素有关。1、单个巨大或多发较大的子宫肌瘤可使子宫增大或出现局限性隆起，致子宫切面形态失常、轮廓线不规则;较小的粘膜下肌瘤或壁间肌瘤,子宫大小可正常。,2、肌瘤结节一般呈圆形低回声区或等回声区以及分布不均匀的强回声区。等回声结节周围有时可见假包膜所形成的低回声晕圈。结节内无继发变性时回声均匀，以低回声为多见。一般肌瘤回声衰减不明显。,3、子宫内膜回声移位变形。黏膜下肌瘤可显示“宫腔分离征”。,4、膀胱产生压迹与变形。大型肌瘤，特别是浆膜下肌瘤，可明显地使膀胱移位，变形和引起尿潴留。5、宫颈肌瘤则可见子宫内膜线下方及宫颈唇部有一实质性肿块图像，一般有较清晰的边界
4、。蒂较长的黏膜下肌瘤可脱垂至颈管或阴道内亦似宫颈肌瘤。,6、阔韧带内肌瘤多系由有蒂的浆膜下肌瘤突入阔韧带两叶之间，超声显示子宫某一侧实质性肿块图像，将子宫推向对侧。肌瘤体积一般均较大。,7、各种类型的肌瘤发生在同一子宫，则为多发性子宫肌瘤。,二 继发变性的声像图表现 1、边界模糊的无回声区 在较大的肌瘤回声图像内常出现相应的无回声区，边缘欠清晰，后方回声增强，多系肌瘤玻璃样变性。2、边界清晰的无回声区 肌瘤内囊性变，多继发于玻璃样变。,3、强回声光团或弧形光带，后方伴声影。肌瘤钙化。肌瘤局限性脂肪变性也表现出强回声，但无声影。,4、肌瘤红色变性与妊娠有关，图像上与肌瘤液化相似，应结合病史分析。
5、5、肉瘤变性为肌瘤恶变，无明显特殊性。当绝经后，肌瘤生长迅速，回声不均匀，边界不规则或绝经后再出现肌瘤应考虑肉瘤变性的可能。,（四）多普勒超声检测,脉冲及彩色多普勒均可显示肌瘤内血流状态。肌瘤的血管与肌瘤的大小 位置 变性 及钙化范围有关。子宫肌瘤血流特点分一下四型:(1)无血流型:肌瘤内未见血流信号。(2)少血流型:肌瘤内可见点状血流信号。,(3)多血流型:瘤体周围多能显示环状或半环状血流信号。部分呈“彩球征”。(4)富血流型:肌瘤内血流及丰富，此种少见，多见于子宫平滑肌瘤的特殊类型，即血管平滑肌瘤。,粘膜下肌瘤或浆膜下肌瘤时可以探及分布于蒂内的血管供应肌瘤。频谱形态多为中等阻力指数波形。阻
6、力指数 0.60.1。,肌瘤变性后：瘤体内彩色血流信号随之改变。肌瘤出现坏死和炎症改变时，肿瘤内部血管扩张，管腔增大，血管阻力降低。通常RI0.40.05。肌瘤钙化时血流信号稀少或无血流信号显示。肌瘤玻璃样变性、囊性变瘤体内及周边彩色血流信号呈网状血流，动脉频谱为高阻力性。肌瘤恶变，表现为明显的高血管型和极低的阻力频谱形态，RI0.30.05。,（五）鉴别诊断,1、子宫肥大症：患者有多产史；子宫均匀性增大，形态正常，无结节状低回声区或团块状高回声区。2、子宫腺肌症：月经多，有痛经史；月经前后动态观察，有经期子宫增大，经后缩小的特征；子宫回声不均匀；肌瘤与腺肌瘤难鉴别。3、卵巢肿瘤：主要从瘤体与
7、子宫的关系来区别；脉冲多普勒检测卵巢肿瘤多为高速低阻或高速高阻频谱。,4、盆腔炎性包块：多双侧性；多位于后盆腔部；无包膜，形态不规则，以实质不均匀性为主，可与肠道粘连，常可见正常子宫。5、子宫内膜息肉、过期流产、残留胎盘机化、子宫体早期腺癌。6、子宫畸形：双角子宫、始基子宫，应注意宫腔线回声及宫体形态。,子宫体癌,子宫内膜癌（carcinoma of endometrium）是子宫体常见的恶性肿瘤。好发于5564岁，20%发生在绝经前。来源于子宫内膜，绝大多数为腺癌，占80%90%；少数为腺角化癌、鳞腺癌及透明细胞癌。是女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一。其病因不清，可能与雌激素有关。长期以来公
8、认子宫内膜癌的发生与子宫内膜增生过长有关。大量文献报道子宫内膜增生过长（尤其不典型子宫内膜增生过长）是子宫内膜癌的癌前病变。,病理 其病理变化，肉眼观分为3型：1.弥漫型 癌组织遍及子宫内膜大部分，或整个子宫内膜，使子宫内膜显著增厚，并可伴有不规则的乳头状突起，并可侵及肌层。2.局限型 病变仅累及子宫内膜一部分，常见于子宫底部内膜，可伴有肌层的侵润，子宫体有轻度肿大。3.息肉型 癌肿向宫腔突出呈息肉状，癌组织侵及范围较小。,临床表现 主要症状表现为阴道不规则出血。,子宫内膜癌侵润程度示意图：S：浅层；I：中层；D：深层。,声像图表现 1癌症早期，子宫大小正常，肌层回声均匀，与内膜界线清晰。,2
9、随癌组织在宫腔内不断增大，并向肌层内侵蚀，子宫体积增大，肌层回声变得不均匀，病灶局部回声较正常肌层减低，二者交界处回声更低，且形态不规则，彩色多普勒显示该处为扩张的血管，呈低阻力型。,3弥漫型，子宫内膜呈不均匀增厚6mm，除宫腔内病灶外，肌层内可见稍低回声区域，形态不规则，与肌层分界不清。CDFI显示病灶区域血管扩张、分布紊乱、阻力降低；局限型，病灶所在部位表现为团块状回声，回声稍增强，形态不规则，呈息肉状突起，与正常组织分界不清。彩超显示绝大多数内膜癌周边或局部可见彩色血流，其频谱表现为舒张期血流丰富，呈低阻力型，阻力指数为0.420.02，和良性病变（0.690.02）存在显著差异。,4当
10、宫腔内的癌灶逐渐增大，内部发生缺血、坏死，病灶内出现不规则无回声。癌组织阻塞宫颈管时，宫腔内可出现积液、积血所致的无回声区。,5病变晚期，癌组织侵犯盆腔内其它脏器，宫旁可探及回声稍低的混合性肿块，与子宫分界不清。6经阴道超声能清晰显示子宫内膜、肌层及其分界，因而对判断子宫内膜癌对肌层侵蚀的范围和深度，从而进行临床分期，对手术方式的选择和判断预后均有重要意义。,临床价值 早期子宫体癌多呈正常的声像图，中、晚期子宫体癌也缺乏特异性声像图改变。对子宫体癌超声检查的目的主要不是进行超声诊断，而是判断癌的进展速度以及有无其它脏器的癌瘤转移。绝经后子宫内膜常呈一线状，厚度约35mm，如8mm则应视为异常。
11、,子宫发育异常,病因及分类 从胚胎发生学上可知子宫的发生来自胚胎时期两侧的副中肾管，副中肾管的头侧端发育形成两侧输卵管口，尾端则会合形成子宫。先天性子宫发育异常是由于胚胎期副中肾管受某种因素的影响，在演变的不同阶段发育障碍而形成各种先天性子宫畸形，是生殖器官畸形中最常见的一种。,可分为四类：、副中肾管停止发育：幼稚子宫、先天性无子宫和单角单颈子宫；、两侧副中肾管会合不良：双子宫、双角双颈子宫、双角单颈子宫和弓形子宫；、中隔未完全退化：纵隔子宫；、混合缺陷。,临床表现 有些子宫畸形患者可无任何自觉症状。先天性无子宫或始基子宫患者无月经。幼稚子宫患者可以无月经，亦可有月经过少。双子宫、双角子宫患者
12、常可出现月经量过多及经期持续时间延长。子宫发育异常也常常是不孕、流产或难产的主要原因。,超声检查1先天性无子宫 看不到子宫影像，有时可发现两侧卵巢。先天性无子宫常合并先天性无阴道。若能探测很小子宫，大多无宫腔回声，无宫内膜回声，则称为始基子宫。2幼稚子宫 可见子宫影像，但各径线较小，其前后径2cm，宫颈与子宫全长的比例11或12。始基子宫和幼稚子宫往往要在生育年龄诊断。表现为性成熟后子宫仍处于未发育期。,3双子宫（双阴道、双宫颈、双宫体）盆腔内纵断扫查见两个大小基本一致、形态规则、回声均匀、左右对称的子宫。分别可探及一条子宫动脉。其体积较正常子宫稍小，两个子宫内分别可看到宫腔内膜回声，横断时宫
13、底可见凹陷，宫颈较正常横宽。必要时可进行双氧水声学造影，,4双角子宫 双角双颈子宫（单阴道、双宫颈、双宫体）双角单颈子宫（单阴道、单宫颈、双角子宫）纵切面子宫基本正常，横断像见靠宫底部内膜回声呈“蝶翅”样表现，宫底可见凹陷。由宫底向宫体连续扫查时，见两侧宫内膜逐渐汇聚到一处。,5纵隔子宫 分为完全性和部分性纵隔子宫。子宫大小及形态无明显异常。部分性纵隔子宫下段内膜基本正常，在子宫上段及中段呈两团子宫内膜回声，其间距离随扫查切面下移而缩小至消失。,纵隔子宫左侧妊娠,双子宫、双角子宫、纵隔子宫之间的鉴别，依据宫底是否凹陷，纵隔向内延伸的程度。宫底向宫腔内凹陷，有间隔向宫腔内突入，将宫腔完全分隔者为
14、双子宫；宫底凹陷，宫腔未完全分隔为双角子宫；仅有分隔而宫底无凹陷为纵隔子宫。,（4）单角子宫及残角子宫单角子宫超声检查为子宫底部横切面仅见一侧突起，宫腔形态呈半月形。残角子宫为探及单角子宫的同时，在子宫一侧可探及等回声结构，如果残角子宫内有功能性内膜，可以周期性出血、聚集形成囊性结构，表现为低回声区。但能发现双侧卵巢。,鉴别诊断 子宫发育异常应与盆腔肿块，尤其应与子宫关系密切的浆膜下子宫肌瘤、卵巢肿瘤或附件炎性肿块等鉴别。鉴别的方法：仔细观察回声水平及相关位置关系，借助宫腔探针及宫腔声学造影等。,子宫积液,病因子宫积液是子宫积血和积脓的总称。前者多为处女膜闭锁所致。而积脓则是宫腔积液、积血、癌
15、灶坏死感染而引起，常见于子宫体癌、宫颈癌放疗后。临床表现处女膜闭锁患者青春期后月经不来潮，出现逐渐加重的周期性腹痛，检查可见相当于处女膜部膨隆，透紫。子宫积脓的临床表现为阴道排出脓样分泌物，有臭味。检查子宫呈球状增大，柔软，有压痛。,超声检查,1子宫积血（处女膜闭锁）子宫稍大，宫腔内出现液性区，阴道呈囊状膨隆，内有较多积液呈密集细小光点反射。其特征性所见为盆腔内见有葫芦状包块，下端膨大部位为阴道积血，上端壁厚性液性区呈冒状为子宫积血，上下之间以一狭窄腔隙连通。,2子宫积脓 子宫积脓时可见子宫呈球形增大，边界清晰，宫腔内呈液性，并有较多光点反射，子宫透声良好。,鉴别诊断 超声能比较准确地判定子宫
16、有无积液，但对积液的性质及产生的原因需结合有关临床资料做综合判断。,宫内节育器,宫内节育器（）是一种常用的节育器。一检测方法与观测内容检测方法与普通妇科超声检查相同。主要检查内容：节育器是否存留宫内或已脱落；节育器在宫内的位置是否正常；有无引起并发症。,二宫内节育器的类型与声像图特征（一）宫内节育器类型常用的有：金属环；混合环；塑料节育器，带铜的节育器。（二）声像图特征由于节育器的形态不同，也显示其不同的图像特征，主要表现为：,.节育器多呈带状强回声，且其回声的形态与节育器类型一致。.光带后方伴彗星尾征亦可伴声影。,三.宫内节育器定位宫内节育器避孕的效果主要取决于节育器在宫内的合适位置。其判断的标准为必须确定节育器是否放置在近子宫底部的内膜腔内。,以子宫纵切面图像上测量上缘到宫底外缘的距离，即值来表示。正常值范围为mm，以值是否超过mm作为确定是否下移或上移器是否到位的标准。,四.宫内节育器所致并发症的检查.节育器嵌顿于子宫肌层内。节育器位置脱离宫腔的中心部位，偏于一侧，；节育器周围无子宫内膜所呈现的低回声晕围绕。.子宫穿孔而致节育器异位。.盆腔炎症。,带节育器妊娠,节育器脱落入前穹隆,谢 谢,
