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1、孤立性直肠溃疡综合征,Solitary Rectal Ulcer Syndrome,概念,Solitary Rectal Ulcer Syndrome；孤立性直肠溃疡综合征直肠良性孤立性溃疡直肠良性非特异性溃疡 简称为SRUS,概念,是一种由于直肠前壁良性孤立性的急慢性溃疡所引起的消化道紊乱，以血便、黏液便、排便困难及肛门坠胀疼痛为主要症状的慢性、良性直肠疾病。多见于成人，无性别差异。本病较少，但好发于中老年女性。多数直肠下段前壁有单个溃疡，活检有典型的组织学改变，不恶变，但易与恶性疾病混淆,发现史,1870年Cruveilhier首先描述了这一类疾病1937年LloyDavis命名为孤立性直
2、肠溃疡其他名称还有深部囊性结肠炎、隐性直肠脱垂、直肠良性溃疡等以后认识到本征与直肠脱垂有密切关系，且溃疡可有多个；或无溃疡而有息肉或炎性病变，1975年Rutter正式提出孤立性直肠溃疡综合征，并被广泛接受,缺血,血管异常,损伤,病因,细菌或病毒感染,肠道炎症,SRUS的典型组织学改变,黏膜表面糜烂或浅溃疡形成；黏膜肌层增生肥厚、平滑肌细胞向固有膜内生长，并围绕肠腺；固有膜内纤维组织增生；腺体变性、破坏及增生反应；部分有黏膜层及黏膜下层黏液池形成。,腺体被破坏，纤维化,临床表现,可出现所有肛门直肠疾病的症状。Thomson等综合183例资料，其中83.1有便血；68.3有黏液便；51.9有便秘
3、或排粪困难；40.0有里急后重、直肠肛门疼痛；26.2有腹泻、自行手指插肛诱导排粪；7.5有大便失禁；1.1出现大出血。部分患者左下腹部可扪及乙状结肠肠襻，并有压痛。直肠指诊可于直肠下段前壁扪及增厚的黏膜溃疡，触痛，做排粪动作时可扪及脱垂顶端，指套带血迹及有黏液。,检查,内镜检查,溃疡位置：70位于前壁，20位于后壁，10呈环形，常骑跨于直肠瓣膜处。亦有报告病变位于直肠前壁及前侧壁者占6070；溃疡数目：70为单个，30为多个，高位溃疡为多个；大小：自火柴头大到5.0cm3.0cm，多数直径为2.Ocm；外形：13为不规则葡萄形或卵圆形；13为直线形，长数毫米到2.0cm；13为圆形或卵圆形。
4、单个溃疡多数较浅，边界清楚，基底覆有灰白色坏死物，溃疡周围黏膜呈轻度炎症，可呈结节状。,内镜检查,溃疡下缘距肛缘3.015.0cm，多在7.010.0cm处，高位少见。可综合为4个典型表现：直肠腔内有黏液、血液、黏膜发红及水肿.,X线检查,(1)钡剂灌肠：直肠狭窄、黏膜颗粒粗、直肠瓣增厚。其屈非特异性，不易与癌及炎性病相鉴别。(2)排粪造影：有独特意义。可发现直肠内脱垂、直肠前突，盆底痉挛、会阴下降、肠疝和直肠脱垂等变化。,2.X线检查,1986年Kuijpers提出，排粪造影可明确SRUS排粪障碍的原因，并可指导治疗。Womark认为，排粪造影可提高直肠脱垂(尤其是内脱垂)的诊断率。Rogi
5、ndld 1988年对16例患者进行排粪造影检查，其中直肠前壁套叠7例，套叠伴直肠前突、直肠脱垂及会阴下降各1例，耻骨直肠肌痉挛4例。,直肠肛门测压和肌电测定,肛管静息压均无变化，肛管最大收缩压下降，50做排粪动作时耻骨直肠肌反常收缩；75肛门外括约肌单根纤维密度增加；60阴部神经终末运动潜伏期延长，故该氏认为SRUS存在肛门外括约肌神经性损伤。Keighley报道16例测压结果，6例缺乏直肠肛门抑制反射；2例直肠感觉阈值下降。肌电图测定发现做排粪动作时，耻骨直肠反常活动增加。,病理检查,是区别SRUS与肿瘤、炎症肠病及其确诊的唯一可靠依据。其特征性表现是黏膜固有层纤维闭塞，黏膜肌增厚并被纤维
6、充填，肌层纤维化并增厚，可突向肠腔，黏膜下有异位腺体。,病理分期,溃疡前期：表现为黏膜固有层由成纤维细胞和排列规则的肥大黏膜肌层代替，以后黏液腺间平滑肌进一步肥厚并排列不规则，黏膜肌层和固有层增厚溃疡期：始为肠腔表面息肉样变及上皮下毛细血管扩张，继之溃疡形成，伴纤维蛋白等渗出物，类似伪膜性肠炎，并出现典型黏膜固有层纤维化闭塞、黏膜肌层排列紊乱增厚，以及黏膜下腺体异位或形成囊性扩张。,诊断,临床以血便、黏液便、排粪障碍及肛门疼痛等为主要表现；内镜检查可见直肠前壁或前侧壁黏膜有局限性糜烂或溃疡；病理学检查结果符合前述本征组织学改变的基本特征。,鉴别诊断,晚期临床表现和病理特点可类似直肠癌,治疗,1
7、保守治疗：用抗生素、激素灌肠治疗无效。患者排粪困难应用高纤维饮食、容积性泻剂等一般治疗，其不但可软化大便，使大便增粗，减轻用力排粪及肛门疼痛等，减少或避免直肠脱垂的发生，达到促进溃疡愈合的效果，而且还可帮助患者养成避免用力排粪的习惯。对测压、肌电或排粪造影发现有括约肌反常收缩者，生物反馈训练可有助于消除症状，特别是对经直肠固定术后仍存在症状者。,治疗,2手术治疗：由于多数SRUS患者有直肠脱垂或内脱垂，故目前多主张采用直肠固定术治疗脱垂，辅以生物反馈法治疗正常肌肉异常收缩。自Schwelger等用经腹部改良Ripsttein术式治疗11例SRUS患者取得良效以来，已有多篇报道认为此疗法的疗效满意。,手术指征,直肠脱垂经保守治疗无效排粪造影有直肠内脱垂。其他手术方式还有Delorme术、直肠腔缩小术等，均有一定效果。,
