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1、小腿、踝、足的骨科检查评估,李敏,目录,应用解剖病史视诊体格检查,骨骼,小腿骨包括胫骨和腓骨，胫骨和腓骨并列，胫骨粗大，位于内侧，胫骨下端粗大，内侧部向下凸起形成内踝，与足跟骨相连，形成内踝关节。腓骨细长，位于外侧，下端粗大略扁，称为外踝，与足跟骨相连，形成外踝关节。,足部包括趾骨14块，跖骨5块，楔骨3块，足舟骨1块，骰骨1块，距骨1块，跟骨1块。共计26块骨头，关节达33个之多。,关节,（一）后足 1.胫腓关节 2.距小腿（踝）关节 3.距下（距跟）关节（二）中足（跗骨间关节）1.距跟舟关节 2.楔舟关节 3.骰舟关节 4.楔间关节 5.楔骰关节 6.跟骰关节（三）前足 1.跖跗关节 2.
2、跖间关节 3.跖趾关节 4.趾间关节,踝穴,踝穴是胫腓骨下端（内、外踝）形成的空隙，容纳距骨。踝穴结构至关重要，距骨体呈楔形,与踝穴相适应，且宽的一端在前，可有效地防止距骨后移和向侧方移动。,足弓,由跗骨和跖骨借韧带和关节连结而成，分为：内侧足弓：由跟骨、距骨、足舟骨、内侧楔骨和第1跖骨及其连结共同构成。特点：弓高，弹性好，有缓冲作用，又称弹性足弓。外侧足弓：由跟骨、骰骨、第5跖骨及其连结而成。特点：弓较低，弹性差，主要作用是支载重力，又称支撑足弓横弓：由骰骨、第1-3楔骨、第1-5跖骨基底部及其间的骨连结而成,韧带,1.踝部 内侧副韧带（三角韧带）作用：限制足外翻外侧副韧带 距腓前韧带：在踝
3、关节跖屈时可限制足内翻活动，在踝关节中立时，防止距骨向前移位。距腓后韧带：可限制踝关节过度背伸活动。距腓韧带：在踝关节中位限制足内翻活动,2.足部,距舟跖侧韧带 跖长韧带跖骨头短韧带跖骨头横韧带等,跟舟跖侧韧带 亦称弹簧韧带或跳跃韧带，其结构宽而厚，坚强有力，为足部最重要的韧带。形成足弓最重要的距骨主要依靠此韧带的支持。跖长韧带 亦称足底长韧带，呈带状四边形，强而有力，主要作用是协助维持足的纵弓。跖骨头短韧带 此韧带紧连五个跖骨头，位跖侧。支持诸跖骨形成的横弓，防止跖骨头分离。,肌肉,小腿三头肌（人体少有的省力杠杆）位于小腿后群，主要由腓肠肌及比目鱼肌构成。形态：它的二个头，位于浅层，称腓肠肌
4、，另一个头位置较深是比目鱼肌。作用：屈小腿和上提足跟，在站立时，能固定踝关节和膝关节，以防止身体向前倾倒。神经支配：主要由胫神经（L4S3）支配。跟腱 跟腱长约15cm，是人体最粗大的肌腱，跟腱的主要功能是屈小腿和足跖屈，此外，跟腱还影响人的直立。,膝踝部肌肉起止点、作用和神经支配,小腿、踝部肌肉,足部固有肌肌肉起止点、作用和神经支配,踝管,小腿深筋膜在胫骨内踝下后方形成屈肌支持带，张于内踝与跟骨结节间，形成的管状结构即为踝管。其内被三个纤维隔分为四个骨纤维管，由前向后依次通过:胫骨后肌腱及腱鞘;趾长屈肌腱及腱鞘;胫后动、静脉及胫神经;长屈肌腱及腱鞘。,神经,小腿腓深神经腓浅神经胫神经隐神经,
5、足底内侧神经：支配足底内测部、关节、足底内侧半及内侧内侧三个半趾足底面的皮肤。足底外侧神经：支配足底外侧部肌、关节、足底内侧半及外侧一个半趾足底的皮肤。,足的运动,足主要有背伸、跖屈、内翻、外翻、外旋等运动，其中某些关节可另有不同运动如跖外展内收，趾屈伸等。实际上，跖屈背伸运动发生在踝关节，足的内外翻则在距下、距横等关节发生，必伴随有内外旋。,足的功能,在站立行走时为胫骨和腓骨提供充当支撑的基础，它能以最小的肌力提供直立姿态必需的稳定性。旋转结构。提供灵活性以适应不平坦的道路。提供弹性以减轻震荡。在行走时充当杠杆。,足稳定性的维持,二、病史,职业？受伤的机制？有无肿胀擦伤瘀斑 疼痛 感觉异常畸
6、形？疼痛或感觉异常的性质、程度、位置和界限是？伤后是否处理或继续活动？症状是改善？恶化？没有变化？运动或活动方式？穿鞋受伤史或疼痛史,三、视诊,患肢所呈姿势、步态，有无跛行，是否扶拐，患部有无皮下静脉怒张。小腿：观察下肢的轴线，有无肿块、窦道和 肌萎缩。踝、足：有无肿胀，局限性隆起，畸形（马蹄足、足内翻、足外翻、高弓足、扁平足）,前面观,侧面观,后面观,四、体格检查,（一）主动运动 非负重 1.跖屈 50 2.背伸 20 3.旋前/内翻 30 4.旋后/外翻 20 5.趾伸 6.趾屈 7.趾外展 8.趾内收,四、体格检查,（一）主动运动、负重 1.跖屈 2.背伸 3.内翻 4.外翻 5.趾伸
7、6.趾屈,（二）被动运动 1.踝关节跖屈 2.踝关节背伸 3.距下关节内翻 4.距下关节外翻 5.跗骨间关节内收 6.跗骨间关节外展 7.趾屈 8.趾伸 9.趾内收 10.趾外展,（三）等长抵抗运动 目的：用来检测围绕小腿、踝、足的可收缩组织。1.屈膝 2.跖屈 3.背伸 4.旋前 5.旋后 6.趾屈 7.趾伸,（四）功能运动 小腿、踝和足的功能运动,蹲（双踝对称背伸）脚尖站立（双踝跖屈）尽量下蹲后站起 单腿足尖站立一定时间 直线跑 跑步、扭动和交叉走 跳 青蛙跳,意义：平衡时间的差异或保持平衡困难都提示本体感觉能力的异常。踝关节有丰富的本体感受器，在维持平衡中有至关重要的作用。踝关节损伤可导
8、致本体感觉下降，而本体感觉下降又可反过来增加踝关节损伤的几率。踝关节的稳定性与本体感觉密切相关。,本体感觉可分为三个等级，一级:肌肉、肌腱、韧带及关节的位置感觉、运动感觉、负重感觉;二级:前庭的平衡感觉和小脑的运动协调感觉;三级:大脑皮质综合运动感觉。骨损伤病人的本体感觉缺失主要是一级缺失，运动损伤病人的本体感觉缺失主要是一级、二级缺失;神经损伤病人的本体感觉缺失主要是三级缺失。,五、特殊检查,踝关节背伸试验 本试验以鉴别腓肠肌与比目鱼肌挛缩。若伸膝或屈膝时，踝关节均不能背伸，说明比目鱼肌挛缩。若屈膝时踝关节能背伸，伸膝时踝关节 不能背伸，说明腓肠肌挛缩。,小腿、踝和足常用的特殊检查,距骨中立
9、位（负重和不负重的情况下）小腿足跟力线前足足跟力线胫骨扭转试验踝的前抽屉试验距骨倾斜腿长度Thompson试验,距骨中立位,距骨中立位是足在平衡或静息位 置时距骨所处的位置。中立位的作用是作为起始位置来判断足和小腿的异常。在正常站立时可以看到下肢的功能性不对称，检查者需要将距骨置于中立位来判断这个不对称是否真的存在。,仰卧位,站立（负重）,俯卧位“4”字姿势,力线,胫骨扭转,韧带不稳性,踝关节前抽屉试验俯卧位前抽屉试验距骨倾斜试验小腿挤压试验外旋加压试验Contton试验Kleiger试验,踝的前抽屉试验,病人坐位，足自然下垂。检查者一手固定胫骨远端，另一手握住足跟部，向前用力试图使距骨前脱位
10、，与健侧比较，出现松动或活动度加大为阳性，若前移超过5mm表示距腓前韧带撕裂。踝关节扭伤时多出现踝关节前抽屉试验阳性。,俯卧位前抽屉试验,患者俯卧，足伸出床沿。检查者用一只手平稳地向前推足跟。若出现过度的前向移位和跟腱两侧皮肤内陷，则试验为阳性，提示距腓前韧带不稳。,距骨倾斜试验,患者坐位，踝关节自然跖屈1020，检查者一手稳定胫骨下端内侧(内踝区)，另一只手于后足应用内翻压力使踝关节内翻，出现内翻较健侧明显加大则为阳性。距骨倾斜试验是检验跟腓韧带与前距腓韧带完整性的试验，握住足跟部内翻距骨，正常人距骨倾斜不超过5度，大于10度为阳性。,外旋加压试验,患者坐位，小腿伸出床沿，保持膝关节屈曲90
11、。检查者面对患者，保持其距小腿关节屈曲90，对足和踝施加一个被动的外旋力。如果前后胫腓韧带和骨间膜出现疼痛，则为试验阳性。,Cotton试验:距骨有内外方向的过多活动为Cotton试验阳性，检查者一手固定胫骨远端，一手推移足跟部，如果向外过度移位超过3mm为阳性。见于下胫腓联合损伤。,Kleiger试验 患者坐位，膝关节屈曲90，足部放松不负重。检查者轻轻抓住足部并外旋。如果试验阳性，则会出现内外侧的疼痛，并且检查者会感觉到距骨从内踝脱位，提示内侧副韧带撕裂。,其他,功能性腿长度检查Thompson试验踝部肿胀的“8”字测量腓骨肌腱脱位试验Patla胫后肌长度试验胫距关节后侧半脱位的摇摆试验F
12、eiss线,Hoffa试验踝部Tinel征Duchenne试验Morton试验Homans征Buerger试验,Thompsons test(挤压小腿三头肌试验),病人俯卧，足垂于检查床边，检查者用手挤捏病人小腿三头肌，引起足踝跖屈为正常，若无跖屈活动，提示跟腱断裂。,伸踝试验,又称霍曼斯(Homans)试验 检查时嘱患者伸直小腿，然后用力背伸踝关节，如小腿肌肉发生疼痛，则为本试验阳性。提示小腿有深静脉血栓性静脉炎。,前足挤压试验 医者用手握住患者前足部横向挤压，若出现剧烈疼痛为阳性征，提示有跖骨骨折。,跟轴线测量 患者站立位，若小腿正中线与足跟纵轴一致为正常，若跟骨轴线向小腿正中线外侧或内侧偏斜;表明有足内翻或外翻畸形。足长轴与两踝连线的测量 患者仰卧位，从足跖面检查，足长轴与两踝连线相交，正常时足长轴向胫侧倾斜5，因此两线相交的外上角正常应为95。若两线相交成直角者，即为前足外展畸形。足指数测定 足平放桌上，自足最高处到桌面的距离为足弓高度;自足跟到第2趾尖的长度为足长度。正常足指数=足长度足弓高度1002931 扁平足指数小于29，严重者指数在25以下，高弓足指数大于3l。足顶角测定 把第l跖骨头、内踝、跟骨结节三点连成1个三角形，顶角95为正常。,跟轴线测量,
