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1、金匮教研室雷旭杰,痰飲咳嗽病脉證並治第十二,1.了解痰饮的概念。2.熟悉痰饮的成因与分类。3.掌握痰饮的治疗原则与辨证论治。4.背诵原文：2、15、16、17、18、22、23、24、25、28、30 条。,学习要点,痰饮概念：广义-指体内水液代谢失常而停蓄于身体某一局部的一种疾病。狭义-指痰饮病中水饮流走于肠胃的这类病变。金匮痰饮重在饮病，偏于寒饮。,概述,饮：质较清稀，聚集于胸、腹、肠胃等管腔之中。水：质清，流动性大的液体，多流积于低下松驰部位。水之为病，水肿病。湿：湿性粘腻、重滞，易困阻脾胃，弥漫全身，表现为肢体困重，骨节疼烦，纳呆便溏，舌苔白腻等。有内湿、外湿之分。,概述,分类：痰饮（
2、狭义）、悬饮、溢饮、支饮。症状：咳嗽、喘满、呕吐涎沫、痞坚、悸、眩、痛、肿等。痰饮病常见咳嗽，故合于一篇,概述,夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣。（12上）提要：脾失健运为内因，饮水过多为诱因。脉雙弦者寒也，皆大下後善虛。脉偏弦者飲也。（12下）提要：痰饮病的主要脉象,成因与脉症,脉浮而细滑，傷饮。（19）提要：外饮骤伤的脉象,成因与脉症,問曰：夫飲有四，何謂也?師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。（1）提要：广义痰饮的分类,四饮的脉症,問曰：四飲何以爲異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸於四肢
3、，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。（2）,四饮的脉症,提要：痰饮：饮流胃肠。病机：脾虚不运，水饮停留于胃肠。悬饮：饮停胁下。病机：三焦决渎失常。溢饮：饮溢四肢。病机：肺失通调，脾失健运。支饮：饮停胸膈。病机：胸阳不足，水饮射肺凌心。,四饮的脉症,肺飲不弦，但苦喘短氣。（13）提要：肺饮（支饮）的脉症。不弦？支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脉平也。（14）提要：支饮的脉症。脉平？12-14条，论述痰饮脉象有偏弦、不弦、脉平？,四饮的脉症,水在心，心下堅築，短氣，惡水不欲飲。（3）支饮、痰饮水在肺，吐涎沫，欲飲水。（4）支饮水在脾，少氣身重。（5）痰饮，溢
4、饮水在肝，脅下支滿，嚏而痛。（6）悬饮水在腎，心下悸。（7）痰饮,水在五脏,夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。（8）提要：饮阻心下，背腧失温。留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。一作轉甚。（9）提要：饮留胁下，肝肺气机失调。胸中有留飲，其人短氣而渴；四肢歷節痛。脉沈者，有留飲。（10）提要：饮留胸中，阻遏肺气宣降。,留饮与伏饮,膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。（11）提要：饮伏膈上，阻遏心肺之阳；外邪引动，内外相合。,留饮与伏饮,病痰飲者，當以溫藥和之。（15）提要：痰饮病的总治则。当以温药：1.痰饮成因2.饮为阴邪3.温运消饮温药作用：1.振奋阳气2.
5、开发腠理3.通行水道和之：调和、调理；不可过于刚燥、温补。温药和之：温药+行气、消饮、开阳、通道二便、清郁热等药物。代表方剂：首推苓桂术甘汤；肾气丸、小青龙汤、真武汤（刚柔并济）,治则,患者，女，49 岁，天桥粉末厂工人，1986 年10 月25 日初诊。眩晕呕吐两天。该患者近五年来经常头晕、头重，耳鸣，胃脘痞满，夜寐不安。近几日因劳累又感受风寒，自觉头重肢倦，后背寒冷。两天前突然头晕、耳鸣、呕吐痰涎，视物旋转，双目微闭，不欲睁眼视物，视物则房屋旋转，如坐车船。全身出冷汗，饮食不佳，大便稀溏。平素该患者心下痞满，经常口干，但不欲饮。腹中漉漉，呕吐痰涎。西医给予输液、镇静、止吐无效，来中医诊治。
6、患者面色苍白虚浮，疲倦，四末不温，两目欲合，语声低微，呼吸气促。舌胖淡有齿痕，苔白水滑，脉沉细弦。,病案分析,心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂术甘湯主之。（16）苓桂术甘湯方：茯苓四兩 桂枝三兩 白术三兩 甘草二兩上四味，以水六升，煑取三升，分溫三服，小便則利。提要：脾阳虚饮停心下的证治治法：温阳化饮，健脾利水。方解：茯苓消饮，桂枝温阳，白术补脾，甘草护液,狭义痰饮-阳虚饮停,患者，女，49 岁，天桥粉末厂工人，1986 年10 月25 日初诊。眩晕呕吐两天。该患者近五年来经常头晕、头重，耳鸣，胃脘痞满，夜寐不安。近几日因劳累又感受风寒，自觉头重肢倦，后背寒冷。两天前突然头晕、耳鸣、呕吐痰涎，
7、视物旋转，双目微闭，不欲睁眼视物，视物则房屋旋转，如坐车船。全身出冷汗，饮食不佳，大便稀溏。平素该患者心下痞满，经常口干，但不欲饮。腹中漉漉，呕吐痰涎。西医给予输液、镇静、止吐无效，来中医诊治。患者面色苍白虚浮，疲倦，四末不温，两目欲合，语声低微，呼吸气促。舌胖淡有齿痕，苔白水滑，脉沉细弦。,病案分析,病属痰饮病之饮停心下证；治当温阳化饮，健脾利水；方用苓桂术甘汤加味。茯苓30g，桂枝10g，炒白术15g，炙甘草6g，泽泻15g，半夏10g，生姜5g。2 剂，水煎服。二诊：眩晕明显好转，可以睁眼视物，恶心呕吐基本消除。说明痰饮渐消，药已奏效。原方再服2 剂。三诊：已能下床活动，饮食渐增，但口干
8、，遂将方中泽泻减至9g，生姜减至3g，加元参、麦冬各10g，服5 剂后以上症状完全消失，能恢复正常工作。,病案分析,王某，男，72 岁，退休干部。患短气年余，曾中西药迭进，效果不佳。近因伤风，病情加重，自觉胸闷气短，动则更甚，于1998 年2 月7 日延余诊治。刻下：面目虚浮，呼吸短浅难续，不能上下楼梯。自诉：畏寒足冷，心下悸，小便不利。舌淡苔薄白，诊其脉沉细无力。,病案分析,夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂术甘湯主之；方見上。腎氣丸亦主之。方見虛勞中。（17）提要：脾阳虚或肾气虚痰饮病。治法：脾阳虚-温阳化饮，健脾利水。肾气虚通阳化饮,狭义痰饮-阳虚饮停,王某，男，72 岁，退休干部。患短气
9、年余，曾中西药迭进，效果不佳。近因伤风，病情加重，自觉胸闷气短，动则更甚，于1998 年2 月7 日延余诊治。刻下：面目虚浮，呼吸短浅难续，不能上下楼梯。自诉：畏寒足冷，心下悸，小便不利。舌淡苔薄白，诊其脉沉细无力。,病案分析,病属痰饮病之肾阳虚证；治宜温肾助阳，化饮利水；方用肾气丸。原方成药五瓶。并嘱其按说明服用，不可随意加减。方中熟地、山药、山茱萸滋阴益精；茯苓、泽泻、丹皮利水泻浊；桂枝、附子温阳暖肾，以益命门之火，以化膀胱之气。气化水行，痰饮自消，其病自愈。二诊：服完5 瓶后，两足渐温，气短日消，诸证遂除。,病案分析,陈某，女，49岁。1998 年3 月16 日初诊。患者早上起床时突然眩
10、晕，继而感觉房屋旋转，人欲跌倒，头昏重胀，不能视物，耳鸣，恶心呕吐，吐出痰涎，小便少，大便调，纳差。患者半年前曾有过类似发病史，经某医院确诊为美尼尔氏综合征。检查：患者面色苍白，两眼球有水平样震颤，听力正常。心率70 次/分，血压105/68mmHg，舌体胖、舌质淡、苔白腻，脉滑。,病案分析,假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。（31）五苓散方：澤瀉一兩一分 豬苓三分（去皮）茯苓三分 白术三分 桂枝二分（去皮）上五味，爲末，白飲服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈。,狭义痰饮-饮盛遏阳,提要：饮停下焦，扰及中上焦。治法：化气利水，导饮下出方解：泽泻、茯苓、猪苓淡渗利水，导饮下出；
11、桂枝辛温通阳化气；白术苦温崇土运脾。,狭义痰饮-饮盛遏阳,陈某，女，49岁。1998 年3 月16 日初诊。患者早上起床时突然眩晕，继而感觉房屋旋转，人欲跌倒，头昏重胀，不能视物，耳鸣，恶心呕吐，吐出痰涎，小便少，大便调，纳差。患者半年前曾有过类似发病史，经某医院确诊为美尼尔氏综合征。检查：患者面色苍白，两眼球有水平样震颤，听力正常。心率70 次/分，血压105/68mmHg，舌体胖、舌质淡、苔白腻，脉滑。,病案分析,证属痰饮内停，上蒙清窍，清阳不升。治宜温阳化饮，利湿祛痰升阳，五苓散加味主之。处方：桂枝、炒白术、制半夏各10，猪苓、茯苓、泽泻、石菖蒲各15。服药5 剂，眩晕呕吐止，耳鸣、眼球
12、震颤消失，但仍觉头重，纳呆神疲。舌质淡、苔薄白，脉滑。为巩固疗效，再予原方略为加减，续服7 剂。随访1 年未见复发。,病案分析,先渴後嘔，爲水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。方見上。（41）提要：饮停心下，胃失和降治法：化饮降逆，导水下行方解：小半夏汤-化饮降逆茯苓-健脾利水,狭义痰饮-饮盛遏阳,阎某，男，56 岁。该患者为一彪形大汉，声如洪钟，但面色稍带萎黄。诉每晨必泻，呈喷射状，有时迫不及待，腹中满痛拒按，泻后稍觉轻松，但到中午腹满如故，口干不欲饮，如此已七八年。素嗜酒肉。视其舌苔白腻，诊其脉微细而滑。先与“无忧散”（由炙黄芪、木通、桑白皮、陈皮、白术、木香、胡椒、牵牛子8 味药组成，
13、出自普济本事方）1 付，次日来云：“服药后泻肚几次，只是不济多大事，肚子这会儿还是照样的胀。”察其脉证，当补否？当泻否？举棋不定，暂处保和丸一盒。,病案分析,病者脉伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此爲留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。（18）甘遂半夏湯方：甘遂大者三枚 半夏十二枚（以水一升，煑取半升，去滓）芍藥五枚 甘草如指大一枚（炙）上四味，以水二升，煑取半升，去滓，以蜜半升，和藥汁煎取八合，頓服之。,狭义痰饮-饮结成实,提要：饮邪滞留胃肠，欲去未尽治法：因势利导，攻逐留饮方解：甘遂-攻逐留饮半夏-散结除痰，降浊下行芍药-散结和阴甘草-调中护液蜂蜜-缓中解毒煎煮法？甘草、甘遂比例？,狭
14、义痰饮-饮结成实,阎某，男，56 岁。该患者为一彪形大汉，声如洪钟，但面色稍带萎黄。诉每晨必泻，呈喷射状，有时迫不及待，腹中满痛拒按，泻后稍觉轻松，但到中午腹满如故，口干不欲饮，如此已七八年。素嗜酒肉。视其舌苔白腻，诊其脉微细而滑。先与“无忧散”（由炙黄芪、木通、桑白皮、陈皮、白术、木香、胡椒、牵牛子8 味药组成，出自普济本事方）1 付，次日来云：“服药后泻肚几次，只是不济多大事，肚子这会儿还是照样的胀。”察其脉证，当补否？当泻否？举棋不定，暂处保和丸一盒。,病案分析,病属留饮欲去证；治宜因势利导，攻下留饮；方药：甘遂半夏汤。甘草10g，半夏10g，白芍15g，甘遂（研末）3.5g，蜂蜜150
15、g 为引。嘱先煎前3 味，取汁120ml合蜜，将甘遂末兑入，再小火煎开，空腹顿服。两日后复诊：服药后微感腹痛，后即泻下七八次，排出粘液黄水不少，腹中再也未胀痛。说明留饮已去。今晨也未再泄泻。,病案分析,张某，男，37 岁，农民。因觉腹中肠鸣如雷鸣，大便时结时溏，溏便时夹白色粘液，每天13 次；便结时大便如羊粪，3 天1 次，夜难成寐。肠镜、大便常规及B 超等检查，未见异常。诊见：形瘦，面色晦滞，神情忧郁，诉腹中有气走动，腹中肠鸣，难寐多梦，大便秘结，小便黄，口苦，舌质红，尖有红点，苔黄白相兼，薄而少津，脉弦数。,病案分析,腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。（29）己椒藶黃丸方：防己
16、 椒目 葶藶（熬）大黃各一兩上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食飲服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半兩。,狭义痰饮-饮结成实,提要：饮聚肠间成实治法：涤饮利水，前后分消方解：防己-通利三焦椒目-温通利水葶苈子-开肺气大黄-荡涤肠胃白蜜-甘缓药力,狭义痰饮-饮结成实,分消与前,推饮于后,张某，男，37 岁，农民。因觉腹中肠鸣如雷鸣，大便时结时溏，溏便时夹白色粘液，每天13 次；便结时大便如羊粪，3 天1 次，夜难成寐。肠镜、大便常规及B 超等检查，未见异常。诊见：形瘦，面色晦滞，神情忧郁，诉腹中有气走动，腹中肠鸣，难寐多梦，大便秘结，小便黄，口苦，舌质红，尖有红点，苔黄白相兼，薄而少津，
17、脉弦数。,病案分析,病属痰饮病之肠间饮聚成实，邪热上扰心神证；治宜化饮利水，攻泻实浊，清心宁神。方用己椒苈黄丸加减。防己、麦冬、葶苈子各10g，茯苓30g，大黄、枳实、厚朴各8g，酸枣仁20g，合欢皮15g，黄连、花椒、甘草各6g。3 剂，每天1 剂，复煎，分2 次温服。另辅以安定片每次2.5mg，每天2 次，服3 天。二诊：3 天后，大便已通，肠鸣明显减缓，睡眠稍好，情绪较开朗。说明水饮渐化，实邪得去。药已中的，守方再进3 剂，自觉肠鸣消失，睡眠渐好。后间服温胆汤加酸枣仁、龙骨等，3 月后已能从事正常工作。,病案分析,刘某某，患者胸膈胀满，气促喘急，面微浮肿，自服宽胸调气药不效。转诸西医诊治
18、，诊断为“胸腔积液”。胸腔积水甚多，曾抽水数百毫升，暂获轻松，但不久又反复如前。自觉疗效不佳，要求中医治疗。胸脘胀痛，喘息不安，脉弦滑，呼吸转侧，均觉困难。,病案分析,脉沈而弦者，懸飲內痛。（21）病懸飲者，十棗湯主之。（22）十棗湯方：芫花（熬）甘遂 大戟各等分上三味，搗篩，以水一升五合，先煑肥大棗十枚，取九合，去滓，內藥末，強人服一錢匕，羸人服半錢，平旦溫服之；不下者，明日更加半錢。得快下後，糜粥自養。,悬饮,提要：水饮积结胸胁治法：破积逐饮方解：甘遂-善行经遂之水大戟-善泄脏腑水湿芫花-善攻胸胁癖饮大枣-调和安中,悬饮,三药等分峻逐水饮,刘某某，患者胸膈胀满，气促喘急，面微浮肿，自服宽胸
19、调气药不效。转诸西医诊治，诊断为“胸腔积液”。胸腔积水甚多，曾抽水数百毫升，暂获轻松，但不久又反复如前。自觉疗效不佳，要求中医治疗。胸脘胀痛，喘息不安，脉弦滑，呼吸转侧，均觉困难。,病案分析,病属悬饮证；治宜泻水逐饮；方用十枣汤。甘遂2.4g，大戟3g，芫花3g。研末，另大枣十枚煎汤送下，分2 次冲服。服上方后，峻下45 次。连服2 日，胸脘胀满、气喘消失，此胸腔积水经攻逐从下去也。后以外台秘要茯苓饮健脾利水，续服半月，遂告无恙。,病案分析,病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。（23）大青龍湯方：麻黃六兩（去節）桂枝二兩（去皮）甘草二兩（炙）杏仁四十個（去皮尖）生薑三兩（切）大棗
20、十二枚 石膏如雞子大（碎）上七味，以水九升，先煑麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煑取三升，去滓，溫服一升，取微似汗，汗多者，溫粉粉之。小青龍湯方：麻黃三兩（去節）芍藥三兩 五味子半升 乾薑三兩 甘草三兩（炙）細辛三兩 桂枝三兩（去皮）半夏半升（洗）上八味，以水一半，先煑麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。,溢饮,溢饮-大小青龙汤比较,朱某某，男，50 岁。因病退休在家，患病已两载，百般治疗无效。其所患之病，为头目冒眩，终日昏昏沉沉，如在云雾之中，且两眼懒睁，两手发颤，不能握笔写字，颇以为苦，视其舌肥大异常，苔呈白滑而根部略腻，切脉弦而软。,病案分析,心下有支飲，其人苦冒眩，澤
21、瀉湯主之。（25）澤瀉湯方：澤瀉五兩 白术二兩上二味，以水二升，煑取一升，分溫再服。,支饮-饮邪偏盛,提要：中上焦饮盛，上扰清阳治法：利水祛饮，兼健脾制水方解：泽泻-甘寒而咸，渗湿除饮。白术-苦甘温，健脾燥湿。泽泻：白术-5：2,支饮-饮邪偏盛,朱某某，男，50 岁。因病退休在家，患病已两载，百般治疗无效。其所患之病，为头目冒眩，终日昏昏沉沉，如在云雾之中，且两眼懒睁，两手发颤，不能握笔写字，颇以为苦，视其舌肥大异常，苔呈白滑而根部略腻，切脉弦而软。,病案分析,治法与方药分析：病属脾虚饮泛之痰饮冒眩证；治宜渗利饮邪，健脾益气；方用泽泻汤。泽泻24g，白术12g。2 剂，水煎服。服第1 剂后，未
22、见任何反应，患者对家属说：此方药仅两味，吾早已虑其无效，今果然矣。孰料第2 剂服后，覆杯未久，顿觉周身与前胸后背濈濈汗出，以手拭汗而粘，感到头清目爽，如释重负。原方又服2 剂，继出微汗少许，久困之疾从此而愈。,病案分析,王某，女，54 岁，农民，1996 年10 月5 日初诊。反复脘胀、脘痛，食少，呕吐病史12 年。近因劳累过度，病情发作半个月。诊见：脘腹胀满，疼痛，呕吐宿食，吐后稍舒，饮食减少，空腹时脘腹部有振水声。10 天前胃肠钡透示：胃张力缺乏，胃蠕动减少，钡剂4 小时后仍存留50，诊断为功能性胃潴留。西医予西沙必利及消食片等口服，症状无明显改善。刻下：形体消瘦，面色萎黄，脘腹胀满，按之
23、不舒，畏寒喜暖，时呕吐宿食，大便溏，日行1 次，舌质淡红，苔薄白微腻。,病案分析,嘔家本渴，渴者爲欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小。千金云小半夏加茯苓湯。（28）小半夏湯方：半夏一升 生薑半斤上二味，以水七升，煑取一升半，分溫再服。,支饮-饮邪偏盛,提要：饮停留于心下膈间和胃脘治法：和胃散饮，降逆止呕。方药：半夏-辛燥，降逆涤饮。生姜-辛散，温中降逆。,支饮-饮邪偏盛,卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。（30）小半夏加茯苓湯方：半夏一升 生薑半斤 茯苓三兩一法四兩上三味，以水七升，煑取一升五合，分温再服。,支饮-饮邪偏盛,提要：宿饮停留于心下膈间和胃脘治法：和胃止呕，引水
24、下行方解：半夏、生姜-温中和胃，降逆止呕。茯苓-淡渗利水，导水下行。,支饮-饮邪偏盛,支饮小半夏汤与小半夏加茯苓汤比较,王某，女，54 岁，农民，1996 年10 月5 日初诊。反复脘胀、脘痛，食少，呕吐病史12 年。近因劳累过度，病情发作半个月。诊见：脘腹胀满，疼痛，呕吐宿食，吐后稍舒，饮食减少，空腹时脘腹部有振水声。10 天前胃肠钡透示：胃张力缺乏，胃蠕动减少，钡剂4 小时后仍存留50，诊断为功能性胃潴留。西医予西沙必利及消食片等口服，症状无明显改善。刻下：形体消瘦，面色萎黄，脘腹胀满，按之不舒，畏寒喜暖，时呕吐宿食，大便溏，日行1 次，舌质淡红，苔薄白微腻。,病案分析,病属脾胃虚寒，痰饮呕吐证；治宜温中祛寒，益气健脾，化饮消食，降逆止呕。方用理中汤合小半夏汤加减。党参10g，茯苓10g，干姜10g，白术10g，制半夏10g，生姜10g，焦山楂10g，焦神曲10g，陈皮10g，枳壳10g，木香10g，甘草6g。3 剂，水煎服。二诊：脘腹胀满减轻，呕吐渐止，原方继服6 剂。药后脘腹较舒畅，呕吐止，食欲增，惟胃脘时有隐痛，嗳气，乃脾虚气滞之候，予香砂六君子汤加减善后，随访三年未发。,病案分析,咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。方見上。（35）提要：寒饮蕴肺，肺气上逆治法：温肺化饮，散寒解表,支饮-饮邪偏盛,
