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1、心肺脑复苏,CPCR,Quintessence11,复苏伦理学问题,伦理学原则临终遗嘱和生存意愿病人自决权法令1991决策代理人伦理委员会无效原则生存期和生存质量不开始CPR标准病人有DNAR不可逆死亡体征：尸僵、断头或尸斑预测不能得到生理性益处,院内复苏的伦理学问题,治疗分级积极的紧急复苏重症监护和长期声明支持一般治疗一般护理终末期治疗撤销生命支持医生和病人家属一致认为治疗目标不能实现脑死亡,所有决定的制定都开始于医生依据对病情的深入判断所提出的建议。病人和他们的代理人有权根据他们相关的利益、风险和经费负担情况，选择合适的意见。病人也不能要求医生提供那些违背他们自身伦理原则的治疗。对不可治愈
2、疾病的晚期病人应当保证他们治疗的舒适性和尊严，逐渐增加麻醉剂和镇痛剂，甚至可以缩短患者的生命。,死亡,临床死亡标志呼吸心搏停止特点可逆生物学死亡标志脑死亡特点不可逆临床死亡向生物学死亡发展,心跳骤停,1975年，世界卫生组织：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。1980年，美国心脏病协会：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。Cecil 内科学第十六版则规定：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。,心脏骤停,未预料的停搏,刚刚的停搏,心脏骤停后的机体变化,血流停滞氧游离基清除障碍内皮细胞损伤、血栓形成红细胞变形、血小板、粒细胞凝聚、
3、纤维蛋白原凝聚脑灌注功能丧失,在灌注时的钙离子反常,正常时细胞内外的钙离子浓度比是1：10000，无氧缺血时，细胞内外的钙离子浓度比变为10：1激活磷脂酶A2膜磷脂降解，细胞膜完整性破坏产生花生四烯酸等生物活性物质使血小板激活干扰很多酶的功能，破坏内环境稳定游离钙使脑血管痉挛,e,裂解细胞膜分解蛋白质降解DNA,再灌注时的氧反常,黄嘌呤、次黄嘌呤,e,烟酰嘌呤二核苷酸,黄嘌呤脱氢酶,黄嘌呤氧化酶,还原烟酰嘌呤二核苷酸,e,O2,O2-,H2O2,OH-,抑制滑面内质网重吸收钙增强花生四烯酸代谢裂解腺粒体和溶酶体,时间就是生命,早期复苏的目的：减少有害物质产生的时间,各脏器对无氧缺血的耐受能力,
4、大脑-4-6分钟小脑-10-15分钟延髓-20-25分钟心肌和肾小管细胞-30分钟肝细胞-1-2小时肺组织-大于2小时,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,脑循环中断：10秒 脑氧储备耗尽20-30秒 脑电活动消失4分钟 脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟脑神经元发生不可逆的病理改变6小时 脑组织均匀性溶解,定义,心肺脑复苏(CPCR):是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度,并尽快恢复自主呼吸和循环功能。,复苏发展简史,1947年美国C
5、laud Beek首次报道电击除颤成功1958年美国Peter Safar发明口对口人工呼吸1960年William Kouwenhoven发表心脏按压文章1985年7月由CPR变为CPCR,复苏发展简史,圣经中有Elisha用口对口人工呼吸抢救Shunammite儿子的描述（公元前1300年）金匮要略（公元2世纪）：“徐徐抱解，一人以手按胸上数动之，一人摩锊臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之。如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开”,生命链,心跳骤停的常见病因,心跳骤停的心电图分型,心室颤动 在临床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。心脏电机械分离 常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力心
6、室停搏（伴或不伴心房静止）心肌完全失去电活动能力,心电图上表现为一条直线,心肺复苏术BLS 与 ALS,BLS vs ALS,BLSA气道(Airway)B呼吸(Breathing)C循环(Circulation)D除颤(Defibrillation),ALSA气道(Airway)B呼吸(Breathing)C循环(Circulation)D鉴别(Differential diagnosis),基础生命支持BLS,内容迅速识别和处理心肌梗死和中风，防止呼吸心脏骤停呼吸骤停时进行人工呼吸呼吸心脏骤停时进行胸外挤压和人工呼吸对发生室颤或室速的病人进行自动体外电除颤识别并接触异物气道阻塞（FBAO)
7、,BLS的三个重要环节,早期呼救成人（8岁）：先打电话例外：溺水伴有创伤的心跳呼吸骤停药物过量婴儿（1岁）和儿童（1-8岁）：快打电话例外：已知有高危心律失常可能的儿童发生的心脏骤停早期CPR早期除颤：AED及PAD的使用,BLS指征,呼吸骤停溺水脑卒中FBAO烟雾吸入药物过量触电心肌梗死雷击,心脏骤停室颤室速心脏停搏无脉搏电活动,评估意识及呼救,判断现场安全性判断意识：轻摇病人肩部，高声问：“喂，你怎么啦？”如认识，可直呼其名呼救EMS系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤员情况、正在进行的急救措施,呼救！,气道,复苏体位 适用于心跳呼吸停止病人。将病人放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干平直无弯
8、曲，双手放于躯干两侧。,开放气道A,气道阻塞的常见原因为舌后坠,所以要使呼吸道畅通,关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞。,仰头举颏法推举下颌法,*被推荐的开放气道的方法必须是简单、安全、易学和有效的，仰头举颏法满足这一要求,呼吸B,评估：检查呼吸维持气道开放位置，抢救者将自己的耳贴近病人口鼻，面部侧向病人胸部眼睛观察病人胸部有无起伏面部感觉病人呼吸道有无气体排出耳听病人呼吸道有无气流通过的声音评估时间不应当超过10秒,恢复体位：适用于心跳呼吸存在，处于昏迷状态的病人保持侧位，是头处于引流位置体位稳定不压迫胸部保证颈椎安全超过30分钟应当更换另外一侧,口对口人工呼吸,抢救者用按于前额一手的拇指和食指，
9、捏闭病人鼻孔;抢救开始时先缓慢吹气2次（欧洲大陆5次），以扩张萎陷的肺脏，并检查气道开放的效果。,吹气,每次吹气时间为2(1-2秒）秒以上如果仅需要人工呼吸，10-12次/分，吹气量10ml/kg，700-1000ml（800-1200ml）,问题：胃膨胀,其他人工呼吸方式,口对鼻呼吸口对造瘘口呼吸口对屏障设施呼吸口对面罩呼吸面帐呼吸当提供氧气（40%）时，通气量应当降至6-7ml/kg(400-600ml)，通气时间为1-2秒,气囊面罩呼吸器（呼吸球）,容积：1600-2000ml保持气道开放入口最大流量30L/min有标准15mm或22mm接口可提供高浓度氧气在一般环境状态下均可工作通气量
10、同前,气囊面罩呼吸器（呼吸球）,单人操作双人操作环状软骨加压：只用于昏迷病人定位甲状软骨食指确定环状软骨拇指与食指向后按压环状软骨,没有胸部按压的人工呼吸,在复苏开始时给两次超过2秒的初始呼吸在呼吸骤停的病人应当提供10-12次/分的人工呼吸,评估循环C,判断心跳是否停止,在保持开放气道的位置下，抢救者一手置于病人前额，另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移 2-3厘米，在胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉搏动,非医务人员不再要求判断脉搏，无正常呼吸、咳嗽、运动等即可开始复苏此判断需要在5-10秒内完成,评估：检查循环体征,给予初始呼吸评估在人工呼吸中病人
11、的正常呼吸、咳嗽、运动确定“正常呼吸”或频死呼吸检查脉搏（只适用于专业人员）,所有这些评估应当在10秒钟内完成,胸外按压：以连续有节律的压力挤压胸骨下部的1/2,心泵学说,胸泵学说,按压部位是胸骨中、下 1/3,定位方法：食指和中指沿肋弓向中间滑移至两侧肋弓交点处,胸外心脏按压技术,抢救者应紧靠患者胸部一侧，为保证按压时力量垂直作用于胸骨，抢救者可根据患者所处位置的高低采用跪式或用脚凳等不同体位;,将位于患者头侧的手的掌根紧挨另一手的食指放在患者胸骨上，再将掌根重叠放于另一手手背上，手指翘起脱离胸壁，也可采用两手手指交叉抬手指,按压深度 4-5cm按压频率 100次/min,按压与放松时间大致
12、相等,有效的按压是以产生股动脉和颈动脉搏动作为标准的,闭胸心脏按压的注意事项,闭胸心脏按压如操作不标准，常会导致血流不足和并发症的发生按压部位抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压力量不足，按压深度达不到4-5公分冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况，均可由此引起骨折,（1）方法：a)将按压器固定在病人胸部正中，即：按压器中心位于乳头连线的中点b)操作者双手握持按压器，向下垂直按压。c)按压频率为100次/分。按压深度为3.85.0厘米d)按压后向正上方拉起（2）并发症及注意a)此设备的有效性上有争议b)文献报道出现肋骨骨折的机率将徒手闭胸心脏按压高应
13、行胸部X-光检查，确定是否有肋骨骨折,（1）器材a)萨勃心肺复苏机b)0.20.4公斤压力氧气源（2）使用方法a)连接气源b)从病人身体的任何一侧将复苏机插入病人身体下方c)安放机器时应同时进行徒手心脏按压和人工气道建立或面罩通气d)将复苏机的按压棒固定在病人胸骨中、下1/3交界处e)如使用人工通气，将气体导管连接到病人的人工气道，或面罩f)按15的顺序打开各个开关（开关功能见图 2）（3）并发症及注意事项a)应根据病人的胸廓前后径调节按压深度。按压过深可造成肋骨骨折，按压过浅不能达到有效循环。b)有效按压的判断：1.心电监护显示规律心电活动；2.可触及随按压出现的大动脉搏动c)关闭复苏器时应
14、当按51的顺序关闭各个开关d)应行胸部X-光检查，确定是否有肋骨骨折,只挤压的CPR,口对口人工呼吸是有效的复苏技术复苏人员的“不情愿”传染病道德因素对呼吸心脏骤停的成人进行只挤压的CPR比完全不做CPR有显著效果,单人CPR,评估意识呼救EMS评估和开放气道评估和人工呼吸评估和心脏挤压呼吸：挤压=2：154个完整周期再次评估,双人CPR,一人在头侧人工呼吸一人在体侧心脏挤压呼吸：挤压=2：154个完整周期再次评估判断时间10秒,高级心血管生命支持,基础生命支持使用先进设备和特殊技术建立和维持有效的呼吸和循环ECG监测，12导联心电图判读和心律失常的辨认建立、维持静脉通路治疗心脏骤停和呼吸骤停
15、病人治疗可疑冠脉综合征，包括AMI快速估计病情,高级心血管生命支持,三新（主题、问题、指南）研究引起心脏骤停的原因复苏药物学胺碘酮溴苄胺利多卡因加压素大剂量肾上腺素,开放气道与通气,口咽气道、鼻咽气道替代气道食管气管联合气道（ETC)喉面罩气道（LMA)气管插管,呼吸B,给氧设备：氧浓度换算Fio2=0.214L/分100通气设备面罩气囊活瓣气囊麻醉机呼吸机（通气机）,循环支持C,心跳骤停的流行病学研究显示，80%左右的心跳骤停类型为心室颤动，而终止室颤最为迅速、最为有效的方法即为电除颤，故目前临床上有人主张一旦发现心跳骤停，即应行盲目电除颤除颤使用能量越小对心肌的损害也越小，如能量超过400
16、焦耳病人就可能发生轻微心肌坏死，目前临床上掌握在200-400焦耳之间最新的除颤器采用双向波电流，其使用能量为150焦尔,影响除颤效果的因素,除颤时间电极位置及大小电能及胸阻抗除颤波型,操作过程,除颤前予以溴苄胺 5-10mg/Kg或利多卡因1-2mg/Kg体重，以提高室颤阈值将适量的导电糊涂到除颤器电极板上和病人胸部（也可用盐水纱布，但不要太湿）。打开除颤器电源并设置到非同步位置，调节除颤器能量至所需读数并开始充电用较大压力将一个电极板置于右锁骨下胸骨右侧，另一电极板放在左乳头的左下方，尽量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和电阻充电至所需能量后两手同时按压放电开关。一般首次能量给予200
17、焦耳，第一次转复无效或转复成功又复颤时可将能量增至300焦耳，如再不成功或复颤，能量可增至360焦耳，这是目前公认的最大除颤能量。两次除颤之间充电约需10秒，应利用此时间继续A、B、C。并根据需要给予复苏药物及液体如室颤为细颤，除颤前应予以0.1%肾上腺素1ml，使之转为粗颤再行电除颤。,复苏药物,给药途径静脉内给药：如在心脏骤停前没有插静脉导管，外周静脉（肘前静脉或颈外静脉）是首选。如果复苏期间应用了外周静脉，应快速将药物推进静脉，随之以20ml的静脉液体推注并太高肢体10-20秒。经气管支气管树给药：如一时静脉通道不能建立而气管插管已成功时，可将复苏药物以静脉用量的 2-2.5倍加等渗盐水
18、稀释至10ml左右经气管插管注入气管支气管树心内注射：,改善心输出量和血压的药物,肾上腺素儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用。其受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复肾上腺素的受体作用在心肺复苏过程中因可增加心肌耗氧量，故弊大于利，但若自主心跳一旦恢复，因其可提高心肌的收缩力，增加心输出量，改善全身及脑的血液供应，故又变的有益。另外，肾上腺素可以改变细室颤为粗室颤，有利于早期实施除颤。肾上腺素适用于各种类型的心跳骤停剂量1mg/（3-5分钟）iv push-0.2mg/kg30mg in 250ml NS or
19、 G5W 静脉滴注 100ml/H,改善心输出量和血压的药物,血管加压素非肾上腺素能外周血管收缩剂外周血管收缩冠状动脉和肾脏血管收缩较轻脑血管扩张对酸造成的反应性下降比肾上腺素差,改善心输出量和血压的药物,去甲肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺氨力农和米利农钙洋地黄硝酸甘油硝普钠碳酸氢钠利尿剂,抗心律失常药物,确定心律失常的类型窄QRS综合波心动过速宽QRS综合波的心动过速预激性心动过速确定心脏功能状态,抗心律失常药物,胺碘酮抗心律失常药物，可以提高心室致颤阈值。主要用于其他治疗效果不好的室颤或有血流动力学不稳定的室性心动过速。剂量：个体差异较大。最大量为5mg/kg溴苄胺明显提高室颤阈值。其即刻效应是
20、促使神经细胞内儿茶酚胺释放，引起血压上升和心动过速；继而溴苄胺又可阻断肾上腺素能神经节后纤维儿茶酚胺的释放，引起血压降低和心动过缓剂量：5-10mg/Kg体重，静注，继而行电除颤，如未成功，每15-30分钟追加10mg/Kg体重，至总量达30mg/Kg,抗心律失常药物,利多卡因为治疗室性心律失常的首选药。它可通过抑制心肌缺血部位的传导性，改善正常心肌区域的传导性，使室颤阈值提高，心室不应期的不均匀性降低，且对血流动力学影响小。适用于室性颤动剂量：1-1.5mg/Kg体重，静推或气管内给药，总剂量不超过 3mg/Kg体重，继以2-4mg/分钟维持,抗心律失常药物,腺苷普鲁卡因酰胺胺碘酮阿托品溴苄
21、胺镁,纠正心跳呼吸骤停后酸中毒的措施,迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通气。及时有效地进行胸外按压，使二氧化碳能够经弥散至肺并呼出在机械通气时可适当过度通气，以降低细胞内二氧化碳分压抢救10分钟后如血气分析示代谢性酸中毒存在，可适当使用碳酸氢钠,脑复苏,全身支持疗法心跳骤停后必须尽快进行标准心肺复苏，保证脑组织代谢所需最低血供，复苏成功后要采取有效措施，使颅外器官功能保持相对稳定，此乃脑复苏的基础措施脑组织支持疗法改善脑组织的血液灌注,提高脑组织的血液灌注压巴比妥类药物的应用巴比妥类药对脑组织保护的主要机理是能降低脑代谢率。同时维持细胞基本代谢所需能量。此外，巴比妥盐还可稳定溶酶体膜，抑制自
22、由基反应，降低细胞内钙离子浓度，目前已广泛应用于脑复苏中钙拮抗剂的应用其他,复苏有效指标,自主心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现。瞳孔变化散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复脑功能开始好转的迹象意识好转；肌张力增加；自主呼吸恢复；吞咽动作出现。,终止复苏指标,复苏成功预后判断指标复苏第三天无瞳孔对光反射复苏第三天无对疼痛的刺激反应复苏第七天无双侧皮层体感诱发点位复苏失败：成人心脏死亡经30分钟BLS和ALS-CPR抢救脑死亡,抢救过程中的医护配合,急诊乃至所有医护人员均应当接受急救技术的培训在抢救现场由最有权威的医生负责记录和指挥负责指挥的医生负责下医嘱执行口头医嘱操作上不分医生护士，但通常应当有操作最熟练的人员进行操作快速建立静脉同路和气道静脉给药时，应当选用大的近心静脉给药方法应当是快速推入，而不是缓慢滴入准备所有可能使用的抢救器材,
