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1、第三篇 腹 部,第二章 食管与胃肠道,一、概述,1胃肠道大部分位于腹腔内，本身属于软组织管道，与 周围组织和器官之间缺乏自然对比，必然借助于人工 对比方法 2胃肠道直接经口和肛门与体外相通，提供了造影检查 的良好途径、检查方便，又属无创性，故应用广泛 3Ba剂造影检查可观察内腔的形态，直接反映胃肠道壁，特别是粘膜面改变，在连续检查中，又可了解其功能 变化，但不能了解病变向管壁外延伸的情况,二、检查方法：,1普通检查：透视及摄片可显示腹部气体和不透X线致密影。主要用于 急腹症（胃肠道穿孔、肠梗阻、胃肠内异物等）和腹部外 伤的检查 2钡餐检查：常于上午8:00-10:00进行检查，检查前禁食12h
2、，前三天不 能进影响胃肠道功能药物，有梗阻、穿孔、大出血者为禁 忌症，主要用于检查上消化道及全消化道 3Ba灌肠：检查前必须清洁洗肠二次，用于结肠病变诊断,三、正常影像学表现,胃肠道X线检查主要包括两个方面：1 解剖方面：位置、大小、外形边缘轮廓与粘膜皱襞等2 生理功能方面：张力、蠕动和运动功能,1、食管 起始于环状软骨上缘，平C6水平，于T10-11平面穿过膈肌 裂孔，止于T11平面的贲门口，全长25cm，解剖分颈、胸、腹三段；X线分上、中、下三段（中段在主A弓下缘平面 至T8下缘）二个生理狭窄：入口处；穿过膈肌裂孔处 三个压迹：主A弓压迹；左主支气管压迹；左心房压迹 充Ba量少或收缩时有2
3、-5条纵行、相互平行的粘膜皱襞,2、胃解剖分区：食管进入胃的开口称贲门。贲门口水平线以上部分称胃底，胃下外缘称胃大弯，上内缘称胃小弯，胃小弯从垂直转向 水平走向之转角处称角切迹，角切迹至大弯最低点连线至 幽门管段为胃窦，胃底与胃窦之间为胃体，连接胃窦部与 十二指肠球部的是幽门管，小网膜附着于胃小弯，大网膜 附着于胃大弯,胃的形状：主要决定于胃的张力，并与体型有关 a、牛角型：张力高，见于矮胖体型，近于横位，角切迹不明显，位置较高，下极多在脐以上 b、鱼钩型：张力正常，为常见的型状，形态介于牛角型与无力 型之间,c、无力型：张力低，见于瘦长体型，角切迹明显，下缘位置低，体部细 d、瀑布型：由于结
4、肠脾曲积气挤压胃底下方或胃下部肌肉收缩 使胃底向后倾（Ba剂先进入后倾的胃底，充满后再 溢入胃体，犹如瀑布）,粘膜皱襞皱襞间的沟内充满钡（致密影），皱襞则呈条状透明影。胃底粘膜皱襞粗弯呈网状，小弯侧皱襞平行整齐，大弯侧粗，呈横斜走向,粘膜皱襞,粘膜沟,3、小肠：分为十二指肠、空肠和回 肠。分组：6组。空肠位于 左上腹及中腹部，表现为 羽毛状、雪片状粘膜。回 肠位于右下腹及右髂窝以 上，粘膜稀少而细少,4、大肠：可分为盲、升、横、降、乙状结肠及直肠。绕行于腹腔四周,胃肠道基本病变的影像学表现,1、胃肠道轮廓的改变：、龛影（属溃疡性病变）：一定深度的溃烂或凹陷被钡剂所充填，在X线切线位上显 示为由
5、腔内向腔外突出的壁龛状阴影称龛影，为溃疡性病 变的直接X线征象。正面观：为“浓钡点”或“喷火口”；切线位观察为龛影,、充盈缺损：系胃肠道壁病变向腔内生长形成肿块，占据腔内一定的 空间。由于钡剂不能充填肿块所占据的空间，造成该处 Ba剂缺损称充盈缺损，为肿块性病变的基本X线表现 a、正面观：为负影（周围充满Ba剂而密度高，肿块处因隆起Ba剂缺 乏或仅少量，因而密度低）,b、切线观：表现胃肠道腔边缘部分轮廓不规则，管腔变小，形状不 规则 良性肿瘤：圆形，边缘光滑，附近粘膜推动，局部管壁 柔软，蠕动无障碍 恶性肿瘤：不规则，附近粘膜中断、破坏、局部管壁僵 硬，蠕动消失等,2、粘膜皱襞的改变：、粘膜皱
6、襞破坏：多由恶性肿瘤侵蚀所致；、粘膜皱襞平坦：多见于粘膜和粘膜下层被恶性肿瘤浸润或由于粘膜 和粘膜下层炎性水肿而引起；、粘膜皱襞增宽和迂曲：多见于慢性胃炎；、粘膜皱襞纠集：多因慢性溃疡性病变产生的纤维结缔组织增生，瘢 痕收缩而造成,粘 膜 增 粗,3、管腔大小的改变：、管腔狭窄：超过正常限度的管腔持久性缩小，称为管腔狭窄。炎性 狭窄表现为纤维组织增生造成狭窄，范围广泛或分段性，病变区与正常区分界欠清；而肿瘤性狭窄范围较局限，边缘不整齐，管壁僵硬，病变区与正常区分界较明显，局部可触及包块、管腔扩张：超过正常限度的管腔持久性增大，称为管腔扩张。各种 原因造成的胃肠道梗阻产生近端胃肠道扩张，范围较长
7、，并可见积气和积液征象,4、功能性改变：、张力改变：张力是平滑肌维持一定收缩状态的反映 张力高内腔小，出现切迹，Ba剂通过快、蠕动改变：平滑肌收缩与舒张交替进行的一种周期性运动 蠕动增强蠕动波多，加深、加速 蠕动减弱蠕动波少，变浅和减弱,、运动力改变：钡剂在消化道内运行速度的反映，决定于张力高低、蠕 动强弱、远端括约肌的功能状态。服钡剂后4h胃未排空 称胃动力或排空延迟。服钡剂后2h即到达盲肠，则为 小肠动力或通过快、分泌功能改变：为胃肠道分泌消化液量多少的反映。如分泌空腹潴 留钡剂不能均匀涂布,常见疾病的影像诊断,一、食道癌：主要症状为进行性吞咽困难。1病理：可分三型浸润型：主要在管壁内浸润
8、生长，使管壁环状增厚，管腔狭窄，狭窄最严重增生型：主要向腔内生长，形成肿块溃疡型：Ca肿一面生长，一面溃烂，从而表现为溃 疡，溃疡底部凹凸不平，往往深达肌层或 穿透肌层,2、X线表现：、早期食管Ca：局限于粘膜和粘膜下层时，a、粘膜增粗，中断和迂曲；b、形成小溃疡；c、局限性小的充盈缺损；d、管腔局限性僵硬、中、晚期食管Ca：a、浸润型：表现为典型环形狭窄，严重时呈漏斗状，病变一般 长3-5cm，与正常分别清楚，Ba剂通过明显受阻，以 上管腔明显扩张,b、增生型：表现为腔内不规则的充盈缺损和管腔不规则的偏心性 狭窄。c、溃疡型：显示为边界清楚，轮廓不规则的大小和形状不同的龛 形，溃疡往往纵行发
9、展呈长条扁平状，在切线位时龛 影深入食管壁内甚至超出食管正常轮廓之外，常无明 显的阻塞,二、食道静脉曲张：是门静脉高压的重要表现，常见原因是肝硬化 X线表现、轻度：局限于食管下段，由于V瘀血增粗，表现为粘膜皱襞 增宽或略有迁曲、管壁边缘稍不整齐、中度：病变累及中下段，粘膜皱襞明显增宽、迁曲，呈蚯蚓 状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状,、重度：病变范围更广。由于肌层的退化食管明显扩张，不易 收缩张力，蠕动减弱，钡剂排空延迟，但管壁柔软 而伸缩自如。粘膜皱襞改变较中度进一步加重明显,三、消化性溃疡：1、胃溃疡：主要是胃壁的溃烂形成缺损，常发生于胃体小弯和胃窦部 X线征象：直接征象：代表溃疡本身形
10、态 龛影是胃溃疡的直接征象。龛影口部常有一圈粘膜水肿所 造成的透明带称为项圈征 间接征象：代表溃疡所造成的功能性和瘢痕性改变,胃体小弯溃疡 钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口部光整，并出现项圈征,胃体后壁溃疡 钡餐造影正面观示龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细,a、痉挛性改变：表现为胃壁上的凹陷（又称切迹），胃小弯的溃疡，对侧大弯出现指状切迹，是由于胃壁痉挛和疤痕收 缩所致 b、分泌增加：分泌空腹潴留钡剂不易附着于胃壁 C、胃蠕动的变化：小蠕动无变化；大龛影邻近胃壁蠕动,2、十二指肠溃疡：好发于十二脂肠球部，其次是球后，降部溃疡少见 X线征象：直接征象：龛影间接征象：、球变形：
11、慢性溃疡造成球部变形（腔小壁薄，瘢痕收缩，粘膜水肿，痉挛）；、球激惹：球部激惹，Ba剂不能停留，迅速通 过，充盈不满意；、球固定压痛点；、幽门痉挛，开放延迟，胃分泌,四、胃癌：病理：分四型 蕈伞型 浸润型 溃疡型X线表现：、不规则充盈缺损：多见于蕈伞型癌、胃腔狭窄，胃壁僵硬：多见于浸润型癌，也可见于蕈伞型癌、龛影：多见于溃疡型癌（不规则，半月 形之腔内龛影）,、粘膜皱襞破坏、消失或中断；、癌瘤区蠕动消失CT表现：CT检查主要用于观察肿瘤侵犯胃壁、周围浸润及远处转移的情况,名词解释、半月征：溃疡型胃Ca 若龛影骑跨在角切迹或小弯直部，作切线位 加压投照可构成半月征，半月征是一种综合征象，它包 括
12、下述特点：a、龛影位于腔内；b、龛影周围有一边界 清楚的环堤；c、龛影大而浅，常呈半月形、皮革胃：浸润型胃Ca弥漫性浸润累及整个胃壁，使胃固定成一失 去弹性而不能扩张的狭小胃囊，胃粘膜皱襞消失、平坦，胃腔明显缩小，轮廓多毛糙，胃壁僵硬，无蠕动波可见，称皮革胃,皮 革 胃,胃良性溃疡与恶性溃疡的X线鉴别诊断,胃肠道穿孔：立位腹部透视或摄片是诊断胃肠道穿孔最简单、最有效的方法。气腹并不一定都是胃肠道穿孔所引起，还可见于腹部手术后、人工气腹后、肠气囊肿破裂X线表现：可见膈下新月形游离气体。可确立穿孔存在，但不能确定穿孔的部位和原因,肠梗阻：肠腔部分性或完全性闭塞或因整个胃肠道动力丧失，而造成肠内容物
13、通过障碍，称为肠梗阻；一般分为机械性、动力性和血运性三类。机械性肠梗阻分单纯性和绞窄性单纯性小肠梗阻：小肠梗阻最常见的一种。发病的原因很多，如各种原因引起的肠粘连、小肠炎症狭窄、肠腔内肿瘤等，其中肠粘连引起者最为常见,X线表现：梗阻以上肠管扩张、积气、积液，表现为高低不等、宽窄不一之液气平面，梗阻以下肠腔气体少或消失绞窄性小肠梗阻：常见于肠扭转、内疝、套叠和粘连等。绞窄性肠梗阻除单纯性肠梗阻X线表现即小肠扩张、积气和积液的基本征象外，还可出现特殊征象：,假肿瘤征：见于完全性绞窄性肠梗阻，是由于闭袢肠曲完全为液体充满所造成。该充满液体的肠曲，在周围肠曲衬托下，显示略呈圆形、轮廓较清晰的软组织密度
14、肿块影，故称为假肿瘤征；咖啡豆征：见于不完全性绞窄性肠梗阻。近端肠管内的大量气体和液体进入闭袢肠曲，致使闭袢肠曲不断扩大显示为椭圆形、边缘光滑、中央有一条分隔带的透亮影，因形如咖啡豆，故称为咖啡豆征,多个小跨度卷曲肠袢：以肠系膜为轴心排列的小跨度卷曲肠袢，当肠系膜绞窄时，系膜因痉挛水肿而挛缩变短，于是以肠系膜为轴心，牵拉 闭袢梗阻肠曲的两端使之纠集变位，产生各种特殊排列状 态，如花瓣形、一串香蕉形等；长液面征：在立位腹部平片上，扩大小肠内可见几个长的液平面，其 上气柱低而扁；空、回肠换位征：,乙状结肠扭转,、麻痹性肠梗阻：常见于急性腹膜炎和手术后肠麻痹，整个胃肠道动力丧 失，在卧位腹部平面上，可是大肠、小肠呈普遍性轻度 至中度扩张。胃也常有充气扩张,
