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1、循证护理实践和系统评价,刘国辉,循证护理实践基本步骤,循证护理实践是一个系统的过程，涉及护理组织、各级各层护理人员。循证护理实践主要包括3个阶段：证据综合，证据传播，以及证据应用。具体过程包括8个步骤：明确问题；系统的文献检索；严格评价证据；通过系统评价汇总证据；传播证据；引入证据；应用证据；评价证据应用后的效果。,证据综合（Evidence Synthesis）,证据综合，即通过系统评价寻找并确立证据。该阶段包括以下4个步骤：明确问题：明确临床实践中的问题，并将其特定化、结构化；系统检索文献：根据所提出的临床问题进行系统的文献检索，以寻找证据；评价文献：严格评价检索到研究的设计的科学性和严谨
2、性、结果推广的可行性和适宜性以及研究的临床意义，筛选合适的研究，汇总证据：对筛选后纳入的研究进行汇总，即对具有同质性的同类研究结果进行meta分析，对不能进行meta分析的同类研究进行定性总结和分析。上述步骤即为进行系统评价的过程。,证据传播,证据传播，指将证据通过杂志期刊、电子媒介、教育和培训等方式传递到卫生保健人员、卫生保健机构、卫生保健系统中。证据的传播不仅仅是简单的证据和信息发布，而是通过周密的规划，明确目标人群（例如临床人员、管理者、政策制定者、消费者等），而后设计专门的途径，精心组织证据和信息传播的内容、形式以及传播方式，以容易理解、接受的方式将证据和信息传递给对方，使之应用于决策
3、过程中。证据传播主要由以下4个步骤组成：标注证据的等级或推荐意见，将证据资源组织成相应易于传播并利于临床专业人员理解、应用的形式，详细了解目标人群对证据的需求，以最经济的方式传递证据和信息。,证据应用,证据应用，即遵循证据改革护理实践活动，该阶段包括以下3个步骤：引入并应用证据：通过系统组织变革引入证据，临床护理人员将证据与临床专门知识和经验、患者需求相结合，根据临床情境，做出适合的护理计划；实施计划，改革原有的护理实践活动；评价证据应用后的效果：通过动态评审的方法监测证据实施过程，评价证据应用后对卫生保健系统、护理过程、患者带来的效果。证据应用主要包括将证据应用到实践活动中，以实践活动或系统
4、发生变革为标志。,循证护理实践步骤（举例说明),明确问题；与常规护理措施相比，抚触是否能促进早产儿和/或低出生体重儿体重的增长及早期出院吗？干预对象：早产儿和/或低出生体重儿干预措施：抚触对照措施：常规护理措施干预结局：体重增加,循证护理实践步骤（举例说明),系统的文献检索；通过Cochrane图书馆，JBI循证卫生保健数据库、Medline、CINAHL、万方数据库、中国生物文献数据库关键词：早产儿和/或低出生体重儿、抚触、作用、影响，首先选择RCT研究进行检测，在扩大检索面（非随机、质性研究），获取研究结果，严格评价证据；包括设计严谨性（取样方法、干预原则、统计方法），结果的准确性和有效性
5、，实用意义通过系统评价汇总证据；通过对纳入的研究进行分类、汇总、同质性的多项研究进行meta分析，不能进行进行定性总结和分析形成，抚触是能促进早产儿和/或低出生体重儿生长发育的系统评价,循证护理实践步骤（举例说明),传播证据；关于早产儿抚触有利于其生长发育的相关证据来源质量较低的研究，是否开展早产儿抚触应根据临床判断而决定（B级推荐）来源国外的循证资源，设计教育培训项目：例如组织讲座、散发材料，利用网络远程传播和微信宣传等形式，将该最佳实践报告散发到妇产科的医疗机构和医护人员中。,循证护理实践步骤（举例说明),引入证据；在对证据的真实性和相关性进行评价后，妇产科的护理人员在护理部质控小组的支持
6、下组织妇产科循证小组，根据医院的条件，结合自身的临床经验和患者的需求评估上述证据中那些证据可以应用到抚触有利于其生长发育早产儿，循证小组达成集体共识，做出决定，引入相关内容，制定该医院妇产科病房抚触 促进早产儿的生长发育流程和抚触促进对早产儿的的生长发育的质量评价标准,循证护理实践步骤（举例说明),应用证据：用新的促进早产儿的生长育流程和抚触促进对早产儿的的生长发育的质量评价标准替代已有的流程和标准，开展促进早产儿的生长育护理实践，优化流程，用新标准质量管理，期间需要反复召开团队会议进行护士培训，患者和家属宣教，评价证据应用后的效果：应找到科学的研究证据充分利用指南。,系统评价,系统评价（sy
7、stematic review，SR）针对有意义的医疗卫生保健问题（如各种临床问题，包括病因、诊断、治疗、预防和护理等），系统全面地收集国内外所有发表或未正式发表的研究结果，遵循正确的文献评价原则，采用恰当的文献评价方法和流程，筛选出符合纳入标准的研究文献及相关数据，并对其进行定量和定性的分析、综合，最终得出综合可靠的结论。目前已发表的系统评价大多是针对某一特定疾病或其他卫生保健问题的干预措施进行评价，以判断该干预措施的适用性和安全性等,meta分析（meta-analysis），也叫荟萃分析、汇总分析等，是一种统计分析方法，它将多个独立的、目的相同的、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。
8、,系统评价与meta分析的关系,目前系统评价与meta分析这两个名词经常被混用。但系统评价是将多个临床研究按照规定的方法和标准进行合成，包括系统、全面地收集、选择、评价和合成相关的文献资料，得出综合可靠的结论并定期更新。系统评价可以质性的，也可以是定量的（即包含meta分析过程）系统评价是描述性的，即仅对文献的基本特征、研究质量和研究内容进行文字或表格汇总描述，因此，系统评价中可以有meta分析，也可以没有的。,系统评价与meta分析的关系,如果meta分析没有明确、科学的收集，选择、评价文献的方法和标准、而仅是采用统计方法将多个临床研究进行合成，那既不能保证结论的真实性和可靠性，就不能说是高
9、质量系统评价。,系统评价的步骤,提出问题、确立题目并注册,制定计划书,检索文献,筛选文献,文献质量评价,资料提取,数据处理（统计学分析）,结果解释（讨论）撰写报告,定期更新系统评价,系统评价步骤,（一）确立题目并注册：来源于临床护理实践和护理实践，为医疗护理决策提供依据，特别适合用于评价某些干预措施的利弊难以靠单个临床研究结果确定，或者在临床应用过程中存在较大争议等问题的探讨。,系统评价在确立题目时，应围绕研究问题明确4个要素：1研究对象的类型（P）:如所患疾病的类型及诊断标准，研究人群的特征和场所，2、研究的干预措施和对照的措施（I、C）3、研究的结局指标（O）:包括所有重要的结局及严重不良
10、反应等4、研究设计方案（D）,（一）确立题目并注册,确立题目之后，应将题目和研究者背景告知Cochrane协助网系统评价小组的协调员，以确定该题目是否已经被注册。如果没有注册则等待专家评审，确定是否有必要进行该题目的系统评价。如果专家认可该题目有研究价值，则在评价小组的指导下填写有关表格，完成题目的注册。,(二)制定系统评价计划书,包括系统评价题目、背景资料、目的和方法，其中方法学部分是计划书的重点，包括检索的方法及策略，文献纳入和排除标准、评价文献质量的方法，收集和分析数据的方法。,(二)制定系统评价计划书,计划书制定完成后，应较送相应系统评价小组，接受编辑组内外的同行和方法写专家的评审，并
11、提出修改意见和建议，根据评审意见修改后再送交系统评价小组评审，直到符合发表要求为止。Cochrane协助网要求所有的评审合格的系统评价计划书都要公开发表在Cochrane图书馆，接受同行和有兴趣的各方人士的评价，提出意见或建议，确保系统评价实施方法完善可靠，同时也有助于提醒他人该题已经在研究，避免重复研究。,（三）检索文献,与传统文献综述的关键区别是否制定检索策略，进行系统、全面地检索应采用多种来源的检索工具系统检索文献，还应通过同事、专家和药厂联系以获得未发表的文献资料，对已经发表的文章由Cochrane协作网的工作人员采用计算机检索和手工检索联合的方法，查询所有的随机对照试验，建立Coch
12、rane对照实验中心注册库，和各专业评价小组对照试验注册库，既可弥补检索工具如Medline等标识RCT不完全的问题，也有助于系统评价者快速全面获得相关原始文献资料,(四）选择文献,文献的纳入标准如下研究设计，纳入对象类型，干预措施和结局指标，在系统评价制作过程中，文献的选择和纳入应分三步走，一初筛二全文筛选三获得更多信息，有时，即使获得了文件的全文，仍有可能因提供的信息不全面，而无法确定是否纳入，因此，对有疑问或分歧的文献应先纳入，然后通过与作者的联系等途径获得更多信息再决定取舍，或在以后的选择过程中进一步评价。,收集相关文献,阅读题目和摘要,不合格者剔除,可能合格的文献,阅读全文,不合格者
13、剔除,不肯定,合格者纳入,获取更多信息,不合格者剔除,合格者纳入,（五）评价文献质量,对文献质量的评价应包括3个方面，内部真实性，外部真实性和临床实用性，,（六）资料提取？,资料提取一般是通过填写数据提取表实现的，数据提取表的设计尚无统一标准，设计通常包括以下信息：1、纳入研究的基本信息如纳入研究的编号、发表年限，引用题录通讯作者和联系方式等，2、研究方法和可能存在的偏倚，即文献的质量评价的相关信息如分组方法，是否采用盲法等，3、研究对象的特征：如研究对象的年龄，性别等人口学特征以及诊断标准，疾病严重程度等可导致临床异质性的因素4、干预措施的特征：如药物名称，给药途径，剂量开始给药时间疗程，5
14、、结局指标，应事先确定是否需要提取纳入研究所有结局指标，6、研究结果：需收集样本量分组情况、治疗时间、测量尺度，数据类型、统计学数据（分类资料应收集每组总人数，及事件发生率，连续资料应收集每组研究人数，均数和标准差或标准误，7、其他信息：如重要的引文，资助机构、潜在的利益冲突等。,数据分析和结果结果描述，,数据分析，有定性分析与定量分析两种分析方法。1、定性分析：是采用描述性分析方法，将纳入每一个临床研究特征，按研究对象，干预措施，研究结果、研究质量和设计方法等进行总结并列成表格，以便浏览纳入研究的情况，研究方法的严格性和不同研究间差异，计划定量合成和结果解释，因此定性分析是定量分析前必不可少
15、的步骤。,2、定量分析，是运用适当的统计学方法将纳入的单项研究资料根据，其权重进行合并。系统评价的定量分析过程，与，meta分析的统计过程相近，结果的描述 系统评价的结果描述（报告），要遵循生物医学论文写作的一般要求，报告内容应包括:纳入研究及其基本特征，纳入研究的偏移风险评价，(质量评价)，各原始研究结果及meta分析的结果。,解释系统评价的结果，,1、主要研究结果的总结，2，证据的可应用性3、证据的质量是，4、可能存在的偏倚或局限性5，与其他研究或系统评价异同点,九系统评价的改进与更新，,系统评价的更新是指在系统评价发表以后，定期收集新的原始证据按前述的步骤重新进行分析评价，及时补充更新的信息是系统评价更完善，Cochrane评价系统在发表后要接受来自各方面的评论和批评，评价者通过对这些评论作出答复，并发表在该系统评价上，当有新的临床研究证据出现后，Cochrane系统评价每隔2到3年更新一次。,
