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1、优化ACS患者抗栓策略-CURRENT带来的启示,阜外医院 胡奉环,CURRENT研究：中国28个中心，2017名患者参与,中心名称 主要研究者 入选患者数西安交通大学第一附属医院 袁祖贻 教授220北京协和医院 张抒扬 教授211首都医科大学北京朝阳医院 杨新春 教授204辽宁省人民医院 李占全 教授194西京医院 王海昌 教授143阜外心血管病医院 乔树宾 教授127哈尔滨医科大学附属第一医院 李为民 教授90广东省人民医院 陈纪言 教授90湘雅医院 杨天伦 教授85复旦大学中山医院 葛均波 教授80南京大学附属鼓楼医院 徐标 教授 70中国人民解放军总医院 陈韵岱 教授62上海交通大学附
2、属仁济医院 何奔 教授61上海市第六人民医院 魏盟 教授46东南大学附属中大医院 马根山 教授42,中心名称 主要研究者 入选患者数首都医科大学附属北京同仁医院 李田昌 教授33首都医科大学附属北京友谊医院 李虹伟 教授32沈阳军区总院 韩雅玲 教授28中国医科大学第二医院 孙英贤 教授27浙江大学医学院附属邵逸夫医院 傅国胜 教授27浙江大学医学院附属第二医院 王建安 教授23首都医科大学北京安贞医院 吕树铮 教授21中国医科大学附属第一医院 齐国先 教授21北京军区总医院 王显 教授20中日友好医院 柯元南 教授19浙江大学医学院附属第一医院 朱建华 教授18武汉同济医院 汪道文 教授16
3、武汉协和医院 廖玉华 教授7,特别感谢中国专家对CURRENT研究的支持！,中国给CURRENT研究贡献了10的患者,CURRENT OASIS 7:拟行早期PCI介入治疗ACS患者中波立维和阿司匹林最佳剂量的2X2 析因随机化试验,OASIS-7,Shamir R.Mehta on behalf of the CURRENT Investigators,声明:CURRENT OASIS 7由赛诺菲-安万特和百时美施贵宝资助。所有数据由McMaster 大学的PHRI的发起人独立管理，试验由专家组成的国际执行委员会监督。,背 景：,波立维 波立维300 mg 继以75 mg/d降低所有ACS和
4、PCI患者的主要心血管事件 现有的数据提示波立维负荷剂量和维持剂量加倍可产生更高和更快的抗血小板作用阿司匹林 欧洲和北美的 ASA 使用剂量存在差异 目前尚无大规模RCTs比较ASA高剂量(300-325 mg)与低剂量(75-100)分别在接受PCI治疗的ACS患者中疗效,CURRENT/OASIS 7:同一个临床研究解决两个关键问题,波立维高剂量 vs.标准剂量:疗效(预防缺血性事件)安全性(严重和其它大出血事件)ASA 高剂量*vs.低剂量:疗效(预防缺血性事件)安全性(严重和其它大出血事件),1.Mehta SR et al.Am Heart J 2008;156:10801088e1
5、.,在ACS患者（ST段抬高型或非ST段抬高型），计划在72小时内接受经皮冠脉介入治疗者，本研究将会同时比较1：,ACS:急性冠脉综合征*高剂量=第一天ASA 300mg;第230天 300325mg/day 低剂量=第一天ASA 300mg;第230天75100mg/day,基线特征和院内用药,各随机化组间变量具可比性*ASA低剂量38.6%v 高剂量41.4%和 氯吡格雷标准剂量40%v 氯吡格雷高剂量40%,波立维剂量组1,*所有患者同时接受开放标签的阿司匹林治疗,1.Mehta SR et al.Am Heart J 2008;156:10801088e1.,疗效终点1,一级疗效终点:
6、30天时首次发生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的联合终点事件二级疗效终点:首次发生的CV死亡、心梗、卒中或复发性缺血事件30天时的单一疗效终点:CV死亡,全因死亡,MI,围手术期MI,卒中(缺血性、出血性或原因不明类型),再发缺血事件,紧急血运重建和支架血栓形成。以下仅适用于STEMI患者人群：冠脉造影或出院时（无论何者在先）发现，梗塞(TIMI 0级或1级血流)vs.开通(TIMI2级或3级血流）的梗死相关动脉比例,1.Mehta SR et al.Am Heart J 2008;156:10801088e1.,安全性终点1,一级安全性终点:30天内发生的大出血(i.e.严重出血
7、和其它大出血)严重出血:致命性出血血红蛋白下降5g/dl导致低血压需给升压药治疗需要外科手术干预止血(除外受损血管的修复)症状性颅内出血需输血 4单位红细胞或等量全血其它大出血:明显致残眼底出血导致视觉受损需要输注2-3单位红细胞或等量全血同时也评估TIMI 大出血和轻微出血风险，以便同波立维的其它临床研究之间比较安全性,1.Mehta SR et al.Am Heart J 2008;156:10801088e1.,研究设计、流程和依从性,25,087例ACS患者(UA/NSTEMI 70.8%,STEMI 29.2%)拟行早期(72 h)介入治疗 拟行PCI缺血性ECG改变(80.8%)或
8、心脏标记物(42%),PCI 17,232(70%),冠脉造影24,769(99%),非PCI 7,855(30%),无显著.CAD 3,616,CABG 1,809,CAD 2,430,首次症状发生后24小时内随机化入组(2 X 2 析因):波立维:剂量加倍(600 mg，继以150 mg/d x 7d，随后 75 mg/d)vs 标准剂量(300 mg 继以75 mg/d)ASA:高剂量(300-325 mg/d)vs 低剂量(75-100 mg/d),有效性结局:30天时CV死亡,MI 或卒中 30天时支架内血栓安全性结局:出血(CURRENT 定义的大/严重出血和TIMI大出血)主要亚
9、组:PCI v 非 PCI,最初7天内波立维(均值)7d 7 d 2 d 7d,99.8%的患者完成随访,依从性:,波立维:加倍剂量 vs 标准剂量主要结局和各单一终点,天,累积危险比,0.0,0.004,0.008,0.012,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,波立维标准剂量,波立维加倍剂量,42%RRR,HR 0.5895%CI 0.42-0.79P=0.001,波立维加倍剂量 vs 标准剂量确诊的支架内血栓形成(冠脉造影证实),天,累积危险比,0.0,0.01,0.02,0.03,0.04,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,波立维：加倍剂量
10、 vs 标准剂量主要结局:PCI 患者,波立维标准剂量,波立维加倍剂量,HR 0.8595%CI 0.74-0.99P=0.036,15%RRR,CV 死亡,MI 或卒中,4个组中确诊的支架内血栓形成(冠脉造影证实),天,累积风险,0.0,0.004,0.008,0.012,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,波立维标准剂量,ASA低剂量,波立维标准剂量,ASA高剂量,波立维加倍剂量,ASA低剂量,波立维加倍剂量,ASA高剂量,波立维:加倍剂量 vs 标准剂量与ASA析因对照,ASA 剂量对比 主要结局和出血,ASA 各剂量组间无差异,消化道出血:30(0.24%)v 4
11、7(0.38%),P=0.051,安全性结果,CURRENT出血定义：与 CURE,TIMI相比较,1.Mehta SR et al.Am Heart J 2008;156:10801088e1;2.CURE Trial Investigators.N Engl J Med.2001;345:494-502.3.Chesebro JH et al.Circulation.1987;76:142-154.,波立维：加倍剂量 vs 标准剂量出血（PCI人群）,1颅内出血,血红蛋白降低 5 g/dL(每输注1U RBC 计算为血红蛋白下降 1 g/dL)或致死性2严重出血+致残或眼内出血或需要输血
12、2-3 U3致死性或血红蛋白 5 g/dL,明显低血压+升压剂/手术,颅内出血或输血 4 U,0.50,1.50,总体,NSTEMI/UA,STEMI,男性,女性,年龄=65 yrs,年龄 65 yrs,非糖尿病,糖尿病史,未使用GPIIb/IIIa,院内用GPIIb,未使用PPI,使用PPI,非吸烟者,现行吸烟者,ASA低剂量,ASA高剂量,17232,10886,6346,13009,4223,10975,6257,13400,3831,12288,4936,7675,5557,10845,6380,8620,8612,4.5,4.2,5.0,4.1,5.8,3.0,7.1,4.2,5.6
13、,3.9,6.0,3.8,5.7,4.9,3.8,4.2,4.8,3.9,3.6,4.2,3.6,4.6,2.7,6.0,3.6,4.9,3.5,4.7,3.2,4.2,4.6,2.6,4.3,3.5,0.805,0.419,0.702,0.836,0.465,0.408,0.045,0.024,0.50,1.50,3.7,3.6,4.0,3.5,4.6,2.9,5.2,3.6,4.1,3.1,5.2,3.1,4.8,3.9,3.4,3.6,3.8,3.0,3.1,2.8,3.0,3.0,2.2,4.4,2.8,3.6,2.5,4.1,2.3,3.3,3.5,2.1,3.2,2.7,0.248
14、,0.148,0.418,0.567,0.894,0.613,0.050,0.191,CV 死亡,MI 或卒中,MI 或支架内血栓,波立维：加倍剂量 vs 标准剂量PCI 亚组队列,标准剂量%,加倍剂量%,标准剂量%,加倍剂量%,交互性P,交互性P,剂量加倍更好,剂量加倍更好,标准剂量 更好,标准剂量更好,2N,CURRENT与 TRITON的对比,结论:波立维剂量对比,波立维剂量加倍显著地降低了PCI患者的支架血栓形成率和主要心血管事件率(CV 死亡,MI 或卒中)。在未行 PCI的患者中,波立维剂量加倍与标准剂量治疗无显著差异(70%无明显的 CAD 或因CABG过早停用研究用药）。研究中
15、 CURRENT定义的大出血略有增加，但TIMI 大出血、颅内出血、致死性出血或 CABG相关的出血发生率，在两个剂量组间无显著差异。,结论:ASA 剂量对比,ASA 300-325 mg 和ASA 75-100 mg两个剂量组的有效性或出血发生率无显著差异.,开放DAPT治疗,未来更长的疗程？DAPT(Dual Antiplatelet Therapy Trial)研究设计,双盲安慰剂随机对照(RCT):12个月时明确符合入组条件12个月和30个月DAPT组的患者联合主要终点：支架血栓和MACCE；次要终点：严重出血33个月的随访包括3个月“反弹期”BMS组12个月vs30个月同期进行研究参
16、与者自行决定支架类型和噻氯匹啶类药物的选择（氯吡格雷或普扎格雷）,DES n=15,245BMS n=5,400,RDES n=12,196BMS n=4,320,初步阶段：入组,随机化：所有符合入组条件的患者,0 月,6个 月,12个 月,15个 月,30个 月,治疗结束,随访结束,33个 月,有MACCE*或严重出血的患者随访至12 个月，但是不符12个月时入组的入组条件,MACCE*:Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event 严重心脑血管不良反应,FDA Townhall Meeting,TCT Oct 15,2008,指南对氯吡格雷
17、的推荐,2007年ACC/AHA/SCAI的PCI指南：PCI术前：1）在PCI术前或PCI术开始时，负荷剂量氯吡格雷 600 mg(证据级别：C)2）对术前12-24小时内溶栓患者，可给予300 mg负荷剂量的氯吡格雷(证据级别：C)3）对阿司匹林有绝对禁忌症的患者，应在PCI术前至少6小时给予300-600mg负荷剂量的氯吡格雷；和/或PCI时给予GPb/a 受体拮抗剂(证据级别：IIa C),临床意义,对于接受PCI治疗的ACS患者，每1000人使用波立维加倍剂量(而非标准剂量)7天，可进一步预防6例心梗和7例支架血栓形成，仅增加3例严重出血，但不增加致死性出血、颅内出血、CABG相关出血或TIMI大出血。未行PCI治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方案。,CURRENT OASIS7研究临床启示,高（加倍）剂量的波立维（600mg/150mg/75mg），适用于大多数准备接受早期PCI治疗的ACS患者，具有临床净获益；而对于药物治疗的ACS患者，应给予标准剂量的波立维（300mg/75mg）治疗；氯吡格雷急性期高剂量应用、更长疗程的探索仍在进行。,谢 谢！,
