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1、心电图总论,承德市中心医院急救中心 郭星云,一、引言,心电图（Electrocardiography）已经在临床应用百年而经久不衰，至今心电图学技术和理论仍然迅速发展，对临床医学，对人类健康作用，越来越重要。,总论与正常心电图,1、历史2、心电图及记录原理3、心电图导联4、心电图分类5、特殊传导系统6、正常心电图7、心电向量和心电轴8、心电图阅读与诊断程序,历史,三阶段1、1791年，意大利科学 家 L galvani 著名蛙实验 揭示心电现象。,雷雨天闪电发生时，悬挂在户外的青蛙的神经和肌肉发生抽动,2、1887年，Waller首次在人和动物的体表记录到心电活动，应用的是Lippman毛细管
2、汞电流计。,3、1903年荷兰学者Einthoven发明了弦线式电流计，并用之记录到图形稳定清晰的心房、心室除极及复极波。1924年获得诺贝尔医学奖。,Einthoven 将记录到的图形分别命名为P、QRS、T波，1904年发现u波，一直沿用至今。,心电图之父,二、心电图及记录原理,心脏的基本活动为电和机械活动，在每个心动周期中 电活动 机械活动 兴奋 收缩 Ca+自律性 收缩性 传导性 兴奋性记录电活动 心电图,导联线,心电图机 1、生物电放大器 2、X、Y记录器,心电图,电极,三、导联（lead）,1、定义：体表分布着微弱的心电，将探查电极放在具有一定距离的体表任意两点，可以测得两点间存在
3、的心电电位差，此两点构成了一个导联，两点间的连接线为导联轴。,心电图问世后19031906出现了100多种不同的心电图导联。1906Einthoven提出标准双极肢体导联,标准双极肢体导联的作用 导联 主要作用 心脏左外侧壁的电位变化 心脏下壁的电位变化 心脏下壁的电位变化,Einthoven创立的双极肢体导联（3导联心电图）一直沿用的26年。,1932年Lewis-Wilson创立了单级胸前导联，简称胸导，共6个（v1v6）,将连于左上肢、右上肢和左下肢的三个电极分别通过5000电阻并连于一点，称中心电端。此点电位接近于零(又称无关电极或无效电极)，与心电图负极连接。,单极胸导联的电极位置和
4、作用导联 正极 主要作用V1 胸骨右缘4肋间V2 胸骨左缘4肋间 右室壁的电位变化V3 V2与V4连线中点 左、右心室过度区的电位变化V4 左锁骨中线第5肋间 左室心尖部的电位变化V5 左腋前线与V4同一水平 V6 左腋中线与V4同一水平 左室外侧壁的电位变化 V7 左腋后线与V4同一水平 V8 左肩胛下线与V4同一水平 左室后壁的电位变化V9 左脊柱旁线与V4同一水平V3R 右侧V4R 右侧 与V3、V4、V5对称 右室外侧壁的电位变化V5R 右侧,1942年Goldberger创建了加压单级肢体导联，分别为aVR aVL aVF,加压单极肢导联的电极位置和作用 导联 主要作用 aVR 心室
5、腔内的电位变化 aVL 心脏外侧壁的电位化 aVF 心脏下壁的电位变化,标准12导联心电图,双极肢体导联：I II III单极肢体导联：aVR aVL aVF 胸前导联：V1 V2 V3 V4 V5 V6,四、心电图分类,体表心电图（记录电极放在体表）标准12导联心电图动态心电图运动心电图监护心电图遥测心电图食管心电图心内心电图（记录电极放在心腔内）,标准12导联心电图,标准12导联心电图 病理心电图（根据图形的形态、振幅、持续时间等进行心房心室肥大，心肌梗死等诊断）心律失常（根据节律/率，结合形态诊断）,动态心电图 运动心电图,监护心电图,遥测心电图,食管心电图,心内心电图,五、心脏传导系统
6、,心脏的电活动是在心脏特殊传导系统与心肌中进行与完成的。传导系统包括了：窦房结、结间束、房室结、希氏束，束支，浦肯野纤维网。,传导速度：m/s 窦房结：0.10.2 心 房：0.30.5 房室结：0.05 0.1 希氏束：0.81蒲肯野纤维：25 心室肌：0.30.5,六、正常心电图,心电图各波段的组成与命名,1.P波：代表心房肌除极的电位变化。（1）形态：P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。心脏激动起源于窦房结，因此心房除极的综合向量是指向左、前、下的，所以P波方向在、aVF、V4V6导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。（2）时间：正常人P波时间一
7、般小于0.12s。（3）振幅：P波振幅在肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。,2、QRS波群：形态：高尖 方向：多向综合波 时限：0.060.10s 振幅：Rv11.0mv Rv52.5mv 胸导移行变化,3、T波：代表心室快速复极时的电位变化。（1）方向：在正常情况下，T波的方向大多与QRS主波的方向一致。T波方向在、V4V6导联向上，aVR导联向下，、aVL、aVF、V1V3导联可以向上、双向或向下。若V1的T波方向向上，则V2V6导联就不应再向下。（2）振幅：除ll、aVL、aVF、V1V3导联外，其他导联T波振幅一般不应低刊同导联R波的l10。T波在胸导联有时可高达
8、1.21.5mV尚属正常。,4、PR间期：从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。心率在正常范围时，PR间期为0.120.20s。在幼儿及心动过速的情况下，PR间期相应缩短。在老年人及心动过缓的情况下，PR间期可略延长，但不超过0.22s。,5、QT间期：指QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。QT间期长短与心率的快慢密切相关，心率越快，QT间期越短，反之则越长。心率在60100次分时，QT间期的正常范围为0.320.44s。由于QT间期受心率的影响很大，所以常用校正的QT间期（QTc）。传统的QTc的正常上限值设定为0.44s，
9、超过此时限即认为延长。一般女性的QTc间期较男性略长。,6、PR段：0.1s 7、ST段：自QRS波群的终点至T波起点间的线段，0.15s，代表心室缓慢复极过程。正常的ST段多为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移，但在任一导联，ST段下移一般不超过0.05mV；ST段上抬在V1V2导联一般不超过0.3mV，V3不超过0.5mV，在V4V6导联及肢体导联不超过0.1mV。,心肌细胞的动作电位与心电图,心室肌细胞动作电位,七、心电向量和心电轴,几个概念和几个方向1、向量：有大小 有方向 矢量2、电偶3、瞬间向量 瞬间综合向量4、空间向量环1、电流方向2、电偶向量方向3、除极复极方向,单个心肌细胞的除
10、极和复极过程（电偶移动）,除极过程 电源在前，电穴在后，顺着除极扩展的方向，向前移动。复极过程 电穴在前，电源在后,顺着复极扩展的方向，向前移动。,电场力的向量特性,电偶产生的电场力具有力的物理特性，即：作用方向（向），力量大小（量）。电场力的方向，从低电位（负极）指向高电位（正极）。大小（电位）以mV表示。,+,单个心肌细胞的除极和复极过程,电偶（dipole)：由一个正电荷点和一个负电荷点所组成的假想物。除极电偶 电源在前，电穴在后。复极电偶 电穴在前，电源在后。向量方向：电穴 电源 电流方向：电源 电穴结论：除极方向与心电向量方向一致 复极方向与心电向量方向相反,+-+-+,+-+-+,
11、+-+-+,-,+-+-+,除极,复极,-+,-+,+-,+-,极化状态,除极状态,极化状态,除极状态,刺激,电源对向检查电极 波形向上 电源背向检查电极 波形向下 细胞中部 双向波 复极 与 除极 波形相反,除极波,复极波,除极波,复极波,单个心肌细胞除极与复极原则1 除极进行时正电位在前,负电位在后 复极进行时负电位在前,正电位在后2 探查电极对着正电位，描出向上波 探查电极对着负电位，描出向下波除极快，描出波高、窄、尖,复极慢，描出波低、宽、圆钝 静息状态或完全除极状态无电位变化，记录呈直线4 除极与复极顺序一致,除极波与复极波方向相反-+-s 除极方向 复极方向,整个心肌,瞬间向量：心
12、脏激动过程中，产生连续不断的瞬间电动势，从空间观点来说，心脏在每一瞬间，电动势的变化表现出一定的方向和大小。,左束支的分支较早，它分出的间隔支在心肌内最早使心室间隔除极，因而在0.000.005s的时间内产生了自左向右（有时略向上）的最初的间隔肌向量，到0.015s时间隔肌已基本除极完毕，这时非但心室心尖部己被激动，而且通过左、右束支分支及浦肯野氏纤维开始激动左右心室心尖附近的心室壁，使之开始除极。,综合向量在额面上已偏下，至0.02s时除极面已通过心尖部的心肌，主要在左右心室的室壁上除极。,左心室的除极面大于右心室，综合向量偏左下方。但由于左心室除极面尚不很广泛，故向量的方向虽向左偏，而量尚
13、不大。,至0.025s时左心室除极面更明显地大于右心室，因而综合向量继续向左下转，向量也更大些。,左心室至0.04s时，右心室绝大部分均已结束除极而左心室仍保持着一个相当大的除极面，这时左心室的除极面虽然不如0.025s时那样大，但由于与之对抗的右心室除极面显著缩小，所以综合向量仍相当大，并开始指向左上侧。,至0.06s时大部分心肌已除极完毕，仅有左心室后底部小部分心肌仍作除极过程中，产生的电位影响便显薯减小，而且指向左上方。此后除极面逐渐减少直到完全除极不再产生向量。,瞬间综合向量无数个瞬间向量综合后的结果综合心电向量叠加原则：,+,A,B,C,+,A,B,C,A,A,B,B,C,空间向量环
14、如果将每一个心动周期内所连续产生的无数个瞬间向量按发生的顺序连接起来，则形成环形，成为空间向量环。其形成的顺序方向与心脏构型和传导顺序有关。,二次投影,1、空间环到平面环2、平面到导联,额面心量环与肢体导联心电图的关系,横面心向量环与胸导联心电图的关系,第二次投影,心电轴,-3090监测方法：1、目测 2、实测 3、查表,可根据I与导联QRS波群的正负波之和计算出数值，然后画线作图后用量角器测量。,顺钟向转位,心脏沿其长轴（自心底部至心尖）作顺钟向（自心尖观察）放置时，使右心室向左移左心室则相应地被转向后，故自V1至V4，甚至V5V6均示右心室外膜rs 波形明显的顺钟转位多见于右心室肥厚,逆钟
15、向转位,心脏绕其长轴作逆钟向旋转时，使左心室向前向右移，右心室被转向后，故V3、V4呈现左心室外膜qr 波型。显著逆钟向转位时，V2也呈现qr 型，需加做V2r 或V4R才能显示出右心室外膜的波型显著逆钟向转位多见左心室肥厚。,钟向转位,当心脏绕其长轴转位时称为心脏钟向转位。根据其旋转的方向可分为顺钟向及逆钟向转位。,八、怎样报告心电图？,两部分：描述和诊断1、心律 除极由何处开始？心率2、传导功能 窦性心律时的PR间期3、心电轴4、QRS波群：时限 R波和S波的振幅5、ST-T 不同导联的变化,1、窦性心律2、PR间期正常3、心电轴不偏4、QRS波群II III aVF导联可见Q波5、ST段在等电位线上6、T波-II III aVF T波倒置诊断：下壁心肌梗死 可能为陈旧性,1、心率200次/分 2、无可见p波3、心电轴不偏4、QRS波群 正常5、II III aVFST段轻度下移6、III导联T波倒置诊断：室上性（交界区）心动过速,
