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1、急 性 出 血,成都中医药大学附院 急诊科 王筠,一、概述,（一）中医:急性出血：血液不循常道、溢于脉外，发病急卒，病势险恶的一组急危重证。血动于上，出于肺则为咳血；血出于胃则为呕血；血出于大肠则为便血。,病位：咳血肺；呕血胃；便血胃肠，三者均与肝、脾、肾有关。病性：有虚实之分，虚上焦肺阴虚、中焦脾胃气虚、下焦肝肾阴精不足 实肺热、胃热、肝火、风燥、湿热。,二西医1、上消化道出血：是指食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等的出血，其表现形式是呕血、黑粪（柏油便）和循环代偿或失代偿、贫血等。2、下消化道出血：系指小肠、结肠、直肠到肛管的病变引起的肉眼的血便，包括鲜血便、血块、暗红色或果酱样
2、便的内、外科疾病。3、咯血：指声门以下呼吸道或肺组织出血，经口咯出。,二、病因病机,（一）急性出血的病因病机 火热熏灼，迫血妄行实证 气虚不摄血，血溢脉外虚证,（一）急性出血的病因病机,1、热伤阳络 风热燥邪犯肺，灼伤肺络，血液离经，随咳上逆于外咳血；久病不愈，水亏火旺，肺阴耗损，燥热内生，灼伤肺络咳血。饮酒过多或嗜食辛辣厚味，热结于胃，灼伤阳络，脉破血溢，胃气上逆，血随呕出；大热灼伤或湿热之邪下注，熏灼阴络，迫血妄行而见便血。,（一）急性出血的病因病机,2、肝火炽盛 肝郁气滞，气郁化火，上犯于肺，肺络受灼而咳血；肝火横逆，胃受火炽，络脉受伤而呕血。3、脾虚不摄 劳倦、忧思过度，肝病日久不愈克
3、脾，脾虚不能统血，血随胃气上逆而呕血，血液外溢下行而便血。,（二）咯血的病因,最常见的（占90%）四大类1、感染性：肺结核、支气管炎、支气管扩张症；2、支气管肺癌；3、心血管病：风心病；4、全身性疾病：血液病、尿毒症。,（三）上消化道出血的病因,1、胃、十二指肠疾病：溃疡占绝大多数，40-50%，尤以十二指肠球部溃疡居多；急性胃粘膜损伤，如药物。2、食管与胃底静脉曲张破裂3、肿瘤4、胆胰病变5、食道疾病6、全身疾病：紫癜、血液病、尿毒症、应激性溃疡,（四）下消化道出血的病因,结肠炎症息肉肿瘤,三、诊断思路,（一）咯血 1、鉴别:咯血、鼻咽、口腔部出血和呕血（上消化道出血）；（1）、鼻咽、口腔部
4、出血吸入呼吸道后再行咯出，可误诊为咯血。应注意有无鼻咽和口腔部疾患的病史，并籍口腔部和鼻咽镜检查而鉴别。（2）咯血与呕血的鉴别：,咯血 呕血,2、对咯血患者的诊查 虽然多数患者就诊时病情较急，但仍应及时进行必要的诊查，为正确抢救提供依据。（1）询问病史和体检（2）胸部X线检查：在病情许可的情况下摄胸片，以便了解病变性质和出血部位。（3）化验检查：注意痰液的性状，如泡沫血性痰（肺水肿），大量脓臭痰（肺脓肿、支扩）；血常规。,常见咯血原因的临床特点,（二）上消化道出血 出血的部位 病因的诊断 出血量的估计 判断出血是否停止 再出血的危险,1、出血部位及出血性质上消化道出血的主要症状是呕血和黑便，以
5、及由于大量出血而引起的全身症状，一般情况：幽门以下出血黑便；幽门以上出血呕血并伴有黑便，出血少可无呕血；十二指肠出血量多时，部份血返流至胃内呕血。呕血和黑便的性状，主要决定于出血的部位，出血量及在胃或肠道内停留的时间。若在胃停留的时间长，血液为咖啡色。时间短，为鲜红或暗红色。在肠道停留的时间长，血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结合生成为硫化铁而呈柏油样黑色；相反，出血量大，速度快而急，刺激肠蠕动加快则便呈鲜红色或暗红色血便。,2、出血病因及临床表现（1）病史 认真询问有无消化道疾病的病史，病情严重程度和病程长短，注意了解出血前驱症状是否有剧烈呕吐、情绪不安、饮食失调、疲劳过度、受寒、感染，及是否
6、用过水杨酸制剂、激素等刺激胃肠粘膜的药物。询问是否发生过同样出血及其发病就诊医疗情况。,2、出血病因及临床表现（2）体征 从患者临床症状上可以提供病因诊断。上消化道出血严重休克；肝硬化肝病容、腹水或腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣等，呕血常呈呕吐或喷射状，色鲜红；胃炎及溃疡病患部有压痛。,（3）实验室和器械检查a、呕血或便血肉眼可确定，或经实验室检查可查出隐血；b、胃镜可诊断出血及确定出血部位，做胃镜原则：应在出血后5-48小时内进行；重症者应在抗休克治疗后收缩压达80mmHg方可进行；急性呕血不止，又需紧急内镜检查者，可先进行止血，后行检查。内镜检查准确率在90%以上。c、选择性动脉造影：经急诊胃
7、镜检查不能确诊者。d、置胃管或三腔二囊管用于诊断，又可用于治疗。,3、出血量的估计 急性上消化道出血症状的轻重，与失血速度和失血量有密切关系。可根据病人呕血量、便血量，临床症状（头晕、昏厥、苍白、出汗），检查指标（血压、脉搏、呼吸等），实验室检查来判断和估计出血量。可从下述指标估计出血情况：,3、出血量的估计大便潜血阳性（+）时，表示出血量大于5ml/d；大便呈柏油便时，出血量60ml/d；出现呕血症状，在胃出血时，表示胃内积血量250-300ml；出血量400-500ml时，一般不引起全身症状；,3、出血量的估计出血量500ml时，可出现全身症状，如头晕、出汗、乏力、心悸等；短时间内出血量大
8、于1000ml，或为全血量20%时，可出现循环衰竭表现：收缩压120次/分；红细胞计数2.0-3.01012/L（200-300万/ul）；血红蛋白Hb70g/L(7.0g/L)；病者必须卧床头低位方能不感头晕。,病 案,4、观察出血是否停止的参考估计上消化道出血是否停止，是确立诊断后需要解决的问题，它可以证实内科治疗是否有效：经数小时观察，无新的呕血与便血，且血压、脉搏平稳者提示出血停止；一次上消化道出血后48h之内未再有新的出血，可能出血停止；中心静脉压（CVP）监护时，其值5cmH20，考虑出血停止；病者自然状态良好者。,5、继续出血的征象经内科积极治疗不能止血而仍呕血者，黑便次数且色暗
9、红、肠鸣亢进者；中心静脏压（CVP）监护正常后又下降至零时者；红细胞、血经蛋白继续下降者；周围循环衰竭，虽经输血、补液而不能改善者。临床观察指标：HR、BP、肠鸣、Hb、,6、再出血的危险因素第一次出血量大者，易于再出血；呕血比仅有便血者易于再出血；门静脉高压所致的食管静脉曲张或胃底静脉曲张再出血；老年患者的上消化道出血易再出血。,（三）、下消化道出血1、病史和体检：首先应了解排血便的特点，了解观察全部便程，明确便血的颜色、便血量以及血与便的关系；其次了解便血方式和程度，及便血的速度；最后还要了解便血前预感（前驱症状如何），有无其它明显诱因，这对判断出血的原因，找出出血的部位有重要的价值。,（
10、1）直肠癌 早期便血多为鲜血便，后期因感染的发生多为脓血便，病人多数有下坠感和大便次数增多，常易误诊为内痔出血和菌痢，误诊率达48-70%，直肠指诊在诊断直肠癌中有重要意义。（2）结肠癌 左半结肠癌多为少量脓血便或粘液样血便，并伴里急后重；右半结肠癌多伴腹痛和腹部肿块，大便为咖啡样或果酱样呈紫红色，亦有呈柏油样，贫血明显。,（3）息肉 一般均为少量或中等量多次便血，血便多附在大便外，便条上有时有明显的压迹，低位息肉指诊可触及表面光滑带蒂且活动、圆形或卵圆形的息肉。（4）炎症性肠病 多为脓血便、粘液便，临床表现常有腹痛排便便后腹痛缓解的规律性，大便次数多少不定，亦可有腹泻或便秘交替出现，偶有鲜血
11、便（小面积溃疡出血）。,2、实验室和器械检查（1）肛门镜检对痔及低位息肉有诊断价值。（2）乙状结肠镜和纤维结肠镜检查（准确率90%），凡便血诊断不清者均可进行此项检查。纤维结肠镜检查可直接观察到末端回肠部位（从肛门、直肠、结肠、回肠），并可在直视下进行治疗，注意：隐藏在粘膜皱臂内或乙状结肠、肝曲、脾曲等部位拐弯处的息肉，易被漏诊；受检者因肠解剖因素使肠镜不能达到回音部而失败；,在进镜过程中被碰掉的小息肉易漏诊，或与残渣粪便混在一起而未被发现或造成出血等；为了操作成功，术前准备应做好清洁肠道，番泻叶15g加水300ml于检查前一日晚睡前泡水饮，半至一小时内服饮完，也可于术前3小时口服洗肠液。（3
12、）饮灌肠：出血停止后进行。（4）实验室检查：大便细菌培养，可鉴别细菌性炎症；血尿素氮测定，可排除尿毒症。,四、治疗,（一）治疗原则 对急性出血，采用“急则治标，缓则治本”的原则。唐容川血证论总结血证治疗应遵守止血、消瘀、宁血、补虚四个步骤，谓“四者乃通治血证之大纲”。留得一分阴血，便保得一分生机，故临床应急以止血为第一要法。,（二）应急措施1、急先用中成药止血（1）云南白药 0.5-1.0g Tid p.o（2）三七粉 3.0 Tid p.o（3）血宁冲剂 1袋 Tid p.o2、出现脱证时，应积极固脱（1）立即输血、输液（2）用独参汤送服上述止血药（有形之血不可速生，无形之气所当疾固），或用
13、生脉注射液、参附注射液静推或静滴。,（三）辨证治疗1、热伤阳络：清热泻火、宁络止血；泻心汤，便血为主地榆散2、肝火炽盛：清肝泻火，凉血止血；大柴胡汤+蒲黄、丹皮、桃仁、当归方或咳血散；龙胆泻肝肠+黛蛤散侧柏叶、白茅根、仙鹤草。3、阴虚肺燥：滋阴润肺，凉血止血；百合固金汤。4、脾虚不摄：益气健脾、摄血止血；归脾汤。,本科在治疗上消化道出血时，选用甘草人参汤（生甘草60g，红参30g）煎汤频服，疗效佳，是辨病辨证相结合，理论依据：“有形之血不可速生，无形之气所当疾固”。方中以生甘草为药清热解毒、补脾益气、缓急止咳，现代药理研究：甘草的甘草酸、甘草甜素具有醛固酮样作用，保钠排钾、稳定血压，还能促进溃
14、疡愈合；红参为辅药益气固脱、大补元气、生津止渴，所含人参皂甙，对中枢神经系统有兴奋作用，可刺激造血器官。,（四）西医治疗咯血 及时止血 维持呼吸道通畅，进行病因治疗。,咯血1、一般处理：稳定病人情绪，保持环境安静，让病人取患侧卧位（可减少出血和避免血液流向健侧）。情绪紧张、烦躁，但无严重呼吸功能障碍可适当给予镇静药（安定2.5mg tid po或10mg im）剧咳者，予镇咳药（可待因15-30mg tid po）对症治疗，并有降低胸内肺循环压。,气促者吸氧。密切观察病人，作好大咯血和窒息的各项抢救准备。定期记录咯血量，测呼吸、脉搏和血压，若有口渴、烦躁、厥冷、面色苍白、咯血不止或窒息表现者，
15、应及时抢救。,咯血,2、止血措施（1）垂体后叶素：疗效迅速而显著，使肺循环压力而迅速止血。大咯血：垂体后叶素5-10u+25%葡萄糖20-40ml缓慢静注，若出现头痛、面色苍白、心悸、恶心、出汗、胸闷、腹痛、排便感觉和血压升高等副作用，应减慢速度，或停止；咯血持续，或短期内反复咯血者以垂体后叶素10-20U+5%GS 500ml，缓慢静滴；高血压、冠状动脉疾患者、肺心病，心衰和孕妇，及过去对本药有明显副反应者，慎用。,2普鲁卡因 用于对垂体后叶素有禁忌者，具有扩张血管，降低肺循环压力的作用，用前作皮试。静滴，普鲁卡因150-300mg+5%GS500ml，缓慢静滴；静注50mg+25%GS 4
16、0ml缓慢静注，每日1-2次；（3）纠正凝血障碍药物 主要为抑制蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。多用于持续咯血者，但多数咯血者无凝血障碍，故疗效不一。,氨已酸 氨甲苯酸 止血环酸鱼精蛋白凝血酶原复合物酚妥拉明止血敏,（4）其他药物 肾上腺色腙（安络血）10mg im bid,5mg tid p.o 维生素C 200-300mg tid p.o 路通片20mg tid p.o（5）大蒜泥贴涌泉穴,3、输血：持续大咯血出现循环血容量不足现象，收缩压100mmHg，应及时补充血容量，宜少量、多次输新鲜血（100-200ml/次），补
17、充血容量外，有止血作用。4、人工气腹：反复大咯血，上述治疗未能控制者。5、手术治疗：出血部位明确，无手术禁忌的大咯血患者。指征：肺部病变所引起的致命大咯血；可能引起气道阻塞和窒息。反指征：两肺病变广泛，或咯血部位未能确定；肺功能不全；全身情况太差；凝血功能障碍。,6、咯血窒息的抢救死亡的主要原因。（1）临床表现患者在咯血时突感胸闷难受、烦躁不安、端坐呼吸、气促紫绀、血液咳出不畅，或见暗红血块；突然呼吸困难伴明显痰鸣声，神情呆滞，血液咯出不畅，或在大咯血过程中咯血突然停止，口唇、指甲青紫；咯血突然中止，呼吸增速，吸气时锁骨上窝、肋间隙和上腹部陷；或仅从鼻腔、口腔流出少量暗红血液，旋即张口瞪目，面
18、色灰白转紫绛，胸壁塌陷，呼吸音减弱或消失。,（2）治疗：窒息抢救的重点是 保持呼吸道通畅和纠正缺氧迅速让病人平卧，或作体位引流头偏向一侧，用压舌板、张口器撬开口腔，并用舌钳将舌拉出，清除口、咽部血块，拍击胸背部，使堵塞的血液（块）咯出；用导管自鼻腔插至咽喉部，藉吸引器吸出血液（块），并刺激咽喉部，使病人用力咯出堵塞于气管内的血液（块）；在直接喉镜下作硬质支气管镜直接插管，通过冲洗和吸引，亦可迅速恢复呼吸道通畅；估计须较长期作局部治疗者，则作气管切开；,氧疗 吸入氧浓度30%-40%，自主呼吸极弱或消失，作呼吸器治疗；窒息解除后继续各种相应处理，如纠酸、补充血容量、控制休克；后期处理肺水肿、肾衰
19、、呼吸道感染、肺不张等。,7、支气管镜和纤维支气管镜在咯血中的应用：确定出血部位，局部止血治疗。8、支气管动脉造影和栓塞治疗,西医治疗急性上消化道出血消化道出血，特别是当急性大量失血时，主要矛盾是失血与容量不足，矛盾的两个方面均应顾及。多数病人的出血具有自限性。慢性或小量失血时重在病因治疗。急性大量出血者重在扩容。,（一）、对大失血者的输血和补液1、来诊后即应送检血型和合血，并同时输液；2、配血的同时即应给予NS、5%GS和林格氏液等扩容，给予一定的大分子血浆代用品如706，409代血浆、右旋糖酐，人血浆扩容则更好；3、一旦配血完毕，即改输全血，对血压过低或休克者应快速输血或加压输血；,4、中
20、度休克者输液量约是血容量的1/41/3，重度休克者输液量约是血容量的1/2。5、输血量应以红细胞压积为准，不低于30%为宜；6、密切观察扩容过程中的尿量，以24h600ml或2550ml/h为低限；7、扩容过程中应注意电解质的平衡；,8、当心率、血压等稳定时，即可改为维持性的静脉点滴；9、输血的指征：血红蛋白70g/L；收缩压8090mmHg；10、对于门静脉高压食管或胃底静脉曲张破裂出血者，输血时应注意：输新鲜血，最好是3日之内抽的血；输入的血，大约为失血量的2/3或3/4，以避免门静脉压力增高再出血的危险。,（二）、食管胃底静脉曲张出血的治疗 门脉高压引起的出血治疗：控制急性出血、预防再出
21、血两个方面。治疗手段：药物治疗：垂体后叶素、生长抑素、心得安；非药物治疗：三腔管压迫、食管硬化治疗、外科手术。,1、垂体后叶素 具有全身性血管收缩作用，采取持续性静滴，0.2u/min（该药半衰期几分钟，再出血率高）。2、生长抑素 肽类物质，具有减少胃酸分泌，抑制胃泌素和内脏血流量，选择性的内脏血管收缩作用，对食管胃底V曲张破裂出血的疗效肯定。,施他林：天然的十四肽，半衰期2分钟，必须连续静脉注射，首次250ug，以后250-500ug/h，持续24-48h，控制出血的效果比加压素强，不良反应少，价格昂贵。善得定：合成的长效激素释放抑制素，为八肽环化合物，延长十四肽的生物半衰期，可间断给药，初
22、始150ug静滴，给过一个负荷量后可每6-8小时给药150ug，连续应用48-72小时，也可在第一剂负荷量后小时静注25ug。,3、心得安：降低门脉压，预防再出血。10mg/片，小剂量。4、气囊填塞：三腔两囊管5、食管硬化治疗：属侵入性的治疗方法（将硬化剂注入曲张V或其周缘，使其闭塞）；6、其它治疗：经皮经肺的栓塞，外科手术。,（三）非食管静脉曲张的治疗1、抑酸药物：组织胺H2受体拮抗剂（甲氰咪胍，雷尼替丁）；质子泵抑制剂（奥美拉唑）；2、抗酸药：出血时少用；3、冰盐水洗胃：可强烈收缩血管，引起再出血，有人不主张；4、去甲肾上腺素胃内灌注：100ml Ns+4-8mg去甲肾，每30-60分钟重
23、复一次。,下消化道出血 治疗原则：1、估计失血量并加以补充；2、确定出血部位，找出出血原因，并确定出血是否继续；3、保守治疗无效时应及时考虑手术治疗。,1、急症处理抗休克疗法 病人收缩压80-90mmhg，脉率120次/min，皮肤苍白潮湿，呈休克临床表现者应立即进行抗休克治疗。血管收缩剂保留灌肠 去甲肾上腺素4-8mg加冷开水100ml在结肠低位出血时保留灌肠。,2、经肛门止血压迫止血：适用于门脉高压并发内痔、直肠静脉瘤等；直视下缝合止血法；垂体后叶素静脉或动脉滴注：在进行血管造影时用，发现造影剂有渗出时，即在渗出部位滴入垂体后叶素0.2u/min,如出血持续不止则用0.4u/min，维持24h。,4、动脉栓塞治疗。5、内镜下止血及息肉切除：向出血病灶喷洒止血药50%孟氏溶液、80%去甲肾上腺素溶液；激光治疗止血法；内镜下高频电凝止血法，止血效果好；高频电切息肉。6、手术治疗 下消化道出血在保守治疗不能收效的情况下，仍继续出血危及生命或加重病情时，应考虑采取紧急手术治疗。,谢 谢！,
