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1、浅谈急诊医师临床思维,急诊科：张虎明,让我们看下面两则谚语：（1）没有正确的政治思想就等于没有灵魂。思想和路线的正确与否是决定一切的。毛泽东（2）偏离了轨道的火车继续开下去是很危险的。,1,2,-科学的临床思维方法是正确临床决策的基础,“以汤止沸，沸愈不止，去其火则止矣”（只有诊断正确，治疗才有效果）“生死之穴，乃在分毫”（Time is life）我不是“狄仁杰”、也不是“福尔摩斯”，不一定每个“奇案”都能侦破。（漏诊and误诊再所难免）“视其缶，而吾蛇尚存，则弛然而卧”（患者病情变化向家属告知了？知情谈话签字了？）,difference,临床思维：先查病、再治疗 时间充分 病情稳定 按步就
2、班 患者（家属）有备而来 期望值不高,急诊思维：先救命、边治边查 时间紧 病情重（急）灵活多变（家属）没有心理准备 期望值高,临床思维原则,概率原则：又叫或然原则，诊断疾病时应首先考虑常见病，多发病或流行病，同时也不能忽略少见病。客观原则：实事求是，承认患者临床症状、体征及辅助检查的客观存在。唯一原则：尽量用一个诊断来解释全部的临床表现，所谓的“一元论”。实用原则：当遇到器质性疾病和功能性疾病无法鉴别时，首先要考虑器质性疾病。辩证原则：临床工作中注重辩证思维，善于寻找疾病演变过程中的规律，指导临床治疗。,哲学理论在临床思维中的应用（一）,现象与本质马克思哲学理论告诉我们：认识的任务是透过现象认
3、识事物的本质。人体是一个完整的有机整体，任何一种疾病的发生、发展和转归都不是孤立存在的，现象是直观的、看得见的，而本质则需要靠缜密的临床思维来把握。如临床医生对疾病的认识只停留在表面，不做深入研究和思考，难免会发生误诊和漏诊。,典型病例,（1）女性，58岁，胆囊炎病史2年，因腹痛4天来院就诊。查体：右上腹轻压痛,莫菲（+）。腹B超：胆囊大小基本正常，壁毛燥，符合慢性胆囊炎表现，给予抗炎治疗。次日症状不缓解，ECG提示：AMI(广前)，CK、CK-MB均明显增高。漏诊分析：“一叶障目不见泰山”腹痛是“现象”，心梗是“本质”，思维狭小，只停留在表面 过度相信辅助检查 没有常规完善入院心电图检查（漏
4、洞）经验教训：1.对中老年腹痛、下颌痛、夜间牙痛、肩背痛的就诊患者，应该完善心电图（必要时复查）及心肌标记物检查；2.树立“异病同症、同病异症”概念，AMI时的腹部症状是心肌病变刺激，反射性迷走神经对胃肠道的刺激作用。,典型病例,（2）男性，33岁，河南籍来疆务工人员，既往体健，视物模糊、睁眼费力4天来诊。查体：四测正常心肺腹查体未见明显异常；PE(NS)未见明显异常，肌力正常。辅助检查：ECG、三大常规、生化、头CT、肌电图：均未见明显异常（当地医院）。患者一起共三人发病前3天食用臭豆腐，三人都发病（其中一患者死于当地医院）。入院考虑：肉毒中毒。给予A+B肉毒抗毒素静点4天，入院症状明显缓解
5、，康复出院。误诊分析：“惯性思维”急性脑血管病？MG？GBS？眼科疾患？临床经验的缺乏（临床中几乎没有见过这类患者）询问病史片面、不全面经验教训：1.食用自制臭豆腐、豆瓣酱、豆豉史（必要条件）+神经系统症状（特异性）2.以家庭为单位的群体性发病是食物中毒的一特点“你有我有全都有啊”3.头晕、乏力、视物模糊、眼睑下垂、咀嚼无力、呼吸困难等是肉毒杆菌中毒神经系统的特征性表现,早期诊断并及时应用肉毒抗毒素是治疗成功的关键。,哲学理论在临床思维中的应用（二）,静止与运动辩证唯物主义认为：世界是物质的，物质是永恒运动着的。物质和运动是不可分的，世界上没有不运动的物质，也没有离开物质的运动。临床疾病的诊断
6、、病理生理变化也是一个动态过程。有些疾病的表现并不出现在整个病程，只出现在疾病变化的某个阶段，或者在疾病发展到一定阶段才能出现。某些“假象”往往让诊断误入歧途，只有在反应疾病的主要征象出来时才能识别清楚。因此，临床医生必须养成良好职业习惯，动态观察患者，随时注意病情变化，不断对照（比较）、检查、修正自己原来的诊断，以逐步取得对疾病的认识，最后取得确定诊断。如：胸痛病人要反复做心电图、复查心肌标记物，以鉴别和诊断AMI“比较产生差距，比较发现规律”要学会比较！,这两张图有什么区别？,男，36岁,男，39岁,哲学理论在临床思维中的应用（三）,主要矛盾和次要矛盾矛盾原理告诉我们：主要矛盾和次要矛盾是
7、相互联系、相互依赖、相互影响的。主要矛盾支配次要矛盾，次要矛盾又会影响主要矛盾。主要矛盾和次要矛盾在一定条件下可以相互转化。在复杂疾病的发展过程中，往往许多矛盾并存，相互关系中有主次之分。主要矛盾一起一系列疾病相关的症状和体征，决定着疾病的发展方向和预后。“急则治其表，缓则治其本”、“擒贼先擒王”就是抓住主要矛盾的体现。对急诊而言，时间就是生命，因此要简直、快速而有针对性的询问与患者就诊有关的信息，针对性完善相关几项检查帮助诊断，为患者迎得更多的时间。切记不要把思路和注意力集中到其他次要症状上。,塞翁失马，焉知非福,例如：One:车祸外伤患者，出现腹腔出血合并四肢多发骨折。此时主要矛盾就是要急
8、诊手术止血，而不是优先处理四肢骨折。Two:交通事故，患者多发肋骨骨折、肺挫伤、血气胸和严重骨盆骨折时，There is no doubt！抗休克是第一要务（主要矛盾），患者在双通道快速输液过程中出现紫绀、口吐红色泡沫痰、呼吸困难等，此时主要矛盾变成急性肺水肿。临床医生如果不注意矛盾的相互转换，不及时观察病情的演变。上述患者一味的输液，最后的结局就是被“灌死”。（一）外伤患者要反复评估，及时了解病情变化，首先解决最致命的问题，同时要注意疾病间的相互转化。救命保护重要脏器功能功能恢复。（二）集中优势兵力大打歼灭战!,哲学理论在临床思维中的应用（四）,共性与个性所谓共性：医学和物理、化学等其他自然
9、科学一样同样存在“定理”和“定律”，也就是疾病诊断过程中的一些规律，简单说就是“循规蹈矩”抓住这些规律便可简化临床诊疗规律。个性：就是指某些疾病表现的特有体征，掌握这些特征，“窥一斑知全豹”可达到事半功倍的功效。,共性与个性的完美结合perfect！,个性：特征诊断法背部正中长毛发要考虑脊髓空洞症年轻昏睡患者（瞬目）要考虑癔症手指蜷曲大拇指过掌心、异乎寻常身高、消瘦者要考虑Marfan-syndrome FUO伴眼部肉瘤要考虑AL(M1/M2)缺点：思维模式化,共性：规律诊断法使用抗生素期间饮酒后出现不适要考虑双硫仑样反应急诊患者，如无太多体征的呼吸困难一定要除外PE需用麻醉药品才能缓解的胸痛
10、一定要除外AD多系统发病，若合并有肾脏损害，一定要考虑自身免疫性疾病克服死板思维、熟知规律、灵活应用方能达到1+12的效果。,哲学理论在临床思维中的应用（五）,整体与局部的关系人体是一个复杂的多层次的整体，任何一种疾病都在不同层次上涉及整体，是一个复杂的病理变化过程。其通过多样的症状和体征表现出来，单充局限某一系统或脏器者少见。临床诊断工作中，只有多这些复杂的症状、体征进行认真的、全面的分析，才能揭示疾病的本质，做出正确的诊断。单充放大某一表现，以点代面、以偏概全，轻率的肯定或否认会导致误诊。,摸摸就知道了！1,摸摸就知道了!1,典型病例,多系统性疾病容易误诊（1）女性，28岁，数年前不明原因
11、骤然发热，体温波动在38.3-39.7，咽痛，全身荨麻疹样大小不等片状斑丘疹，伴四肢关节肌肉疼痛，颈部淋巴结肿大，肝脾脏肿大，每次发作3-4周，间歇时间1-1.5年。血常规：，ESR 明显增快；CRP(+),黏蛋白增高。ASO、RF、ANA及血培养结果均为阴性。骨穿：骨髓感染象。淋巴结活检：慢性炎症性改变。多家医院就诊考虑为：败血症、恶性淋巴瘤、SLE、风湿热等。每次住院除常规给予抗生素以外，必须加用H后症状可迅速缓解。患者最后诊断：成人Still病（变应性亚败血症）激素+左旋咪唑治疗4月，症状好转，无复发。,典型病例,检验结果带来的烦恼-柳暗花明又一村（2）女性，36岁，“口渴、多饮5天、右
12、上腹痛3天”来诊。查血清：淀粉酶 668（Somogyi）尿淀粉酶：2400 Somogyi 考虑：急性胰腺炎？收外科住院治疗。查体：T 35.4 P 120次/分 R 18次/分 BP 测不出。意识模糊，烦躁不安，中腹部压痛反跳痛，腹软无紧张。血常规：WBC 2910*9/L,N 0.95，HCT 0.54给予胰腺炎治疗方案治疗12小时症状未缓解。急查血糖：36mmon/L,尿（+）酮体（+），PH：7.18 诊断考虑：糖尿病酮症酸中毒给予抗感染、大量补液、纠正酸中毒及小剂量胰岛素微量泵入对症治疗后症状明显缓解，后复查血尿淀粉酶均均明显下降，尿酮体（）。分析：糖尿病酮体酸中毒时出现腹痛、血尿
13、淀粉酶增高者临床上报道甚多。要注意和急性胰腺炎相鉴别，因为事物有多样性，避免发生误诊！,这样的西瓜你见过吗？,这瓜咋整的啊,比我脸还寒碜,case1,摘要：男性，31岁，哈萨克族，“阴茎异常勃起3天”为主诉就诊。查体：T38.7 P109次分R18次/分 BP138/85mmHg 右下颌触及数个肿大淋巴结，活动性良好。胸骨无压痛，心肺查体（-），脾大，局部叩痛。辅助检查：血常规：白细胞 41010*9/L 中性粒细胞百分比 95%红细胞 3.1310*9/L 血红蛋白 105g/L 平均红细胞体积 95 fL 血小板计数 22710*9/L Ret 1.65%；D2 1354 ng/ml 生化
14、、凝血均正常。床旁DR：双肺纹理粗，未见明显异常床边腹部B超：脾脏肿大。血液科诊断：慢性粒细胞性白血病（骨髓象）,荒诞的主诉，常见的疾病,case2,1.病史摘要：患者，居来提，男性，39岁，因“意识不清1天”由家人送往医院。入院查：浅昏迷，T38.1P88次分R16次/分 BP150/90mmHg 颈软，双侧瞳孔等大等圆约3mm,对光反射存在，心肺无异常。四肢肌张力不高，病理反射（-）。家属诉患者既往体健。2.辅助检查：ECG：窦性心律，偶发室性早搏；头CT、MR、肺部CT：均未见明显异常；血常规：WBC 17.55109/L，N 0.92；凝血未见明显异常。随机血糖：8.5mmon/L；生
15、化：K 2.85 mmon/L Na 138.08 mmon/L；BUN 1.95 mmon/L,Scr 79.9 umol/L。TBIL75.68 umol/L,DBIL 41.75 umol/L,IBIL 33.93 umol/L；GLB 42.43 U/L；AST 484.95 U/L,ALT 177.78 U/L,LDH 616.66 U/L,APK 95.42 U/L,r-GT 1575.14 U/L；CK 12283.89 U/L,CK-MB 121.62 U/L。3.诊断：意识不清原因待查,元芳：此患者你怎么看？,Y:该患者如此年轻，出现意识不清：依卑职看不清，且多脏器受损，此事
16、定有蹊跷，需在下慢慢查来。D:此事关系重大，必须要查个水落石出！,最后诊断：中毒（poisoning）,4.治疗：（1）监护，吸氧，气道管理（2）补充电解质，纠正电解质紊乱（3）保肝、营养心肌、预防感染、PPI、清除氧自由基、补液对症治疗；（4）行CRT及血液灌流治疗，入院后14小时患者意识恢复，次日复查血生化、血气分析、血常规，各项阳性指标数值均较前明显下降。,启 发,一、常规中毒的诊断：（1）明确的致毒物吸入、服用或接触史（必要条件）(2)患者特异性的床表现 如：（有机磷中毒大蒜臭特殊气味、N样症状，急性CO中毒的口唇樱桃色）等。结合以上两点：诊断一般较容易,二、意识障碍患者的诊断：1.以
17、下情况应该考虑中毒可能A.同一工作环境的人同时发病；B.健康人突然发病，按一般常见病难以诊断时要考虑中毒；C.多脏器损害，且原因不明者；D.非外伤昏迷的患者（尤其年轻患者）2.对意识障碍怀疑中毒者要按中毒处理，及时行CRT治疗，才能取得良好的预后,昏迷患者思维方向,一般情况下：应该从以下10个方面考虑1 急性脑血管病2 癫样发作性疾病（癫痫、分离转换性障碍）3 电解质紊乱4 中毒5 尿毒症,脑痫解毒尿，滴滴心肺肝,6 低血糖7 低血压8 心脏病（心源性休克）9 肺性脑病10 肝性脑病,case3,周某，男性，44岁，旅游包车司机，高血压2年，因“突发行走不稳半小时”就诊于阿勒泰地区人民医院，急
18、诊行头CT提示：脑干出血（CTSC 1.0CM 两层面），当地医院建议120监护下转上级医院诊治，患者拒绝，拟自行开车前往上级医院。凌晨患者在家人陪护下就诊于一附院急诊科，接诊医生很是吃惊！立即安置抢救室，患者仍一般情况良好，无头晕、头痛，无呕吐及视力改变，下床活动自如，谈笑风生，PE(NS)：未见明显异常。复查CT：CTSC 0.5CM 五层面）估计出血量3ML，较前略增多。神经外科会诊后立即收住NICU 监护治疗,case3,拿自己生命开玩笑的患者,case4,-为“爱”付出生命的代价 患者，男性，61岁，退休干部，丧偶，胸痛半小时由外院120送来。既往冠心病史。“知情人”诉：患者约1小时
19、前服用西地那非片1片，半小时前出现胸痛不适，含服服硝酸脂类药物2片（具体名称不详）症状不缓解急拨打120。入科查体：神志模糊，BP:80/45mmHg,心电图：广泛ST段斜型压低。给予抗休克治疗，1小时后患者出现恶性心律失常（室颤），复律无效死亡。,死因分析与启发,一、药物本身“伟哥”本身就是扩张血管药物。二、医源性治疗不当 心绞痛冠脉低灌注活动后心肌耗氧量增加。此时给予硝酸酯类的药物缓解心绞痛，无疑是“雪上加霜”。BP进一步下降 死亡 心肌缺血进一步加重,详细全面询问病史是关键。（尤其对院前急救医师）服用“伟哥”等扩血管药物后出现的心绞痛，需“慎重”使用硝酸酯类药物。,致命的胸痛对胸痛就诊的
20、患者，我们心中一定亮起“三盏红灯”！,case5,FUO-hepatic tuberculosis（1）女性，38岁，主诉：反复右上腹疼痛10月，加重5天。诉近10月反复出现右上腹疼痛不适，伴发热，体温最高达38.6，略感乏力。无明显夜间盗汗，当地医院B超提示肝脓肿，反复给予抗炎药物对症治疗后症状均可缓解。近5天症状加重，持续发热，Tmax 40,右上腹持续疼痛不缓解急诊来诊。PE:T38.7 P104次分 BP115/75mmHg,消瘦，巩膜无黄染。腹软，右上腹压痛，反跳痛（-）。肝大，肋下2CM,脾脏未及。既往体健。（2）辅助检查：WBC 5.57109/L，N 0.88；ALP 543U
21、/L(正常103-335U/L)GPT 207U/L(正常5-75U/L),AFP正常，HBSAg(-)。DR胸正侧位：未见异常。B超：a、肝脏内异常回声；b、慢性胆囊炎。故门诊诊断为：慢性胆囊炎，肝脓肿？入院后静点依替米星、拜复乐4天，体温仍波动在38.6-39 之间。多科室会诊后于10天后行手术探查，术中见肝右前叶膈面6cm脓肿。故行胆囊切除术，胆总管探查及T管引流及右前叶肝切除术。胆汁检查TB-DNA-PCR(+)，病理：肝结核。,什么是FUO？,fever of undetermined origin(原因不明的发热)FUO的诊断标准：（1）连续发热超过3W(2)体温在38.5以上（3
22、）经一周详细检查仍未明确诊断者注意：a:考虑FUO的患者，在TB没有排除之前，尽量避免使用糖皮质激素；b:考虑TB的FUO，经验性使用抗结核药物治疗的时间应该是一月，而不是2周。,case6,男，汉族，乌鲁木齐银行职员，31岁，反复咳嗽、咳痰10年余，咯血一天。于10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，可粘稠脓痰，痰中偶见血丝，抗炎治疗后症状缓解。曾在外院行X线检查提示肺纹理粗，排列絮乱，卷发状改变，支扩不除外。一天前受凉后出现咯血一次，鲜红、约100ml，急诊来院就诊。既往有麻疹病史。PE:T37.4 P98次分 BP115/70mmHg 双肺广泛细小湿罗音，不随体位变化。心腹部（-），未见杵状指
23、。辅助检查：肺部CT诊断：1.支气管扩张（囊状）2.肺部感染,HRCT表现“印戒征”,case7,患者，女性，54岁，主因咳嗽、咳痰半年，加重伴胸闷、气短2周来诊。无抽烟史。PE:口唇微绀，颈静脉充盈，锁骨及颈后触及多个肿大淋巴结，右侧胸廓饱满，右肺呼吸音消失，心音遥远，腹软，肠鸣音弱，余查体未见明显异常。辅助检查：血气分析：7.237 PaO2 65.8mmHg PaCO2 35.7mmHg K+5.42mmon/L，cLac 11.30mmon/L；尿：潜血（+）Pr(+)；生化：Na+125mmon/L BUN 27.61mmon/L Scr 154umon/L ALT 1644.67U
24、/L AST 2818.26U/L LDH 2900U/L,CK 319IU/L；凝血：纤维蛋白原降解产物（FDP）65.20ug/ml,D2聚体 5123ng/ml；血常规：WBC 22.82109/L，N 0.89 Hb 117U/L。床旁超声：大量心包积液1000ml,心尖部液面宽3.5cm。最后诊断：肺癌（未分化腺癌，外周型）广泛转移,右侧胸腔大量积液,大量心包积液,肝周积液,肺内转移,case8,张某，男，26岁，单位职员，主因“胸闷、气短伴腹痛4天”来院就诊。4天前患者因公出差，在当地一家农家乐食野蘑菇汤，后饮骆驼奶500ml,约8小时候出现腹痛、恶心不适，当时未在意,未及时就诊。
25、3日后患者感症状较前加重，活动后胸闷，就诊于昌吉市第二人民医院，腹部透视未见明显异常，血常规：WBC 13.8109/L，心电图：窦性心律。考虑：急性上呼吸道感染，给予头孢菌素静点，补液治疗，症状缓解欠佳。随后就诊于昌吉州人民医院，门诊查血常规：WBC 17.8109/L；肺部CT：双侧胸腔积液，左侧明显。肝功：AST、ALT成倍增高，故收住ICU。诊断：1.胸腔积液待 2.肝损伤 当晚在家属强烈要求下转一附院。一附院心脏彩超：无冠脉窦瘤破入右心房，心功能测定：EF:58%,FS:35%余检查见附属照片 入院第一天：新疆医科大学第一附属医院急救中心完善相关辅助检查，行床头CR及补液对症治疗；诊
26、断：1.野蘑菇中毒 2.MODS 3.细菌感染 第二日：收住RICU，中午死亡,毒 蘑 菇,白毒鹅膏菌,毒蝇鹅膏菌,毛头鬼伞,白毒鹅膏菌,AMI“小举动”中蕴藏的大道理,AMI时我们采取的最基础有效的治疗措施是什么？,which one?,PCI,心梗“治疗”的第一步,（1）立位到平卧体位的变化，可使交感神经兴奋性降低，血压下降，心率减慢，减少心肌的总做功，降低心肌的耗氧量。（2）上述生理变化正是我们所需要的，心肌保护性治疗。,急诊科对医护人员的要求,猴子的敏捷,Agility,狮子的体魄（Physique）,老黄牛精神（Spirit）,骆驼的毅力（Perseverance）,大象的脸（face）,一名优秀的医生除了有责任感和对病人的关爱之心外，更重的是学会与病人沟通-钟南山,To Cure Sometimes 偶尔能治愈To Relieve Often 常常去帮助To Comfort Always 总是去安慰 特鲁多（美）,The end,Thanks!,
