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1、心脏再同步化治疗和起搏器护理,南京市第一医院 CCU 王荣芳,背景,CRT概述,CRT治疗机制,最新CRT治疗指南,起搏器护理,心衰定义,任何原因的初始心肌损伤:心肌梗死心肌病血流动力学 负荷过重炎症等,心室充盈和射血能力受损,心室泵血功能低下,心衰会有什么感觉?,限制患者日常生活能力,NYHA 心功能分级,年存活率(%),每年住院次数,100,75,50,25,0,I,II,III,IV,1,10,存活率,住院率,.1,心功能越差，住院次数越多存活率越低,55万,500万,每年新发病例,心衰患病总数,美国,200万,2250万,全球,心衰是全球性的心血管挑战,中国成人患病率为:0.9%估计中
2、国心衰总人数约为：585万 男性 0.7%;女性 1.0%北方：1.4%;南方：0.5%城市人口:1.1%;农村人口:0.8%,中国心衰流行病学状况,中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6,减少症状 减少住院治疗提高生活质量减慢疾病进程 降低死亡率，提高生存率,慢性心衰的治疗目标,心衰治疗-面临挑战,药物,生活方式,基因干细胞,器械治疗,心衰治疗,利尿剂ACEI-受体阻滞剂洋地黄制剂其他,心室辅助设备心脏移植CRT,限钠限水营养和饮食休息和适度运动,利尿剂/ACEI,好比减轻货车上的货物,受体阻滞剂,限制毛驴速度,从而节约能量,地高辛,就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑,CRT有大量
3、的循证医学支持改善血液动力学、运动能力改善生活质量、降低住院率降低死亡和住院联合终点极大方便优化药物治疗 显著降低心脏移植降低因心衰进展导致的死亡率降低所有原因的死亡率,心脏再同步治疗日益受到重视,背景,CRT概述,CRT治疗机制,最新CRT治疗指南,起搏器护理,CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭,什么是CRT治疗？,双心室起搏电极放置位置,右房电极,右室电极,冠状窦电极,双心室起搏电极放置位置,以房室同步，双心室起搏为目的的治疗方案使心室间、心室内和房室获得同步是最
4、佳药物治疗的补充,什么是CRT治疗？,结合射频、起搏、PTCA技艺与经验的一体。CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室,背景,CRT概述,CRT治疗机制,最新CRT治疗指南,起搏器护理,心衰患者心脏失同步:CRT,正常心脏左右心室同时起搏然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏导致心脏工作效率下降,1.改善房室同步,2.改善室间同步,3.改善室内同步,心脏再同步,恢复机械和电同步,逆转左室重构,缓解症状改善生活质量,降低死亡延长寿命,再同步治疗带来益处的可能机制,心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率,背景,CRT概述,CRT治疗机制,最新CRT治疗指南,
5、起搏器护理,2002,2005,2008,2011,ACC/AHA/NASPE心脏起搏治疗指南,2012,ESC急性和慢性心力衰竭诊断与治疗指南,中重度心衰轻度心衰房颤具有传统起搏 器适应证人群,CRT治疗发展历程,ACC/AHA心力衰竭治疗指南,ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南,美国心力衰竭学会,随着CARE HF 的公布，欧美先后将心衰指南进行修订，2005年将其列为I类适应证2006年我国起搏与电生理协会起草并公布了CRT治疗指南中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议（2009年修订版）最新的2012欧洲心衰指南关于CRT治疗部分,适应症：CRT治疗指南解读,2012心衰指南CR
6、T建议,注：LBBB成为一个很重要的指标,对窦性心律、尽管用了优化的药物治疗，NYHA心功能 III 级和不卧床IV级心衰，且射血分数持续降低的患者，推荐用CRT证据是坚实的,2012心衰指南CRT建议,新：EF 30%CRT-D是更好的选择LBBB成为一个很重要的指标,NYHA II级，药物优化治疗的心衰患者,2012心衰指南CRT建议,注：有关AF和起搏依赖患者CRT的临床依据不够充分,NYHA II级-IV级，药物优化治疗的永久AF或有传统起搏适应证的心衰患者,背景,CRT概述,CRT治疗机制,最新CRT治疗指南,起搏器护理,围手术护理,术前护理,心衰护理,心理护理,充分休息，减少探视，
7、避免交叉感染 准确记录出入量 遵医嘱予药物治疗 观察患者生命体征及神志变化、有无恶性心律失常，关注夜间睡眠情况给予高蛋白、高纤维、低脂肪，保持大便通畅,认真听取主诉介绍手术及疾病相 关知识，以促进患 者及家属对CRT的 认识程度。,术中护理,一般护理,排便管理,生命体征,术毕,协助高枕平卧建立静脉通道心电监护吸氧备好抢救仪器及药品手术开始前留存心脏及肺部X线影像,手术时间长利尿剂使用做好小便管理，避免患者因憋尿而加重心脏负担和影响手术操作,手术时间长术中用造影剂导管在心腔内 操作等因素密切观察患者心率、心律，呼吸频率、节律，血氧饱和度及面色、出汗等情况,保存术中心电图、起搏器电极植入位置等影像
8、资料与术前对比心影、肺部情况包扎伤口，压迫止血,术后即以0.5-1Kg沙袋压迫切口下方囊袋处6h严密观察伤口有无渗血，皮下有无瘀斑、波动感、肿胀，局部皮肤的颜色、温度，有无疼痛伤口保持清洁干燥，每24h换药一次遵医嘱静脉使用抗生素，预防感染避免在术侧肢体测量血压。,术后护理伤口护理,左室电极脱位发生率为1.7%13.6平卧位：以免引起电极导线固定破坏，致电极移位卧床时间：术后24h取平卧位或略向左侧卧位休息术侧上肢肩关节制动：指导患者正确活动术侧上肢肘关节、腕关节及对侧上肢，如握拳、屈肘适当活动双下肢，以防深静脉血栓形成，观察患者有无腰背部疼痛，尿滁留等不适。,术后护理体位护理,心电监护：术后
9、密切观察心率、心律、心电图波监测起搏器的感知、起搏功能，及时发现有无电极脱落严密观察血压变化，血压过低或脉压过小，注意有无心包填塞；血压过高，易出现皮下血肿影响伤口愈合观察呼吸频率形态,注意有无心功能不全的发生术后行全导心电图，密切观察QRS波形和时限观察患者心功能改善情况，了解左室射血分数数值,术后护理生命体征观察,术后即可进食，予高蛋白、高维生素、粗纤维的清淡易消化食物，以促进伤口愈合小量多次饮水1000ml，以利于造影剂迅速排除体指导并协助患者床上大小便，观察患者排便情况保持大便通畅，避免用力大便及咳嗽、打喷嚏，以防发生电极脱出保持病室安静舒适，保持床单元、皮肤清洁，注意保暖,术后护理生
10、活护理,填写起搏器登记表患者一般资料：姓名、性别、年龄、住址、联络方式等患者临床资料：基础疾病CRT资料：起搏器及导线厂家、型号、序号，CRT植入时间、植入医院、手术者等阈值测试患者教育,术后护理出院前准备,术后并发症膈肌刺激左室导线脱位阈值升高心衰恶化（无应答30%）感染肺栓塞电风暴,CRT并发症是患者病情恶化/疗效不佳的重要原因,发生率：1.7%-13.6%原因：起搏器导线植入位置不当、固定不牢、肌小梁平滑 手术后过早下床活动、导线柔韧性差等心电图表现：信号间断出现，无脉冲信号及心室激动波，仅有低于起搏频率的自主心律或有脉冲信号但无有效起搏波；左室电极脱位时心室起搏图形呈完全性左束支阻滞图
11、形，说明左室未与右室同步起搏处理：X线和起搏器检查,并发症电极脱落,严密观察：伤口有无渗血，皮下有无瘀斑、肿胀，局部皮肤颜色、温度，询问患者有无疼痛，发现异常及时处理预防：术前：停用抗血小板药一周；INR控制在1.5左右 围术期用低分子肝素类药物的，术前6小时停用术中：术中避免反复穿刺造成出血和局部血肿 有效止血，必要时结扎血管；操作轻柔术后：局部加压包扎，严密观察,并发症伤口出血及囊袋积血,发生率：1.6%-3%原因：心房起搏；左心室起搏-左室电极位置如果与膈神经或膈肌靠近，加之起搏电压偏高，可能引发膈肌跳动临床表现：随起搏出现的呃逆或腹肌抽动，有季肋部的跳 动，呃逆处理：X线和起搏器程控调整导线位置或者降低输出电 压、优化起搏程序,并发症膈肌刺激,严密观察：心率、心律。以室性心律失常较为常见预防及预防技巧：术前小量应用镇静药物，消除患者紧张情绪术前评估心功能，纠正水电解质术中操作轻柔，减少对心室肌的激惹配备抢救药品及器械，及时处理,并发症心律失常,健康宣教起搏器相关知识,健康宣教日常生活指导,健康宣教病情自我管理,谢谢聆听！,
