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1、急性中毒,胜利油田中心医院急诊科(注0),第一部分,急性中毒诊治原则,急性中毒诊治原则,急性中毒是威胁人类的特殊疾病由于科技的迅猛发展,生存环境的恶化,人类接触的毒物增多,中毒概率增多,我国每年几万人急性农药中毒,各种中毒类位居疾病谱前列,急性中毒救治成为急诊医学面对的课题,急性中毒诊治原则,毒物种类:化学毒物(工业、农业、日常生活)、植物性毒物、动物性毒物急性中毒：指人体在短时间内一次或数次接触大量或高浓度的毒物，迅速产生一系列病理生理变化，急速出现症状甚至危及生命中毒综合征(toxic syndrome)：某些毒物中毒可产生相同的临床表现。当临床上难以获得充足的病史以确定中毒的毒物时，中毒
2、综合征对临床诊断和治疗有意义中毒综合征包括：抗胆碱能综合征、拟交感综合征、阿片制剂/镇静剂/乙醇综合征、胆碱能综合征,中毒综合征,急性中毒的诊断,中毒史临床表现实验室检查,急性中毒的诊断,中毒史的采集为诊断首要环节(注1)生产性中毒 接触毒物种类、数量、途径、同伴发病情况非生产性中毒 精神状态、本人或家人服药、收集盛放毒物容器、纸袋、剩余毒物仔细询问过程、症状、治疗药物与剂量、治疗反应,急性中毒的诊断,*特征性临床表现呼气、呕吐物、体表气味:蒜臭味-有机磷农药 酒味-酒精,其他醇类化合物 苦杏仁味-氰化物,含氰甙果仁 尿味-氨水,硝酸铵皮肤:樱桃红-氰化物,CO 潮红-酒精,抗胆碱药 紫绀-亚
3、硝酸盐,苯的氨基与硝基化合物 多汗-有机磷毒物,毒蘑,解热阵痛剂 无汗-抗胆碱药 牙痕-毒蛇,毒虫咬蛰眼:瞳孔缩小-有机磷,阿片类 瞳孔扩大-抗胆碱药,可卡因,苯丙胺类 视力障碍-有机磷,甲醇,肉毒毒素口腔:流涎-有机磷毒物,毒蘑 口干-抗胆碱药,苯丙胺类 神经系统:嗜睡、昏迷-镇静催眠药,抗组胺类,抗抑郁药,醇类,阿片类,有机磷,有机溶剂 抽搐惊厥-毒鼠强,氟乙酰胺,有机磷,氯化烃类,氰化物,肼类,士的宁 肌肉颤动-有机磷,毒扁豆碱 谵妄-抗胆碱药 瘫痪-肉毒毒素,可溶性钡盐,急性中毒诊治原则,消化系统:呕吐-有机磷毒物,毒蘑 腹绞痛-有机磷毒物,毒蘑,巴豆,砷汞化合物,腐蚀行毒物 腹泻-毒
4、蘑,巴豆,砷汞化合物,蓖麻子循环系统:心动过速-抗胆碱药,醇类,拟肾上腺素类 心动过缓-有机磷毒物,毒蘑,乌头,可溶性钡盐,毛地黄,钙拮抗剂,受体阻断剂 血压升高-拟肾上腺素类,苯丙胺类 血压下降-亚硝酸盐,各种降压药呼吸系统:呼吸减慢-镇静催眠药,阿片类 哮喘-刺激性气体,有机磷毒物 肺水肿-刺激性气体,有机磷毒物,急性中毒的诊断,实验室检查 毒物过筛对确定诊断和判定毒物类型有助 特别呕吐物、胃抽吸物或尿液，阳性率血液毒物分析：可疑物质、食物、水；呕吐物、洗胃液、血、尿中查毒物及分解物特异性化验：有机磷中毒血胆碱酯酶活性减低；CO血中碳氧血红蛋白；亚硝酸盐高铁血红蛋白非特异性化验：据病情血常
5、规、血气分析、电解质、BS、Cr、BUN、肝功、ECG、CT、X-ray（思路宽广，查体细致，化验全面，重点突出，记录详细，反复筛查，行动果断，用药慎重，分次应用）,急性中毒的诊断,突然出现危重症状和体征（如昏迷）毒物接触史 不明确 有 中毒综合征、中毒临床表现 初步诊断中毒 无 有 按中毒处理 无效 解毒药治疗 1病史不对,血糖酮体 诊断错误 肝肾功能 有关毒物筛查 有效 2中毒太重无效 头颅CT 3有并发症或合 鉴别诊断(低血糖,糖尿病 阴性 阳性 确定诊断酮症酸中毒昏迷,肝肾衰竭,脑血管病 假阴性,急性中毒的救治,救治原则：阻止毒物继续作用于人体和维持生命包括：清除未被吸收的毒物：催吐，
6、洗胃，擦洗，换衣物，通风，撤离房屋促进已吸收毒物的排除：速尿，补液，透析特异性抗毒治疗：阿托品，纳洛酮对症支持急救原则：危重患者先检查生命体征（呼吸、血压、心率、意识），采取有效措施，保证有效循环和呼吸,急性中毒的救治,清除未被吸收的毒物呼吸道：脱离环境，至上风或侧风向，3%硼酸或2%碳酸氢钠拭洗鼻咽皮肤：去衣物，棉花、卫生纸吸掉液态毒物，5%碳酸氢钠或肥皂液清洗眼睛：3%硼酸、2%碳酸氢钠或清水冲洗经口：催吐 洗胃 吸附 导泻 洗肠,急性中毒的救治,催吐：对神志清醒胃内存留毒物者，立即进行方法：压舌板探触咽腭弓或咽后壁，先喝温水或盐水200-300ml，或1/2000高锰酸钾200-300m
7、l；吐根糖浆15-20ml，少量温水送服；皮下注射阿朴吗啡3-5mg(限于成人）只要喝足够多的水禁忌：腐蚀性毒物、惊厥、昏迷、肺水肿，严重心血管疾病及肝病，孕妇慎用,急性中毒的救治,洗胃：摄入4-6小时内效果好，饱腹、中毒量大、减慢胃排空的毒物，超过6h仍要洗胃禁忌：腐蚀性毒物中毒。昏迷时防止误吸常用洗胃液：1：5000高锰酸钾，2-4%碳酸氢钠，清水，蛋清或牛奶用于腐蚀性毒物（注2、3）,急性中毒的救治,吸附：从胃管灌入药用活性炭50-100g的悬浮液1-2次导泻：消除肠道内残留毒物，灌入吸附剂后，再注入泻药50%硫酸镁50ml、20%甘露醇50-100ml,注意：肾功能不全和昏迷不宜用硫酸
8、镁，以免抑制中枢神经系统。不用油类泻药，以免促进脂溶性毒物吸收洗肠：用温水、盐水或1%温皂液500-1000ml高位灌肠数次 适用：毒物摄入6h以上，而导泻未发生作用者，对抑制肠蠕动的毒物（巴比妥类、阿托品类、阿片类）和重金属中毒尤其适用 禁忌：腐蚀剂中毒,急性中毒的救治,排除已吸收进入血液的毒物加强利尿：大量输液加利尿剂，清除大部分分布于细胞外液、与蛋白质结合少、主要经肾由尿排除的毒物或代谢产物。利尿剂与控制尿ph相结合可增加毒物的离子化，减少肾小管再吸收，加速毒物排出吸氧 用于有毒气体中毒。一氧化碳中毒时，吸氧可促使碳氧血红蛋白解离，加速一氧化碳排出。高压氧治疗是一氧化碳中毒的特效疗法 血
9、液透析（注4）血液灌流血浆置换,急性中毒的救治,特效解毒治疗：诊断明确后，及时尽早使用，会获得满意疗效（注5）,急性中毒的救治,对症支持治疗吸氧输液维持电解质酸碱平衡抗感染抗休克,急性中毒的预防,加强防毒宣传，燃气炉加强环保加强药物管理加强毒物管理不食用有毒或变质动植物（毒蘑、河豚鱼）,第二部分,急性有机磷农药中毒,急性有机磷农药中毒概述,有机磷农药在我国使用广，用量大。我国城乡居民导致急性中毒的主要化学毒物。我国农村常见中毒原因常见敌敌畏、乐果、敌百虫、辛硫磷、甲胺磷、对硫磷（1605）、内吸磷（1059）、马拉硫磷（4049）、甲拌磷（3911用途：杀虫剂、除草剂、杀菌剂,中毒机制,主要毒
10、理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱大量堆积作用于效应细胞的胆碱能受体，产生相应临床表现；有机磷农药也直接作用于胆碱能受体；直接损害神经元，中枢神经细胞死亡；抑制神经病靶酯酶，造成退行性多神经病胆碱能神经：全部副交感神经节后纤维 少数交感神经节后纤维，汗腺分泌神经、横纹肌血管舒张神经效应器胞膜的受体为毒蕈碱胆碱能受体 全部交感和副交感神经节前纤维节细胞膜的受体为烟碱-1胆碱能受体 运动神经骨骼肌胞膜的受体为烟碱-2胆碱能受体胆碱酯酶 真性胆碱酯酶：红细胞胆碱酯酶，催化水解乙酰胆碱 假性胆碱酯酶：血清胆碱酯酶，水解丁酰胆碱,中毒机制,轻度中毒:表现为头昏、头痛、恶心、呕吐、多汗、视物模糊
11、、瞳孔缩小、胆碱酯酶活力为50%70%;中度中毒:除上述症状外,还有肌纤维颤动、瞳孔缩小明显、呼吸困难、流涎、腹痛,胆碱酯酶活力为50%30%;重度中毒:除上述症状外,还出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿,胆碱酯酶活力30%。毒物中磷酰基与胆碱酯酶结合为磷酰化酶（中毒酶），胆碱酯酶失去活性磷酰化酶脱磷酰基反应的三种形式 自动活化:从磷酰化酶上自动脱落整个磷酰基,速度极慢,需数小时或数十小时,有的中毒酶不能自行脱落 老化反应:脱落部分磷酰基团,无酶的活性 重活化反应:是用药物的置换作用,脱落整个磷酰基,恢复酶的活性,治疗有机磷农药中毒的根本措施有机磷农药-进入体内-分布于胆碱能神经突触和神经肌肉
12、接头处-与胆碱酯酶结合为磷酰化酶-失去水解乙酰胆碱能力-乙酰胆碱大量积聚于突触间隙-对胆碱受体过度激动-中枢和外周强烈胆碱能效应(平滑肌收缩增强、腺体分泌增加、心脏收缩先增强后减慢、心率先快后慢、皮肤内脏肌肉血管收缩、胃肠道及膀胱括约肌松弛、肾上腺髓质分泌增加、骨骼肌兴奋性增高),临床表现,急性胆碱能危象（主要临床表现，中毒立即发生）毒蕈碱（M）样症状：腺体分泌增加、平滑肌收缩及括约肌松弛。恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进、尿、便失禁，多汗、流涎、流泪、流涕、多痰及肺部湿罗音，胸闷、气短、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、支气管分泌物增多，严重者出现肺水肿 烟碱（N）样症状:交感神经兴奋和肾上腺
13、髓质分泌，表现为皮肤苍白、心率增快、血压升高.骨骼肌神经-肌肉接头阻断,出现肌纤维震颤、肌无力、肌麻痹，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭中枢神经系统症状:轻者头痛、头昏情绪不稳、乏力、嗜睡，重者意识障碍、抽搐等。严重者出现脑水肿,或因呼吸循环中枢衰竭而死亡。,临床表现,急性胆碱能危象程度分三级轻度中毒:表现为头昏、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、瞳孔缩小、无力，全血胆碱酯酶活力为正常值50%70%中度中毒:除上述症状外,还有肌纤维颤动、瞳孔缩小明显、轻度呼吸困难、大汗、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、神志清楚或模糊、血压可升高,胆碱酯酶活力为50%30%重度中毒:除上述症状外,还出现昏迷、瞳孔针尖大
14、、肺水肿、大小便失禁、呼吸麻痹、衰竭、脑水肿、全身肌束震颤,胆碱酯酶活力30%。,临床表现,中间型综合征 在中毒后27 d即胆碱能危象消失和迟发性多发性神经病变出现之前,肌无力表现最突出.部分患者出现以屈颈肌与四肢近端肌肉、颅神经(-、)支配的肌肉以及呼吸肌的无力或麻痹表现：抬头困难、肩外展及髋曲困难；眼外展及眼球活动受限，眼睑下垂，睁眼困难，复视；颜面肌、咀嚼肌无力、声音嘶哑和吞咽困难；呼吸肌麻痹时呼吸困难、频率减慢、胸廓运动幅度变浅，进行性缺氧-意识障碍、昏迷、死亡全血或红细胞胆碱酯酶活性明显低于正常，持续2-20d，个别达1月，主要经口重度中毒者，如倍硫磷、乐果、氧乐果,临床表现,迟发性
15、多发性神经病 少数病例在急性中毒症状消失后12周可发生迟发性神经损害,首先感觉神经、逐渐运动神经,主要下肢远端表现为趾端发麻、疼痛，逐渐发展至近端，疼痛加剧，脚不能着地，手不能触物。2周后疼痛减轻转为麻木，肢体无力，逐渐发展为弛缓性麻痹，足腕下垂。少数痉挛性麻痹，伴植物神经功能障碍恢复期0.5-2年甲胺磷多见,实验室检查,血液胆碱酯酶活性降低轻度中毒:胆碱酯酶活力为50%70%中度中毒:胆碱酯酶活力为50%30%重度中毒:胆碱酯酶活力30%,诊断,病史：有机磷农药接触史或口服史临床表现：毒蕈碱样症状、烟碱样症状、中枢神经系统症状辅助检查：全血胆碱酯酶活性测定、毒物检测、尿中有机磷代谢产物测定鉴
16、别诊断：与氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类、有机氮类农药.（接触史、临床表现、蒜臭味）不同症候群与相关疾病鉴别：昏迷、瞳孔缩小；多汗；腹泻、昏迷；腹痛,中毒救治,早期、足量使用复能剂，尽快恢复胆碱酯酶活力（核心胆碱酯酶活力受抑，危象）使用适量抗胆碱药，消除外周毒蕈碱样症状，特别气道分泌物，改善呼吸保持呼吸道通畅，维持生命体征：昏迷、呼吸心脏骤停急救同时务必给首次复能剂和抗抗胆碱药,中毒救治,清洗：离移环境、脱衣、肥皂及清水彻底洗皮肤、指甲、毛发；口服时先催吐再洗胃用清水、碱性液（3-5%碳酸氢钠）、氧化剂（1：5000高锰酸钾）注意：对硫磷和马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性液,中毒救治,洗胃方法胃
17、管：用粗胃管反复洗胃、持续引流，因毒物存在胃-血-肝肠循环或残留消化道黏膜皱襞，应小量反复彻底洗胃，洗胃液清澈、无味为止，总量10L，病情好转，全血胆碱酯酶基本恢复正常可拔管催吐：中毒现场，无洗胃机，神志清切开洗胃：喉头水肿或痉挛，应严格保护切口，防止流入腹腔,中毒救治,解毒治疗抗胆碱药阿托品轻度1-4mg,中度5-10mg,重度10-20mg,同时伍用胆碱酯酶复能剂.后根据情况重复多次轻度0.5-1mg,中度1-2mg,重度2-3mg至毒蕈碱样症状消失 阿托品的使用原则为:早期、适量、迅速达到“阿托品化”，维持1-3d 阿托品化（轻度阿托品药物反应）:口干、皮肤干燥、心率100次/分、体温3
18、7.3-37.5、小躁动，以瞳孔扩大、颜面潮红、肺罗音消失为参考盐酸戊乙奎醚（长托宁）,中毒救治,胆碱酯酶复能剂 使磷酰化胆碱酯酶在老化（不能恢复活性）之前重新恢复活性，对肌颤、肌无力、肌麻痹直接对抗氯磷定(PAM-Cl)、解磷定(PAM-I)、甲磺磷定(P2S)、双复磷(DMO4)、双解磷(TMB4)氯磷定：轻度0.5g,肌注1-2次；中度1-1.5g,肌注1-2h重复1次，每次0.5-1g，症状好转减量，胆碱酯酶活力稳定在50%以上2d停药；重度1.5-2g,肌注或静注，后每2h给1g，同时静注硫胺200mg。症状好转减量，胆碱酯酶活力稳定在50%以上3d停药,中毒救治,解毒剂的使用原则合
19、并用药尽早用药足量用药重复用药,中毒救治,综合对症治疗救治中注意清除毒物,防止继续吸收重度中毒尤其就医较迟、洗胃不彻底、吸收毒物较多,用血液灌流或置换辅助排毒呼吸道通畅、吸氧,呼衰时人工通气镇静止惊,安定10-20mg肌注或静注,可重复维持循环,防治休克,纠正心律紊乱防治脑水肿,利尿剂20%甘露醇125-250ml快速静滴,15-30m滴完,6-8h1次;地塞米松30-60mg/d,分次iv维持液体、电解质、酸碱平衡防治肺部感染、保肝、加强护理,中毒救治,中间型综合征的治疗 阿托品1-2mg/h，保持口干、皮肤干，心率90-100次/分 机械通气 7-14d呼吸恢复(真性胆碱酯酶每天恢复1%)
20、迟发性多发性神经病的治疗 大剂量WitB1、B12肌注，胞二磷胆碱，肾上腺素，物理疗法，支持,第三部分,安眠药中毒,安眠药中毒,安眠药物种类苯二氮卓类 长效类（半衰期30h）：安定、氟安定、氯硝安定 中效类(半衰期6-30h):阿普唑仑,舒乐安定,羟基安定,利眠宁 短效类（半衰期6h）：三唑仑、普拉安定巴比妥盐类 长效类：巴比妥、苯巴比妥（鲁米那）中效类：戊巴比妥、异戊巴比妥 短效类:速可眠药代动力学 苯二氮卓类:血浆蛋白结合率(%)85-99表观分布容积(l/kg)0.3-2 巴比妥盐:血浆蛋白结合率(%)45-70表观分布容积 精神抑制剂:血浆蛋白结合率(%)90-95表观分布容积(l/k
21、g)10-40,中毒机制,苯二氮卓类药理理与毒性作用 通过受体介导,中枢型和周围型.主要表现中枢型受体作用,主要分布在皮层,其次在边缘系统和中脑,少数在脑干和延髓 通过增强GABA的抑制作用实现,有自限性巴比妥盐类药理理与毒性作用 低剂量能降低神经递质突触后的兴奋性 有剂量-效应关系,临床表现,与药物种类、剂量、治疗早晚、健康状况有关神经系统：轻者头晕、嗜睡、意识朦胧，可有躁动不安、共济失调；重者昏迷，早期瞳孔缩小，晚期散大；早期肌张力增高，晚期下降，各生理腱反射消失；氯丙嗪还能引起锥体功能障碍，出现震颤麻痹症候群呼吸系统：轻者呼吸变慢但规则，重者呼吸浅弱，慢而不规律，晚期潮式呼吸，甚至呼衰死
22、亡循环系统：重者因血管运动中枢受抑制，使心率增快，脉搏细弱，四肢湿冷，尿量减少，血压下降，尤其氯丙嗪类更易血压下降其他：肝损时黄疸、肝大、肝功异常，肾损尿少、蛋白尿、肾功异常，骨髓及血液学改变可白细胞及粒细胞减少,临床表现,苯二氮卓类中毒表现中枢神经系统抑制：嗜睡、眩晕、语无伦次、意识混淆、共济失调、智力障碍及近记忆力减退，老年人表现明显矛盾性反应及其他表现：少数早期有兴奋、忧虑、攻击、敌意行为、躁狂谵妄，头疼、恶心、呕吐、胸疼、关节痛、腹泻、大小便失禁危重因素及表现：同服其他药物（酒精、鸦片、巴比妥、氯丙嗪）、多系统基础疾病、老年人和婴幼儿,临床表现,巴比妥盐类中毒表现中枢神经系统抑制：醉酒
23、样酩酊状态、嗜睡、情感脆弱、思维障碍、动作不协调、语言含糊、眼震危重指征及死因：致死量差异大，10倍催眠量可中重中毒，15-20倍危及生命。危重指征：深昏迷、呼吸抑制和心血管功能其他：6%皮肤水疱，汗腺坏死,实验室检查,尿或胃内容物的巴比妥类及氯丙嗪定性试验或血药浓度测定，明确是否中毒及种类和程度血尿常规、BS、肝肾功能、血气分析X线：胸片、腹部平片,诊断与鉴别,立即确诊 服药史，取来药瓶或药袋昏迷鉴别抽搐鉴别,治疗原则,确保生命体征，首先保证呼吸道通畅，防止误吸，特别是呕吐物误吸；严密监护呼吸、血压及心脏洗胃：氧化剂或温水，10000ml吸氧，呼吸道通畅，呼衰时人工呼吸或气管插管静脉输液，补
24、能量和维生素，维持水电，利尿排毒碱性药，利于巴比妥释出组织，经肾排泄中枢兴奋剂，美解眠50-100mgivdrip,可拉明、洛贝林血压下降时用升压药深昏迷或抽搐用脱水剂减轻脑水肿拮抗剂的应用：）安易醒（氟马西尼）纳洛酮拮抗内源性内啡肽物质，助促醒过敏皮疹或肝损害用保肝及皮质激素危重时人工透析（血液灌流、血浆置换,第四部分,急性一氧化碳中毒,CO俗称煤气，五色、无味、无刺激性病因：生产性 生活性,中毒机制 急性CO中毒抑制细胞色素 CO+Hb CO+肌红蛋白氧化酶活性细胞中毒 COHb 碳氧肌红蛋白 氧合Hb下降 氧解离曲线左移 细胞氧利用率下降 组织缺氧 肌肉摄氧下降 机体严重缺氧,临床表现,
25、急性中毒轻度HbCO 10%-30%,头疼、头晕、无力、耳鸣、眼花、恶心、呕吐、心悸中度HbCO 30%-50%,呼吸增快、脉搏加快、颜面潮红、皮肤、黏膜、甲床樱桃红、对光反射迟钝、嗜睡重度HbCO 50%,脑水肿、昏迷、去大脑皮质态、肺水肿、呼衰、心梗、脑梗、心律失常、休克、急性肾衰、皮肤红斑、水疱、肌肉肿胀,临床表现,迟发性脑病：临床上，急性一氧化碳中毒昏迷病人清醒后，经历一段假愈期（时间不定，大部分1-2周），突然发生一系列精神神经症状意识及精神状态障碍语言能力减弱、发呆、反应迟缓、动作迟钝、情绪无常、定向力差椎体外系功能障碍出现震颤麻痹椎体束神经损害出现偏瘫大脑皮层局限性功能障碍出现失
26、语、失明、癫痫周围神经损害单瘫 危险因素年龄40，或高血压史，或脑力劳动昏迷时间2-3d清醒后头晕、乏力症状持续时间长急性中毒恢复期受精神刺激,辅助检查,HbCO定性检测HbCO定量检测 轻度HbCO 10%-30%中度HbCO 30%-50%重度HbCO 50%血气分析脑电图,诊断,CO中毒史CO中毒的临床症状和体征辅助检查血液HbCO定性阳性或血液HbCO浓度大于10%急性CO中毒迟发性脑病诊断明确急性CO中毒致昏迷史清醒后有2-60d的假愈期有临床表现中任何一条,鉴别诊断,急性脑血管病糖尿病酮症酸中毒尿毒症肝性脑病肺性脑病其他急性中毒引起的昏迷,治疗,治疗原则：脱离现场，纠正缺氧，防治脑
27、水肿，改善脑组织代谢，防治并发症和后发症院前急救迅速脱离中毒环境转运清醒者，保持呼吸通畅，有条件持续吸氧，昏迷者持续吸氧外，注意呼吸道护理，避免异物阻塞，有条件时开放气道，高流量吸氧,治疗,医院急救 纠正缺氧吸氧 鼻导管、鼻塞、面罩、经面罩CPAP，吸氧浓度3L/min高压氧治疗其他：换血；血液光量子；红细胞交换防治脑水肿：甘露醇125-250ml,q8h or q6h，脑疝时同时激素和利尿剂改善脑微循环：低分子右旋糖酐500ml/d促进脑细胞功能恢复：胞二磷胆碱 400-600m g,ATP 20-40mg,CoA100u,细胞色素C30-60mg,VitC0.5,VitB1100mg,iv
28、drip防治迟发性脑病：血管扩张剂1%普鲁卡因500ml,川芎嗪80mg对症治疗：肺水肿强心利尿，控制液量和速度；高热、抽搐人工冬眠、冰帽、冰袋重度者监测水电、纠正酸中毒，预防吸入性肺炎及继发感染,第五部分,急性乙醇中毒,急性乙醇中毒,中毒机制,临床表现,兴奋期:血乙醇浓度11mmol/L(50mg/dl)头疼、欣快、兴奋；超过16mmol/L(75mg/dl)健谈、饶舌、情绪不稳、自负、易怒,有的表现粗鲁无礼、打人毁物、沉默、孤僻；22mmol/L(100mg/dl),易车祸共济失调期:33mmol/L(150mg/dl)肌肉运动不协调、动作笨拙、步态蹒跚、语无伦次、发音含糊、眼震、视力模糊
29、、复视；43mmol/L(200mg/dl)时，恶心、呕吐、困倦昏迷期:54mmol/L(250mg/dl)昏睡、瞳孔散大、体温下降 87mmol/L(400mg/dl)深昏迷、心率快、血压下降、呼吸慢有鼾音、呼吸循环麻痹危及生命,诊断与鉴别,饮酒史结合临床表现，急性中毒有中枢神经系统抑制症状，呼出气体有酒味，血清或呼出气中乙醇浓度测定可诊断与昏迷患者鉴别：镇静催眠药、CO、脑血管意外、糖尿病昏迷、颅脑外伤,治疗原则,卧床休息，保暖、防寒，共济失调者避免活动轻度刺激法引吐或浓茶水，中重度清水或1%碳酸氢钠洗胃或0.5%活性炭静脉输液促进排泄，纠正低血压纳洛酮促醒兴奋期时，适当镇静剂，抽搐时安定
30、肌注昏睡伴脑水肿用脱水剂降颅内压昏迷者维持生命脏器功能：气道、心脏、体温、水电酸碱平衡、保护大脑呼衰时呼吸兴奋剂，辅助呼吸透析：指征大于108mmol/L(500mg/dl),第六部分,硫化氢中毒,中毒原因,职业性中毒多，生产设备损坏，输送管道或阀门漏气，违反操作规程，生产故障，车间失火，硫化氢溢出，废气、废液排放不当，疏通阴沟、粪池出意外石油开采、炼制脱硫及排放废气；采矿、含硫矿石提炼；化纤工业；化学工业比空气重，易积聚在低洼处,中毒机制,硫化氢为窒息性气体,刺激性气体,剧毒细胞内窒息,致中枢神经系统、肺、心、上呼吸道黏膜刺激经呼吸道进入,消化道亦可,皮肤甚慢硫化氢为细胞色素氧化酶抑制剂,进
31、入细胞-与线粒体细胞色素a、a3结合-阻断细胞内呼吸-组织缺氧;与谷胱甘肽巯基结合,失活,加重缺氧;直接损伤肺,增加毛细血管通透性-肺水肿;高浓度强烈刺激嗅神经、呼吸道黏膜神经及颈动脉窦和主动脉体化学感受器-先兴奋-后迅速超限抑制,呼吸麻痹,猝死;全身毒性作用-中枢神经系统抑制及窒息症状,临床表现,中枢神经系统损害:头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、焦虑、烦躁、意识障碍、抽搐、昏迷、大小便失禁、全身肌肉痉挛或强直,呼吸麻痹死亡,高浓度可立即昏迷、猝死眼部刺激症状:眼刺痛、异物感、流泪、畏光、视物模糊,视物时彩晕,结膜充血、水肿,重者角膜浅表浸润及糜烂、点状上皮脱落、浑浊,国外称毒气眼病,临床表现,
32、呼吸系统刺激和损害症状:流涕、咽干、咽喉灼痛、声音嘶哑、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、体温高、咳血；肺部干湿性罗音;X线肺纹理增多、增粗、片状影,支气管炎或肺炎征;严重时呼吸困难、紫绀、烦躁、咳大量白色或粉红色泡沫痰,甚至自口鼻涌出;两肺弥漫性湿罗音;X线早期间质性肺水肿,两肺纹理模糊,广泛阴影,肺透亮度降低,进展为肺泡性肺水肿,见大片均匀密度增高阴影或大小与密度不一和边缘模糊的大片状阴影,两肺野广泛分布,少数蝴蝶翼状.PaO2下降,可呼吸性或代谢性酸中毒或碱中毒.严重时喉头水肿、皮下纵隔气肿、ARDS、感染心肌损害:ECG部分导联心肌缺血,T波低平、倒置ST段弓背抬高、不典型Q波,酷似心梗;酶学高
33、;窦性过速或过缓.注意:大多数中毒者肺水肿、心肌损害在24h内，少数在恢复好转后发生，甚至1周后出现迟发性肺水肿、心肌损害表现,诊断,病史:短时间内确切吸入大量硫化氢气体临床分级刺激反应:眼刺痛、畏光、流泪、流涕、咽喉部烧灼感,短时内恢复轻度中毒:早期刺激反应,后眼睑浮肿,结膜充血、水肿,急性角膜炎、结膜炎表现;咳嗽、胸闷，肺部干湿罗音,X线支气管周围炎;可头痛、头晕、恶心、呕吐中度中毒:明显头痛、头晕,轻度意识障碍;咳嗽、胸闷,肺部干湿罗音,X线示支气管肺炎或间质性肺水肿表现重度中毒:谵妄、抽搐、昏迷，肺泡性肺水肿临床和X线表现,心肌缺血,呼吸循环衰竭或猝死经抢救存活者,少数遗留自主神经功能
34、紊乱或前庭功能障碍及锥体外系体征实验室检查:血内硫化血红蛋白,血硫化物含量高 毒物测定:试纸浸于2%醋酸铅乙醇溶液中现场取出,暴露30s,据颜色判断浓度10-20mg/m3,绿至棕色;20-60mg/m3,棕黄至棕黑色;60-150mg/m3,棕黑至黑色,急救,急救迅速协助脱离染毒区，至空气新鲜处，除去污染衣，呼吸道通畅，吸氧呼吸心搏停止，立即心肺复苏术重症者高压氧，有效改善缺氧，加速排出和氧化解毒抢救时注意自身安全，穿隔离衣，戴防毒面具,急救,解毒治疗大剂量谷胱甘肽、半胱氨酸或胱氨酸加强细胞生物氧化能力,加速硫化氢代谢;改善细胞代谢ATP、CoA、CoQ10、细胞色素C对症支持治疗高流量吸氧
35、,呼吸兴奋剂,高压氧,血液置换、自血光量子减轻大脑缺氧损伤，细胞色素C60mg/日，ivdrip防治中毒性肺水肿，短程足量激素，地塞米松10-20m g,3-4次/日，吸入二甲基硅油气雾消泡剂防治脑水肿，甘露醇，皮质激素防治心肌损伤，极化液、ATP、CoA、肌苷眼部症状，立即大量清水洗，有条件2%碳酸氢钠其他防治各种并发症及感染,第七部分,吸毒者毒瘾发作和毒物过量,吸毒者毒瘾发作和毒物过量,毒品指被滥用的有依赖性或成瘾性的物质或药物我国法律界定毒品指鸦片、海洛因、吗啡、大麻、可卡因、甲基苯丙胺（冰毒）以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品毒品三要素：依赖性、危害性、非法性,
36、毒瘾发作,病因:正常人大脑中分泌恒量的内源性吗啡肽类物质维持正常生理功能。吸毒者吸入海洛因等外源性吗啡肽后，正常分泌内源性吗啡肽功能受到抑制以至完全停止。一旦这种外源性吗啡肽类物质得不到按时、足量的补充而又无内源性吗啡肽的产生则使正常的生理活动紊乱，出现戒断症状亦称毒瘾发作,毒瘾发作,戒断症状阿片类：流行病学调查显示，连续吸食海洛因3-5d或每日内连续吸食数次后突然停药，即可出现不同程度的戒断综合征。海洛因成瘾者，4-12h呵欠、流泪、鼻塞、流涕、出汗、焦虑、烦躁不安、周身不适、心慌、嗜睡不能眠;8-16h全身鸡皮疙瘩、寒战、畏寒发热、喷嚏、恶心、呕吐、易怒、瞳孔扩大、脉搏加快、血压上升、血糖
37、增加、呼吸急促、肌张力高苯丙胺类：戒断症状焦虑情绪、疲乏、失眠或睡眠增多、精神运动性迟滞或激惹；中毒时欣快、焦虑、紧张、出汗、呕吐、动作刻板，意识不清记忆缺陷、定向障碍，幻觉、妄想其他：、大麻、可卡因,诊断,长期、反复、逐渐增加剂量使用阿片类或苯丙胺类毒品，或每次间隔时间缩短停用或减量使用阿片类毒品出现典型症状：流泪、流涕、焦虑、烦躁、出汗、失眠；瞳孔扩大、全身鸡皮疙瘩、易怒、激惹排除其他疾病尿液血液、毛发毒品定性或定量分析阳性,治疗,专业戒毒所毒瘾发作用东莨菪碱、氯丙嗪突然停用毒品产生严重戒断症状时，阿片类受体激动剂美沙酮，递减疗法以防过量短期脱毒后复吸率90%以上，应进行康复治疗,毒物过量
38、,海洛因 诊断要点病史：吸毒史、排除其他原因昏迷症状和体征：昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔，发绀、抽搐、心率慢、血压低、肺水肿，死亡率22%；合并严重瘙痒、喷嚏、便秘、尿潴留毒品检测：尿、血、毛发毒品定性、定量试验阳性反应,治疗,口服者彻底洗胃（2%鞣酸或1:5000高锰酸钾）,20%活性炭50-100ml、50%硫酸镁.海洛因使幽门痉挛,胃内留时间长,吞服多时仍洗胃;注射者不洗供氧、气管插管人工机械呼吸、呼吸道通畅阿片受体诘抗剂纳洛酮,逆转昏迷、呼吸抑制、缩瞳;iv后1-3m起效,高峰时间5-10m,半衰期60-90m;成人0.4-0.8mg,每10-15m给一次,直至清醒;后1-3h/次,苯丙
39、胺类兴奋剂滥用中毒,苯丙胺类兴奋剂是苯丙胺及其衍生物系统，涉及几十个品种，具药物成瘾性（精神依赖）、中枢神经兴奋、致幻、食欲抑制和拟交感能效应,病因,冰毒是苯丙胺类兴奋剂的代表药,亚甲基二氧基甲基苯丙胺(MDMA),是当前欢乐型苯丙胺的代表物质,具备苯丙胺的兴奋性兼有致幻作用.口服起效时间为30-60m,药效作用时间MDA8h,MDMA3-4h过量中毒与滥用途径、频率、剂量以及混用毒品密切,临床表现,躯体症状：苯丙胺类量大时收缩压和舒张压升高，小量时因心输出量增加反射性降心率，高剂量心动过速、心律失常，呼吸速率及深度增加，出汗；可头痛、心慌、疲倦、发热、瞳孔大、失眠、恶心、呕吐、共济失调 静脉
40、注射者症状明显瞳孔大、大汗、口渴、厌食、血压高、脉搏快、心动过速、肌张力高、腱反射亢进、不自主磨牙、手足舞蹈动作、尿潴留、便秘；重者惊厥、昏迷、心律失常、死亡精神症状：初次欣快感或焦虑不安，同时自信心和自我意识增强、警觉性高、精力旺盛、饥饿感及疲劳感减轻、判断力受损；行为活动增多、话多、易激惹、坐立不安；严重焦虑情绪、情感表现愚蠢不协调；思维联想松散、逻辑性差、幻觉、偏执观念、妄想；语速快、言语不清、多语；行为刻板和自发动作、冲动、伤人或自伤,诊断,急性中毒为血压升高、心动过速、心率紊乱、颅内出血、肝肾衰竭、高热、惊厥、昏迷、死亡；MDMA感觉异常、眼震、共济失调、肾衰、DIC、横纹肌溶解中低
41、剂量中毒表现MDMA50-100mg,悬念、烦躁、心态不平；250-300mg视觉扭曲、视物晃、微光；情绪变化、愉悦到抑郁冲动性障碍、偏执倾向、攻击或暴力苯丙胺类中毒性精神病，表现酷似偏执型精神分裂症鼻吸食苯丙胺者，鼻黏膜溃疡、吸入性肺功能障碍尿液毒品检测阳性反应,治疗,置于安静环境,减少刺激,采取措施防止自伤、伤人、攻击行为监测生命体征,呼吸道通畅,维持水电,给氧,多饮水,4h内可洗胃、催吐,物理降温幻觉和妄想给氟哌啶醇4-10mg,1-2次/日,或氯丙嗪25-100mg,1-2次/日,防止癫痫发作中重度有烦躁、激动与心动过速时,加强护理,防止冲动.安定口服5-10mg或肌注10-20mg;心得安静滴0.5-1mg/m,不超过6mg或口服10-20mg/次/4-6h,脉搏低于90次/分为止;严重高血压时酚妥拉明2-5mg静注酸化尿液,促进排泄:口服氯化胺0.5g,3-4h1次,或vitc,使尿液pH在6.6以下极重时腹膜或血液透析,
