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1、患者安全十大目标,患者安全是医学领域和社会生活中的一个经典而又古老的课题，也是保证医疗质量和对医疗卫生从业人员最基本的职业要求。患者安全是各国政府和医学研究人员聚焦的重大目标。从有文字记载以来，患者安全就凸显出“人命关天”的尊严。生命所系 性命相托,患者安全定义患者安全或病患安全，是医疗保健领域的一门新兴学科，侧重于医疗差错的报告、分析和预防。患者安全（patient medical safety）一般指患者在医院的诊疗过程中，没有发生因医疗机构及其医务人员责任心不强、技术过失、医疗设备问题、行政管理不善等单个或众多原因引起的医疗缺陷，造成患者病情、身体、心理和精神不利影响或损害等后果。其含义
2、包括：1.患者在诊疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构、组织器官功能障碍或死亡。2.患者在诊疗过程中，医疗机构由于医疗质量管理体系不健全、管理过失或医疗行为过失给患者造成允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。,患者安全目标产生的背景1重大医疗事故20世纪90年代中期，美国国内发生了三起严重医疗事故，震惊全社会，美国国会要求行政部门予以重视与改革。（1）Betsy Lehman事件：1994年发生在波士顿Dana Farber 肿瘤研究中心，因注射4倍于正常剂量的环磷酰胺导致乳腺癌患者Betsy Lehman心跳骤停而丧生。（2）Willie King事件：1995年因手
3、术通知单上将左右下肢错误书写，导致将健康侧下肢误截肢。93）Ben Kolb事件：1995年发生在弗罗里达州马丁纪念医院，误将肾上腺素当成局麻药利多卡因导致实施耳鼻喉科手术的7岁患儿Ben Kolb死亡。,2科研机构调查结果美国国家科学院医学研究所(Institute of Medicine，IOM)是为联邦政府医疗服务提供主要咨询的部门，发表了两篇震惊国内外的著名调查报告：（1）在1999年发表的孰能无错：构建更安全的医疗保健系统中提到：美国每年住院病人有4.4万9.8万人死于可预防的不良事件（preventable adverse events），约7 千人死于药物差错。（2）在2001年
4、发表的跨越质量裂痕：21世纪新的医疗保健系统中建议：彻底重建医疗服务系统、改进服务质量并提出一整套建设性的构建和完成这个目标的关键步骤，围绕三个互补性活动提高患者安全：预防差错、公开错误、减轻错误影响。,3出台了第一套国家层面的患者安全目标2002年4月医疗机构联合认证委员会（JCAHO)在医院评审标准中，提出了第一套6项国家层面的患者安全目标：（1）提高患者识别的准确性；（2）改进服务提供者沟通的有效性；（3）提高高度警惕药品使用的安全性；（4）消灭错误部位、错误患者、错误程序的外科手术；（5）提高输液泵使用的安全性；（6）改进临床警报系统的有效性。,患者安全的重要性强调在行医过程中“患者安
5、全”是对患者应享有的权利、医护人员义务的明确表达。安全的医疗服务及和谐的医患关系是促进整个社会稳定的一个重要因素，体现了医疗机构、服务受益者文化及文明程度，体现了医疗机构和医务人员依法执业、依法管理、行业自律的行为过程。以患者安全为前提的医疗质量和服务效率是整个医疗行业永恒的目标。,10个事实促使WHO要求医务工作重视“患者安全”问题1患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题。近年来，各国越来越清楚地认识到增进患者安全的重要性。2002年，世卫组织会员国在世界卫生大会上商定了关于患者安全的决议。2统计数字表明，在发达国家，每10名患者即有1名患者在接受医院诊疗时受到伤害。伤害可因一系列失误或事故而
6、发生。3在发展中国家，患者在医院受到伤害的可能性高于工业化国家。在一些发展中国家，与卫生保健有关的感染的风险比在发达国家高出20倍。4任何时候来说，世界上约有140万人在医院里受到感染。手部卫生是减少与卫生保健有关的感染和提高抗菌能力的最基本措施。,5在发展中国家，至少有50%的医疗设备不能使用或只能部分使用。设备不能使用，往往是因为缺乏技能或商品，因此，就难以进行诊断或治疗。这就导致了不合标准的或有害的诊断或治疗给患者安全带来威胁，可能造成严重的伤害或死亡。6在一些国家，使用未经消毒即重复使用的注射器或针头进行的注射，比例高达70%。这对数以百万计的人造成了感染。每年，不安全的注射导致130
7、万例死亡，这主要是由于血源性病原体传播，例如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和艾滋病毒。7手术是最复杂的卫生干预措施之一。每年有1亿多人出于不同医疗理由，需要手术治疗。在发达国家，与手术安全有关的问题占导致死亡或残疾的本可避免的事故的一半。,8增进患者安全有很重大的经济效益。研究表明，追加住院、诉讼费用、在医院里造成的感染、收入损失、残疾和医疗费用在一些国家，每年导致60亿美元至290亿美元的代价。9航空和核工业等据认为风险较高的行业都比卫生保健行业有更好的安全记录。旅客在飞机上受到伤害的几率仅为100万分之一。相比之下，患者在医疗期间遭受伤害的几率则为300分之一。10患者的经验及其健康是患者安全
8、运动的核心。世界患者安全联盟（World Alliance for Patint Safety）正与40名宣传员合作，推动加强卫生保健安全，这40名宣传员过去都曾因缺乏患者安全措施遭受痛苦。,在2014年8月16日“中国医院论坛”信息发布会上发布了患者安全目标（2014-2015）相关信息。,患者安全目标（2014-2015）（标红部分为调整的内容）目标一严格执行查对制度，正确识别患者身份目标二强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误目标三加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息目标四减少医院感染的风险目标五提高用药安全目标六强化临床“危急值”报告制度目标七防
9、范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害目标八加强医院全员急救培训，保障安全救治目标九鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化目标十建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷时对患者安全的影响,减少风险与控制损失模型航空界关于飞行安全的“海恩法则”：每一起严重事故的背后，必然有29起轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。,.,1000次事故隐患,海恩法则的启示,任何不安全事故都是可以预防的。量变是质变的必要准备，质变是量变的必然结果。事故的发生是量的积累的结果，所以说：保证安全，预防为主。再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。要预防死亡重伤事故
10、，必须预防轻伤害事故；要预防轻伤害事故，必须预防无伤害事故；要预防无伤害事故，必须消除日常不安全行为与不安全状态。而能否消除日常不安全行为与不安全状态，则取决于日常管理是否到位。假如只重视对事故本身进行总结，甚至按照总结得出的结论“有针对性”地开展安全大检查，却忽视对事故征兆和事故苗头进行排查，那些未被发现的征兆和苗头必将成为下一次事故的隐患，长此以往，安全事故的发生就呈现出“连锁反应”。,目标一严格执行查对制度，正确识别患者身份,（一）在诊疗活动中，严格执行患者身份“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作。（二）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。（三）完
11、善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。（四）提倡使用“腕带”作为识别患者身份的标识。（五）对传染病、药物过敏、精神病人等特殊患者应有明显识别标志（腕带、床头卡、指纹等）。（六）职能部门应落实其督导职能，并有记录。,目的,通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。,（一）如何正确识别患者身份1.需制定门诊和住院患者身份标识制度，并在全院范围内统一实施。2.对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡号、身份证号、病历号等）管理。3.对提高患者身份识别的方法进行持续改进，
12、在条件成熟时可使用条形码管理。,（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。1.制定标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理检查标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序，相关人员熟悉上述制度和流程并履行其职责。2.核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。3.至少同时使用两种以上患者身份识别方式，如：姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。4.在任何环境和任何地点都必须持续地履行查对制度，正确识别患者身份。5.科主任对本科执行情况进行监管。
13、6.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有持续改进措施。,（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。1.患者转科交接时要严格执行身份识别制度和流程，尤其是急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者，如：产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程要有明确的规定并有记录。3.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。4.在任何环境和任何地点都必须履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”.5.科
14、主任对本科执行情况进行监管。6.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有持续改进措施。,（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 ICU、新生儿室、手术室、急诊室等重点科室以及意识不清、抢救、输血、语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2.至少在新生儿室、手术室使用“腕带”识别患者身份。3.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。4.科主任及职能科室要进行检查、总结、反馈，有持续改进措施。,应知应会（一）,1.住院患者的唯一标识是住院号，使用住
15、院号可以获得患者住院期的所有信息，所有住院患者带腕带。对门诊就诊患者使用门诊号或医保卡号和身份证号等进行管理。2.在执行下列操作时，需要（请问您叫什么名字？）让患者或其家属陈述患者姓名，并要求同时使用两种以上方式核对患者身份，如姓名、出生年月、床号、病历号等：（1）在进行有创诊疗操作前；（2）在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；（3）在转接患者时；3.在转接患者时，除了要核对患者身份，还需完整填写病人交接单，如危重病人交接记录单、手术病人交接记录单。4.住院患者在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的必备辩识工具。,目标二强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位
16、及术式错误,（一）择期手术须完成各项术前检查与评估工作，全部完成后方可下达手术医嘱。（二）建立手术部位识别标示制度与工作流程。（三）建立手术安全核查与手术风险评估制度及工作流程，并提供必需的保障与有效的监管措施。（四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。,目的,安全的手术，拯救生命。严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者安全与保障医疗质量的重要前提。,（一）择期手术须完成各项术前检查与评估工作，全部完成后方可下达手术医嘱。1.有手术患者术前准备的相关管理制度。2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估、术前讨论及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。3.科主任对本科执行情
17、况进行监管与评价，术前准备制度落实执行率95%。4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有持续改进措施。,（二）手术部位识别标示制度与工作流程。1.对标记方法、标记颜色、标记及患者参与全院有统一明确的规定。2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾）部位、多平面部位的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，执行率95%。3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。,手术部位识别标示“三步曲”,术前由手术医师作在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术。病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历
18、、影像资料、术中用药等）均已备妥。在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。,（三）手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。1.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术
19、部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。,2.手术风险评估表应在手术结束后填写。3.完整填写手术安全核查项目。4.支持在手术室之外的内科、口腔科等科室在执行诊疗操作前遵循此规章制度和工作流程，以确保正确部位，正确操作和正确病人。5.手术核查与手术风险评估执行率95%。,应知应会（二）,1.患者手术部位标识：（1）凡有左右之分的手术均须做手术部位
20、标记。标注时间：急诊手术由主刀医生诊断后取得病人及家属同意后做标记。住院择期手术在手术前一天由主刀医生或一助取得病人及家属同意后做标记。（2）手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（以L，t、R，t标注）。（3）无法标示手术部位的，如眼睛及已有纱布、石膏、牵引器等统一标记于部位或包扎物上方45cm处。（4）不做手术部位标记的，准备好一份书面的替代程序（手术部位确认图表）。A单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；B没有明确部位的手术或操作，如心导管手术；C口腔牙齿的侵入性操作，需在病历上记录或相关的放射资料上做好记号；D不适合做皮肤标记的，如婴幼儿；
21、E病人拒绝标记部位。,应知应会（二）,2.择期手术术前管理及评估：（1）在了解病人术前准备是否充分、术前检查是否齐全、所有结果是否回报、是否适合手术等等，即完成术前检查与评估工作后方可下达择期手术医嘱（2）需完成病人病情、手术风险、自费项目等内容的知情告知。（3）术中病理诊断（快速冰冻）应履行术前知情告知和签字制度：“根据术中所见，可能会进行快速冰冻诊断，明确肿瘤性质或切缘。术中冰冻诊断可能诊断不明或偏差，最终病理诊断以石蜡切片诊断为准。”,应知应会（二）,3.严格执行手术安全核查制度规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确
22、记录并签名。4.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。,目标三加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息,（一）建立规范化信息沟通程序，加强医疗环节交接制度，包括医疗护理交接班、患者转诊转运、跨专业团队协作。（二）规范医嘱开具、审核、执行与监管常规和/或处理流程。（三）在实施紧急抢救时，必要时可下达口头临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整复诵确认，在执行时双人核查，事后及时补记。（四）接获患者非书面的重要检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患
23、者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。（五）建立跨专业的有效沟通培训机制，减少医务人员之间沟通方式的差异性。提供多种沟通方式和沟通渠道，确保沟通准确、通畅、便捷。,目的,医务人员之间的有效沟通，做好正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者获得最安全的医疗服务的权利。,（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。1.有开具医嘱的相关制度与规范。2.建立医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，在有明确的澄清后方可执行的工作流
24、程。3.科主任对本科执行情况进行监管与评价。医嘱或处方合格率95%。4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有持续改进措施。,（二）在实施紧急抢救时，必要时可下达口头临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整复诵确认，在执行时双人核查，事后及时补记。1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。2.医师下达口头医嘱，执行者需复诵确认，双人核查后方可执行。口头医嘱应及时补记。3.在任何环境和任何地点都必须履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。4.科主任对本科执行情况进行监管与评价。5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有持续改进措施。,（三
25、）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（检验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（检验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。1.有临床危急值报告、接收、处置制度及流程。包括重要的检查（检验）结果等报告的范围。相关人员知晓上述制度与流程并正确执行。2.非书面危急值报告接获者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（检验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处理。4.条件成熟时信息系统能自动识别、提示危急值，检查（检验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。5
26、.科主任对本科执行情况进行监管与评价。6.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有持续改进措施。,应知应会（三）,医师：1.新入院病人、转科病人、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。2.下达医嘱的时间要精确到分，由HIS系统自动生成，不得修改。特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明如静滴每分钟的滴数或毫升数。3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。,应知应会（三）,护士：应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。对明显违反诊疗常规的医嘱及遗漏的医嘱，护士有
27、责任及时通知医师进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-确认-生成-打印各种执行单和医嘱变更单-执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医师报告，并在护理记录单中记录，必要时向接班护士交班。护士根据医师的医嘱对病人进行处理，没有医师的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医师。,目标四减少医院感染的风险,（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执
28、行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。尽可能降低医院内医疗相关感染的风险，如VAP（呼吸机相关性肺炎ventilator-associated pneumonia）、CRBSI（导管相关性血流感染Catheter Related Blood Stream Infection）、CAUTI（导尿管相关性尿路感染Catheter associated urinary tract infection）及SSI（外科手术部位感染Surgical Site Infection）。（三）医护人员在无菌临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床
29、操作的安全性。（四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。（五）严格遵循各种废弃物的处理流程，遵循医院感染控制的基本要求。,目的,清洁的医疗可以拯救生命，但当患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会就为此付出了不应有的负担和代价。医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如晚期癌症新疗法、器官移植、重症监护、血透等都增加了获得性感染的危险性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。,（一）按照医务人员手卫生规范，正确配备有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管
30、措施。1.有手卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配备有效、齐全、使用便捷。3.科主任对本科执行情况进行监管与评价。手卫生依从性95%。4.职能部门进行督导、检查、总结、反馈，有持续改进措施。,（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。1.对员工开展手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.科主任对本科执行情况进行监管与评价。手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。其他部门洗手正确率95%4.职能部门进行督导、检查、总结、反馈，有持续改进措施。,应知应会（四）,1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可
31、用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。2.普通洗手方法：手术室、ICU工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3.快速手消毒擦手：使用六步法。,目标五提高用药安全,（一）建立规范管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存识别与使用的要求。（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（三）对特殊处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。,目的,患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中占1/3以上，是患
32、者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护士等多个岗们以及患者本人，需要通过各方面共同努力，确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。,（一）建立规范管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存识别与使用的要求。1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放、标识、贮存、使用、限额、定期核查等相关规定。高危药品标识等“警示标识”做到全院统一。2.对包装相似、易混淆（听似、看似）药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率95%。3.药学部门定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。
33、相关人员知晓上述管理要求，具备识别技能。4.科主任对本科执行情况进行监管。5.职能部门进行督导、检查、总结、反馈，有持续改进措施。,（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度1.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学药品等特殊药品的使用管理制度。2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学药品等特殊药品存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。3.相关人员知晓上述管理制度及流程要求并遵照执行。4.科主任对本科执行情况进行监管。麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品
34、及药品类易制毒化学药品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法符合率95%。5.职能部门进行督导、检查、总结、反馈，有持续改进措施。,（三）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。,1.病区药柜的注射药、内服药与外用药需严格分开放置。2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。3.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。4.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时，要注意药物配伍禁忌，严格按药品说明书使用。完善输液配伍安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流
35、速，预防输液反应。5.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。6.建立药品安全性监测制度和流程，医师、护士知晓并能执行这些制度，当发现（一般、严重、群发）药物不良反应事件时应及时报告并记录。7.临床药师为医护人员、患者提供合理用药知识，做好药物信息及药物不良反应咨询服务。8.科主任对本科执行情况进行监管。正确执行核对程序95%。9.职能部门进行督导、检查、总结、反馈，有持续改进措施。,应知应会（五）,1.放射性药物有防护装置（目前本院没有）。2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。3.病区高浓度电解质限量储存，与其他药物分开储存，存放处以“高浓度电解质”专用标识提
36、醒。4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。5.护士按时发药，确保服药到口。6.发生输液反应时，应立即停止输液，保留输液通路，更换其他液体和输液器。7.发现（一般、严重、群发）药物不良反应事件及时报告并记录。,目标六强化临床“危急值”报告制度,（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。（二）建立规范的临床“危急值”报告制度与流程。（三）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血 气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。（四）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施
37、，并认真落实。,目的,加强临床实验室“危急值”报告制度，是落实以病人为中心服务理念的体现，明显提升危重患者的医疗服务质量。,（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表（至少包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等）。相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。3.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理相关规定，
38、并认真落实。4.科主任对本科执行情况进行监管。5.职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。,（二）建立“危急值”评价制度。1.医技部门相关人员对本部门“危急值”项目及内容能够有效识别和确认。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。4.条件成熟时，信息系统能自动识别、提示危急值，相关医技科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提
39、示。有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。,应知应会（六）,1.出现危急值，必要时重复检测标本或重新采样。2.对首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系开单医师。3检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间、报告接获人员姓名和检查科室人员姓名等。,应知应会（六）,护士：病区护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间、检查科室报告人员姓名等记录在危急值接受登记本上。同时将接电话人员的
40、姓名告知检查科室通知人员。接电话护士作完记录后，复读给报告者，确认后必须即刻通知到一名相关主管医生和责任护士，夜间或中午通知值班医生。根据医嘱积极处理并及时准确记录。,应知应会（六）,医师：被通知的医师在危急值接受登记本上确认签字，注明签字时间（精确到分钟）。医师接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，并开具医嘱。如危急值与临床症状不符，重新留样进行复查。病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成上述流程。,目标七防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害,（一）评估有跌倒、坠床等风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预
41、案与工作流程。（三）加强评估患者跌倒、坠床防范健康教育反馈。,目的,防范与减少患者跌倒、坠床事件发生的具体措施，是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。,（一）评估有跌倒、坠床等风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。1.有防范患者跌倒、坠床等意外的相关制度，并体现多部门协作。2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适
42、当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。6.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率95%。,（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。1.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。相关人员知晓患者发生跌倒或坠床的处置及报告程序。知晓率90%。2.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。3.科主任对本科执行情况进行监管与评价。4.职能部门对坠床、跌倒的质量监控指标数据进行收集、分析、总结、反馈，有持续改进措施。,应知应会（七）,1.新入院病人、特殊用药和病情变化时根据住院病人跌倒/坠床危险因子评估表对患者
43、进行评估，总分记录在评估表中，总分4为高危病人。2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签字，床尾挂标识。3.落实跌倒/坠床预防措施：床尾标识、床栏、地面防滑标识、卫生间防滑垫。4.跌倒/坠床处理规范：（1）立即妥善安置坠床病人，评估病人神志、瞳孔、生命体征、神经系统相应症状与体征。（2）医师及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录事件。（4）填写不良事件报告。,目标八加强全员急救培训，保障安全救治,（一）建立全员急救技能培训机制，确定必备急救技能项目，并有相关组织培训机构。（二）对过敏性休克、火灾
44、、地震、溺水、中暑、电梯事故、气管异物、中毒等应急进行培训和演练，对相关人员进行高级生命支持的培训。（三）医院建立院内抢救车及药品规范管理制度，在规定的地点部署并实施统一的管理。（四）定期对员工急救技能及应急能力进行考评，建立考评标准及反馈机制。（五）加强员工急救时自身防护意识及自身救护能力评估，保障员工安全。,目标九鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化,（一）建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作流程。（二）有激励措施，鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动，提高不良事件上报率。（三）有医疗安全（不良）事件反馈机制，对重大不安全事件及时反馈
45、。有原因分析和针对性的持续改进措施，从系统上减少/杜绝不良事件的发生。（四）进行不良事件上报相关制度和流程的全员培训，确保员工明确上报范畴、上报途径和上报流程。（五）营造患者安全文化氛围，包括领导重视、组织承诺、管理参与、医务人员授权。,目的,积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过质量管理与持续改进活动，提升保障患者安全的能力。,（一）建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作流程。1.有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并有多种途经便于医务人员报告，医务人员充分知晓上述制度与流程。2.有
46、对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。并向相关机构上报医疗安全（不良）事件。4.科主任对本科执行情况进行监管与评价，医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。5.条件成熟时可建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。6.职能部门要改进医疗安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。,（二）有激励措施，鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动，提高不良事件上报率。1.医院要积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，建立医务人员主动报告的制度激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行
47、卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。3.有效使用卫生部“医疗安全（不良）事件直报系统”。,医疗质量安全（不良）事件分级,警告事件,不良事件,未造成后果事件,隐患事件,非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。,在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。,虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。,由于及时发现错误，未形成事实。,（三）有医疗安全（不良）事件反馈机制，对重大不安全事件及时反馈。有原因分析和针对性的持续改进措施，从系统上减少/杜绝不良事件的发生。1.定期分析安全信息。对重大不安全事件要有
48、根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进.2.利用信息资源加强管理，对典型案例进行分析，并实施具体有效的改进措施。3.进行不良事件上报相关制度和流程的全员培训，确保每一位员工明确上报范畴、上报途径和上报流程。4.营造患者安全文化氛围，包括领导重视、组织承诺、管理参与、医务人员授权。5.职能部门对改进措施的执行情况进行评估。,应知应会（九）,1.上报途经：行政、医疗、护理、后勤均有义务报告，报相关职能部门。2.上报内容：不良事件或安全隐患3.上报时间：（1）严重不良事件，事件发生人在处理事件的同时电话通知主管职能科室（医务科、护理部
49、等），医务科按规定时间报告卫生主管部门。事件发生人或目击者在24小内填写不良事件报告表。（2）一般不良事件，事件发生人或目击者在24至72小时内填写不良事件报告表。4.报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，经统计分析给报告人以适当奖励。,目标十建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响,（一）医疗机构有责任和义务为医务人员提供安全、无疲劳的工作环境。（二）评估和制定组织内部合理的工作量。依据相关法律及医疗制度明确规定每天、每周最长工作时限，确保三方安全。（三）从系统、组织及个人层面充分认识疲劳的危害，提供预防疲劳的最佳实践指南。涉及体力劳动操作时，指导员工按体力操作安全指南工作。（四）进行组织内部风险评估，特别是开展重大、耗时、技术性强的医疗技术时，充分考虑医务人员体力和技术因素，制定安全可行的实施方案。（五）充分利用质控工具和现代技术优化流程，减轻工作人员工作负荷，确保诊疗质量。,目的,医疗安全是医患双方共同的责任，充分体现患者的权利与以患者为中心的服务理念。,
