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1、,2,屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。,3,部位与范围,食管、胃、十二指肠、胆道，Treitz韧带的近端、空肠上段,4,临床表现,治疗,诊断和鉴别诊断,病因,5,病 因,消化性溃疡：最常见，占3040%；门脉高压症：占20 25%；急性胃粘膜病变：占5%；胃癌：2 4%；胆道出血：占0.18%5.5%；,6,消化性溃疡出血,居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分
2、患者出血后疼痛缓解一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，活检可鉴别良恶性,7,食管溃疡,8,胃角溃疡,9,溃疡腐蚀血管,10,球部对吻性溃疡,11,Du伴出血,12,食管胃底静脉曲张破裂出血,起病急，大量呕血伴黑便为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红，可反复发作；既往：慢性肝炎、血吸虫病、酗酒史；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高；体检：有脾大、腹水、黄疸、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣等，出血后脾可缩小；亦可因门脉高压性胃病引起。,13,食管静脉曲张,14,食管静脉曲张,15,食管静脉曲张,16,胃底静脉曲张,1
3、7,食管曲张静脉出血,18,门脉高压性胃病,19,急性胃粘膜病变,包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎急诊内镜检查可明确,20,急性胃粘膜病变,起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎药后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕,21,NASIDs所致的糜烂性胃炎,22,胃 癌,很少大量出血，多为少量持续出血，黑粪症比呕血更常见有
4、时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检可有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大,23,溃疡型胃癌,24,胆道出血,由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊,25,胆道出血,26,EST术后出血,27,食管贲门黏膜撕裂综合征,剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现,28,29,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血,30,杜氏病,31,杜氏病,32,杜氏病,33,毕II式术后出血,34,临床表现,呕血、黑便失血性周围循环
5、衰竭氮质血症发热血象60岁以上患者死亡率高于中青年人,35,呕血与黑粪,是上消化道出血的特征性表现均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别,36,失血性外周循环衰竭,程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊老年人死亡率高,37,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性：失血后外周循环衰竭
6、，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭,38,发热,大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,39,血象,失血性贫血出血早期可无明显变化，经34小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020
7、109/L，血止后23天恢复正常,40,并发症,失血性休克肝性脑病肾功能不全贫血SIRS,41,诊断与鉴别诊断,上消化道大出血的早期识别 是否是真性上消化道出血出血量的评估出血是否停止的判断出血病因和部位的判断,42,失血量估计,43,出血是否停止的判断,反复呕血外周循环衰竭经补液及输血后未见改善红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,44,诊断,病史与体征实验室检查消化液检查内窥镜检查X线钡餐检查：出血停止后进行选择性动脉造影放射性核素显像剖腹探查,45,Du,46,Du,47,Gu,48,食管静脉曲张,49,胃癌,50,治 疗,
8、51,急性上消化道出血 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 洗胃（？）自限性出血（80%）继续出血（10%20%）“经验性药物治疗”复发性出血 急诊内镜（10%20%）择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位（2448h内）进一步评估 确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹探查手术）确定治疗,急性上消化道出血病人的处理流程,52,一般治疗,卧床休息 胃管 测中心静脉压 监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等 静脉穿刺,53,病情观察,呕血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况每小时尿量 定期复查红细胞计数、
9、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,54,一般急救措施,卧床休息保持安静平卧位下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧 避免呕血时血液吸入引起窒息,55,纠正失血性休克,积极补充血容量 立即配血、留置针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量输血量根据失血量决定 最好保持血红蛋白不低于90100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,56,常规止血药,去甲肾上腺素血管
10、收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入,57,常规止血药,止血敏降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；维生素K1为肝脏合成凝血因子、所必需的物质。,58,抑酸药,H2受体拮抗剂雷尼替丁法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（PPI）-奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）埃索美拉唑（耐信）生长抑素,59,pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4
11、 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,PPI与H2拮抗剂作用的比较,抑制质子泵(泌酸的最终环节)作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌持续用药无耐受性 作用持久、递增，35天后达稳态胃内pH维持平稳,拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用拟酸能力有限迅速产生耐受性用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服胃内pH波动较大,PPI,H2受体拮抗剂,61,降门脉压药,血管收缩药垂体后叶素加压素血管扩张药硝酸甘油酚妥拉明消心痛心痛定生长抑素善宁（人工合成八肽）施它宁（天然十四肽）心得安（心率减慢25）,62,善 宁 作 用 机 制,选择性减少门静脉及其侧枝的血流量与压
12、力降低食管胃底曲张静脉的压力拮抗胰高血糖素对内脏血管的扩张作用抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，防止血凝块被分解而出血,63,善宁用法用量,初始剂量：100ug冲击剂量，缓慢静脉推注(不少于5分钟)，继续以 50ug/h 持续静脉滴注至少48h病情稳定：25ug/h-50ug/h 持续静脉滴注72h,64,小 结,善宁优势突出，为目前全球处方量最大的生长抑素类似物，具有多种生物学效应善宁显著增加内脏血管阻力，降低内脏血流降低门静脉压善宁安全性卓越三大指南推荐善宁用于EVB治疗,65,器械治疗,三腔二囊管TIPS内镜下治疗经内镜药物喷洒内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,66,67,食管曲张静脉套扎,68,套扎术后,69,硬化治疗,
