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1、糖尿病diabetes mellitus,概述,一、定义：是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起糖，蛋白质，脂肪，水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要共同标志。久病可引起多系统损害。病重或应激可发生急性代谢紊乱（可引起急，慢性并发症),长期慢性高血糖可致各种器官尤其眼、肾、神经及心血管损害，引起功能不全或衰竭糖尿病病因尚未完全阐明，但公认是复合病因的综合征，遗传，自身免疫及环境因素共同参与了发病过程胰岛B细胞，胰岛素血液循环，组织靶细胞等环节发生变异都可发生糖尿病,二、糖尿病流行病学概况,糖尿病是常见病、多发病，随生活水
2、平提高，生活方式改变，人口老化，诊断技术的进步，患病人数增多。患病率：DM IGT 1980年 0.61%1994年 2.51 3.2%1996年 3.21%4.76%估计今后将以每年0.1%左右速度增长，WHO1997年报告全世界1.5亿DM，到2025年达3亿。我国目前3千万，居世界第二，为发达国家中继心血管和肿瘤之后的第三大非传染病。,糖尿病分型,1980年以来国际上通用WHO 1985年分类标准执行。1997年ADA关于修改DM诊断和分类标准的建议：DM新分类（病因学分类）1999年WHO公布了协商性报告新分型包括临床阶段及病因分型两方面,病因分型 根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病
3、进行病因归类。将糖尿病分为四大类。其中1型又分两个亚型、其他特殊类型8个亚型数十种疾病,糖尿病分型 1999年WHO,一、1型糖尿病（T1DM）：胰岛细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏 1、免疫介导1型糖尿病（急发型、缓发型、LADA）2、特发性1型糖尿病（特定人种：美国黑人、南亚印度人）,免疫介导1型糖尿病指有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病,1、HLA基因-DQA、DQB、DR位点的某些 等位基因频率增高或减少出现 2、体液中存在针对胰岛B细胞的抗体：胰岛细胞自身抗体（ICAs）；胰岛素自身抗体（IAA）；谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD65）；酪氨酸磷酸酶自身抗体IA-2和IA-23、伴随
4、其他自身免疫病，如Graves病、桥本氏甲状腺炎及阿迪森病。,此型患者有B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，血浆胰岛素及C肽水平低，呈酮症酸中毒倾向，最终必须依赖胰岛素治疗维持生命本型因B细胞破坏的程度和速度不同个体差异很大。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿型自身免疫糖尿病LADA）,特发性1型糖尿病,指在某些人种如美国黑人和南亚印度人所见的特殊类型，明显家族史，始终无自身免疫证据研究尚不多，其他种族是否存在也不明确,二、2型糖尿病胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足,占糖尿病群体中之大宗（95%），是分类中定义上最不明确的一个类型。主要病理生理改变为从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，到以胰
5、岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，表明其异质性，可能包含许多不同病因者。今后仍可能有患者陆续从2型范围中分出归入其他类型。多见于成年尤其是40岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状，由健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，确诊时已可有5-10年病程患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，很少自发性发生酮症酸中毒但诱因下可发生酮症。患者可伴全身肥胖及体脂分配异常（腹型肥胖）。常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究。,三、其它特殊类型糖尿病：,1 B细胞功能遗传性缺陷（1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)（2）线粒体基因突变糖尿病 2 胰岛素作用遗传性缺陷（基
6、因异常）3 胰腺外分泌疾病 4 内分泌疾病 5 药物或化学品所致糖尿病 6 感染 7 不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体 8 其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征,（一）胰岛B细胞功能遗传性缺陷：,（1）青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）1、HNF-4 alpha(MODY1）2、葡萄糖激酶(MODY2)3、HNF-1 alpha(MODY3)4、胰岛素启动子1（MODY4）5、HNF-1（MODY5）6、神经源性分化因子1（MODY6）,（1）青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）,WHO1999年新分型建议将MODY归为特殊型糖尿病中的B细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变至胰岛
7、B细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病。临床特征：有3或3代以上，呈常染色体显性遗传具有2型糖尿病表现，但发病年龄早，至少一个成员起病年龄25岁无酮症倾向；至少5年内不需用胰岛素治疗；,（2）线粒体基因突变DM,临床特点：母系遗传；呈不典型2型DM表现，但发病早，B细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性；常伴神经性耳聋；或伴其他神经、肌肉表现。,（二）、胰岛素作用遗传性缺陷,1、A型胰岛素抵抗 2、Leprechaunism（妖精貌综合征）3、Rabson-Mendenhall Syndrome 4、脂肪萎缩性糖尿病 5、其它,胰腺炎、创伤胰腺切除术后、胰腺肿瘤、腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病其他,（
8、三）、胰腺外分泌病变,（四）、内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他（五）、药物或化学物诱导：Vacor(杀鼠剂)、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、干扰素及其他（六）、感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他,（七）、免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体（八）、其他：伴糖尿病的其他遗传综合征包括Down综合征、Turner综合征、K1lnefelter综合征、WOlfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、LaurenceMoon
9、Biedl综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、PaderWilli综合征及其他,四、妊娠糖尿病 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，无论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，不论分娩后是否持续，均认为是GDM。不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）妊娠糖尿病病者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求妊娠结束6周后重新按常规诊断标准确认其归属。,临床阶段分型（临床分期）指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖状态可能经过的阶段：正常血糖正常糖耐量阶段 高血糖阶段IGT及（或）IFG；糖尿病。糖尿病发展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需胰岛素、为生存而需胰导素三个过程。
10、患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某一阶段。,糖尿病的分型与临床分期,临床分期 正常血糖 高血糖 正常糖耐量 糖耐量低减和/或 糖尿病 空腹血糖异常 不需 需胰岛素 需要胰岛素病因类型 胰岛素控制血糖 生存1型糖尿病自身免疫特发性2型糖尿病*胰岛素抵抗胰岛素分泌减少其他特殊类型*妊娠糖尿病*WHO糖尿病诊断和分型报告（1999）,病因、发病机制和自然史,病因尚未完全阐明，存在异质性，不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因所致的综合征。与遗传、自身免疫、环境因素有关。从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖
11、尿病,一、1型DM：遗传，环境，免疫,（一）第期遗传学易感性（二）第期启动自身免疫反应（三）第期免疫学异常（四）第期进行性胰岛B细胞功能丧失（五）第期临床糖尿病（六）第期胰岛B细胞完全破坏，糖尿病临床表现明显,（一）第1期-遗传学易感性：多基因病易感性：因DM为一种多基因遗传，但遗传者并非DM本身，而是DM的易感性，在子代是否表达决定于多个易感基因的共同参与及环境因素的影响1型糖尿病与某些特殊HLA类型有关 类等位基因B15、B8、B18出现频率高，B7出现频率低 类等位基因DR3、DR4阳性相关，DR2阴性相关 DQA52精氨酸 DQB57非门冬氨酸80一90的1型糖尿病患者中DQA-52为
12、精氨酸Arg(+)和DQB-57为非门冬氨酸Asp(-)有肯定的易感作用 我国学者大多数报道DQA-52Arg(+)和DQB-57Asp(-)对中国人1型糖尿病构成易感性：DQA-52Arg(-)和DQB-57Asp(+)有保护性,编码HLA分子的基因定位于第6号染色体的短臂上，通过全基因组筛查确认了两个重要的易感基因 IDDM1：位于染色体6p21，主要成分为HLA类分子的基因亚组DR3和DR4以及HLA类抗原基因（DQ基因）DQB-57-非门冬氨酸，DQA-52-精氨酸有显著的伴随关系，即带有这种基因的人是发展为1型DM的高危人群。IDDM2：位于染色体11p15的胰岛素基因区，编码胰岛素
13、酪氨酸羟化酶和胰岛素样生长因子-2（IGF-2）。,（二）第2期-启动自免反应：病毒感染是最重要的环境因素之一,1.病毒感染 直接破坏胰岛或损伤胰岛诱发自身免疫反应，进一步破坏胰岛引起糖尿病常见病毒：Coxsackie病毒（B4），腮腺炎病毒，风疹病毒，巨细胞病毒，脑炎心肌炎病毒，Echo病毒（人肠道病变孤病毒）注意：人类对病毒诱发DM的易感性受遗传控制，1型易感基因对发病是必须的。,2.化学物质3.饮食因素牛奶及牛奶的配方制品喂养，以后发生T1DM的危险性增加：新生儿胃肠屏障功能不完善，牛奶中牛白蛋白与胰岛细胞中的一种成分ICA69有同源性，通过分子模拟作用使胰岛细胞失去免疫耐受。用较高热量
14、的配方奶喂养：幼年期引起胰岛素分泌升高和胰岛B细胞抗原递呈作用增加。,（三）第3期-免疫学异常：,1.胰岛细胞自身抗体（ICAs）：80%新发病的1型DM阳性，在发病后6月至3年后逐渐降低或消失 2.胰岛素自身抗体（IAA）：40%-50%新发病的1型DM在胰岛素治疗前阳性。3.谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD65）：60%-96%新发病的1型DM阳性，更具敏感性、特异性强、持续时间长。,（四）第4期-进行性胰岛B细胞功能丧失：,（五）第5期-临床DM：约剩10%残存B细胞，胰岛细胞主要剩下分泌胰升糖素的A细胞，分泌生长抑素的D细胞和分泌胰多肽的PP细胞，,（六）第6期-B细胞完全破坏,在1型糖尿
15、病发病后数年，多数患者胰岛B细胞完全破坏，胰岛素水平极低，失去对刺激物的反应，糖尿病临床表现明显,二、2型DM,有更强的遗传和环境因素（老龄化、西化生活方式以及肥胖）。其发生、发展可分为个阶段（一）遗传易感性（二）高胰岛素血症和或胰岛素抵抗（三）糖耐量减低（IGT）（四）临床糖尿病,第一阶段：遗传易感性,不是一个单一疾病而是多基因疾病，具有广泛的遗传异质性，临床表现差别很大，大量的病因学方面的问题仍未明了1.双生子研究:1个50岁后发生DM,另1个在几年后发病达90%以上,多为2型2.家族、种族发病情况调查,3.环境因素,（1）肥胖（中央型、腹内型或内脏型）：重要的诱发因素之一，使外周靶组织细
16、胞胰岛素受体数目降低，亲和力下降以及受体后缺陷（腰/臀比值高者）。（2）生活方式：应激，体力活动减少，饮食习惯改变（西化生活方式：高脂肪.低碳水化合物，低纤维饮食）。（3）人口老龄化：（4）子宫内环境不良：（5）应激、化学毒物：（6）节约基因型学说,从2型糖尿病研究中所得到的结论,2型糖尿病的发生过程中，遗传因素发挥了非常重要得作用2型糖尿病是一个多因素的疾病，所伴随的遗传成分不仅是多基因的，同时也是异质性的；而其所伴随的非遗传成分的特点是，能量摄入与消耗之间的失平衡，以及吸烟、应激等因素,第二阶段：胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷,1.胰岛素抵抗（IR）：指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预
17、计正常水平的一种现象。为了维持正常血糖水平，胰岛素代偿性分泌增高-高胰岛素血症。2.胰岛素分泌异常：静注葡萄糖早期第1 相（10分钟）分泌相缺失或减弱，第2 相（90分钟）高峰延迟，并维持在较高 浓度而不能恢复到基线水平-餐后低血糖,胰岛素抵抗的继发性可逆性成分与以下因素相关,男性样肥胖(苹果样体形)葡萄糖毒性作用脂肪毒性作用饱和脂肪酸的高摄入缺少体育运动吸烟,2型糖尿病遗传及环境异质性的主要决定因素,胰岛素分泌缺陷,2型糖尿病,胰岛素作用缺陷,遗传影响-细胞数量、发生功能、免疫原性的基因及其它基因,遗传肥胖基因,胰岛素作用的基因及其它基因,环境母亲及胎儿的因素,胰腺炎,“毒素”及其它,环境食
18、物摄入过量、缺少运动、年龄、妊娠母亲及胎儿的因素及其它,第三阶段：IGT和IFG是发生糖尿病的危险因素及心血管病的危险标志,IFG：暂译为空腹血糖调节受损，指一类非糖尿病性空腹高血糖，表示基础胰岛素分泌下降不能抑制肝糖输出（HGO）IGT：糖耐量减低，与外周组织胰岛素抵抗有关，视为糖尿病的前期。目前广泛认为；大部分2型糖尿病患者均经过IGT阶段每年约有1一5的IGT发展成为2型糖尿病，高者可达12%，IGT患者患高血压、冠心病危险性也较正常葡萄糖耐量者高,第四阶段：临床DM可无明显症状，或逐渐出现代谢紊乱症状群，或出现糖尿病并发症的表现。血糖肯定升高并达到糖尿病的诊断标准。,2型糖尿病自然病史
19、,0,50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病史（年）,血糖(mg/dL),相对功能(%),胰岛素抵抗,胰岛素水平,-细胞衰竭,*IFG=impaired fasting glucose,50,100,150,200,250,300,350,空腹血糖,餐后血糖,Adapted from International Diabetes Center(IDC)Minneapolis,Minnesota,肥胖 空腹葡萄糖异常*糖尿病 未控制的高血糖,0,30,45,60,以下情况的基因易感性 胰岛素抵抗 胰岛素缺陷 肥胖 宫内生长迟缓,正常葡萄
20、糖耐量,葡萄糖耐量低减,未诊断的2型糖尿病,2型糖尿病,30-50%的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症,环境因素 后天获得性的肥胖 久坐的生活方式 吸烟 外源性的毒素,2型糖尿病自然病程的模式图,年龄(岁),诊断,自然病程,1型糖尿病 高血糖 视网膜病变 失明 2型糖尿病 肾病变 肾功能衰竭 动脉粥样硬化 心肌根死 神经病变 卒中 截肢,环境因素病毒感染,环境因素营养卫生肥胖体力活动,自身免疫,遗传因素,糖尿病起病,并发症,致残,死亡,糖尿病的病因,伴有糖尿病的遗传综合征 B细胞遗传缺陷 胰岛素作用遗传缺陷 2型糖尿病 1型糖尿病 非常见免疫介导型糖尿病 妊娠糖尿病 内分泌腺病 胰外分泌病
21、药物遗传因素 感染 胰岛素分泌及（或）作用不足 糖尿病,病理生理,表现为胰岛素不足致糖，蛋白质，脂肪代谢紊乱,一、糖代谢紊乱：血糖升高,（一）外周组织糖利用降低使餐后血糖升高：1肝糖原合成减少：2肌肉，脂肪组织利用减少：（二）肝糖异生增加及肝糖输出增加使空腹血糖升高：,二、脂肪代谢紊乱,1.血游离脂肪酸和甘油三酯升高脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移出甘油三酯减少，脂肪合成减少。脂蛋白脂酶活性低下2.高脂毒性学说大量脂肪在肌肉、肝脏和B细胞等组织积聚-有可能是糖尿病及其并发症的愿发性病理生理变化3.胰岛素极度缺乏，脂肪动员分解产生酮体,三、蛋白质代谢紊乱,合成减弱，分解加速，导致负氮平衡。表现：小儿
22、生长发育受阻，成人消瘦 乏力，组织修复力降低，抵抗力降 低，易感染结核，疖痈，霉菌，尿 道炎等。,临床表现,一、代谢紊乱症候群二、急性并发症和伴发病 三、慢性并发症,一、典型DM 症状（代谢紊乱症状群，三多一少）,（一）多尿：高血糖渗透性利尿（20次/天，3000-5000ml）（二）多饮：多尿失水血渗透压烦渴，多饮。（三）多食：糖利用机体处于半饥饿状态 多食。（四）消瘦：糖，蛋白，脂肪分解合成久 病则消瘦，乏力。（五）其它：乏力、皮肤瘙痒，外阴瘙痒。眼房水、晶体渗透压改变屈光改变视力模糊,总结：高血糖 糖利用 尿糖 饥饿 渗透性利尿 多食 多尿 2型DM 1型DM 多饮 重症2型DM 肥胖
23、消瘦(2型DM代谢紊乱较轻时故多食导致肥胖）,1型 症状明显 首发症状可为DKA2型 隐匿 缓慢 除三多一少外，视力下降，皮肤瘙痒等均可为首发症状或围手术期或健康检查时发现高血糖,二、不典型症状,仅因各种并发症或伴发病而就诊，检查发现高血糖,三、以反应性低血糖为首发表现,餐后3-5小时出现,四、术前常规检查或健康体检发现,并发症,一、急性并发症,（一）DKA及高渗性昏迷：一些患者可以此为首发表现（二）乳酸性酸中毒（三）感染 皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染 真菌性阴道炎 肺结核 尿路感染 肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）,易感性，一旦感染较严重，难控制，可致命,1.皮肤感
24、染：肛周脓肿、反复发作的疖，痈等化脓性感染 2.霉菌感染：足癣，体癣。阴道和巴氏腺炎。3.肺TB：多为渗出干酪性，易形成空洞，下叶 也较多见。4.泌尿系感染：反复肾盂，膀胱炎最多见。5.肾乳头坏死：最严重但少见，死亡率高。表 现为高热，肾绞痛，血尿。6.其他感染：胆囊，鼻窦，牙周炎。,易感染的机制,机体防御功能减弱:中性粒细胞功能(趋化性、吞噬作用，杀菌活性)减退；细胞免疫反应受损；糖化免疫球蛋白IgG升高。靶器官局部因素：血管与神经病变，血流慢组织灌注不足，对外部刺激的敏感性降低,缺氧(厌氧菌生长，白细胞杀菌减退)及局部炎症动力学改变,导致肢端感染、缺血坏死，血栓形成溃疡，神经源性膀胱之尿路
25、感染。高血糖程度与感染频度呈正相关其他:低蛋白血症营养不良,DKA等,足部感染40%，呼吸道感染20%，尿路感染15%，胆道感染6%，病毒感染5%，其它有肛周脓肿、急性阑尾炎、胰腺炎、疖肿、肺结核、霉菌感染,二、慢性并发症：,可遍及全身各重要器官 与遗传易感性，高血糖，氧化应激，非酶糖化，多元醇代谢旁路,蛋白激酶C等相互作用有关。慢性病发症可在就诊前已存在。（一）大血管病变（二）微血管病变 1糖尿病肾病 2糖尿病性视网膜病变 3糖尿病心肌病（三）神经病变（四）眼的其他病变（五）糖尿病足,（一）大血管并发症：,1.病理生理：动脉粥样硬化。DM较非DM动脉粥样硬化的患病率高，发病年龄轻，病情进展快
26、。2.表现：CAD：心绞痛，心肌梗塞，左心衰。高血压：脑血管意外：多发性腔隙性脑梗塞。周围血管病变：下肢动脉硬化下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，DM足（因神经病变失去感觉或因缺血失去活力合并感染）,发生机制：未完全明了,1动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在DM人群中的发生率高于相应的非糖尿病人群2内源性高胰岛素血症促进动脉粥样硬化形成（1）刺激动脉平滑肌细胞增生，动脉壁内膜和中层增殖（2）促进水、钠重吸收；兴奋交感神经系统；细胞内游离钙增加，血压升高（3）促进脂质合成：高TG、低HDL-C、小而密的LDL-C升高 3.INS不足减少脂质清除及降低血管壁溶酶体脂肪酶系活
27、性4.高血糖引起血管壁胶原蛋白和血浆中脂蛋白的非酶糖化5.大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加，致血管壁中层脂质积聚6.血管内皮功能紊乱、血小板功能异常、性激素、生长激素、儿茶酚胺等激素水平异常,（二）微血管并发症,典型病理生理改变：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚发病机理：与山梨醇旁路代谢增强，GH过多，血液流变学改变，凝血机制失调，血小板功能异常，红细胞2，3-DPG、糖化血红蛋白含量增高导致组织缺氧有关,1、肾病变：DN,发病率：1型DM在发病15-20年后开始出现蛋白尿，病 程30年者达30-40%，2型DM由于发病隐袭，尚难确定，病程20年者达25%。我国2型DM发 病率高于
28、1型DM（由于我国2型DM发病率高）是1型DM的主要死亡原因，2型DM次于冠脉和 脑血管硬化病变。病理：1.结节性肾小球硬化型病变（最具特异性）2弥漫性肾小球硬化型病变（最常见，对肾 功能影响大）3渗出性病变（特异性不高）。,糖尿病肾病分期 分期 病理 肾小球 尿白蛋白排泄率 血压 状态 滤过率 UAER 期，肾血流量 正常 正常 可逆高滤过期 肾体积 期，无表现的 基底膜增厚 正常/活动后可 正常 可逆肾小球损害期 系膜区扩大 期，早期 明显病理改变 正常 持续微量白蛋白尿 可逆 AER20-199ug/min期，临床期 GRF平均每月3%蛋白尿 不可逆 约6-7年进入肾功衰 AER200u
29、g/min期，终末期 蛋白尿 不可逆,DN的治疗：1.严格代谢控制2.减少蛋白质摄入量3.抗高血压治疗4.运用ACEI及（或）ARB,2、视网膜病变：DR,病程超过10年者大部分患者合并程度不等的DR，是失明的主要原因之一。若DR发展迅速或已进入增殖期，应用胰岛素治疗，可试用活血化淤中药当出现PDR时，常伴有DN和DNP,糖尿病视网膜病变的分期分型 分型 分期 视网膜病变 治疗背 微动脉瘤或有小出血点 无好的治疗方法，景（单纯性）有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑 仅能观察性 有棉絮状“软性渗出”或并有出血斑 封闭血管激光治疗 可逆转增 眼底有新生血管或并有玻璃体出血 激光封闭殖（PDR）眼底有
30、新生血管和机化物增生 让出血吸收后再封闭性 继发性视网膜脱离导致失明 不能治疗,单纯型 I期,微血管瘤,出血增多黄白色硬性渗出,单纯型 II期,单纯型 III期,黄白色棉絮样软性渗出,增殖型 期,新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿,增殖型 期,新生血管纤维增殖視网膜脫离,3、心脏微血管病变：（DM心肌病-DC）,定义:心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害但也有尸检发现心肌病变者的微血管无病变，说明微血管病变不是DC发生的必备条件，目前十分强调心肌本身的代谢异常在DC中的重要性,它可引起心肌广泛性灶性坏死,诱发心衰,心律失常,心原性休克和猝死等.,（三）神经病变：,(1)周围
31、神经病变 感觉神经 运动神经(2)自主神经病变 胃肠 心血管 泌尿生殖 排汗异常,神经病变的机理,1.血管障碍：特别是微血管病变导致神经缺血缺氧2.代谢紊乱：(1)山梨醇旁路代谢山梨醇神经细胞水肿变性（醛糖还原酶活性使G转化成山梨醇）(2)myo-肌醇耗竭：Na-K-ATP酶。(3)蛋白质非酶糖化：神经蛋白糖化导致结构机能改变(4)脂代谢异常：构成髓鞘脱落。3.神经营养因子：NGF（神经生长因子）。4.氧化应激因素,免疫因子等,神经病变的表现,1.DM性周围神经病变：最常见。(1)对称性多神经病变：不易缓解。以末梢性感觉性多发性神经病变最常见，占病程超过25年的DM患者的40%。对称性分布，下
32、肢较上肢严重，缓慢出现肢端感觉异常，分布如袜子或手套状，夜间及寒冷季节加重，可伴麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感，有时伴痛过敏，随后出现肢痛(隐痛，刺痛或烧灼样痛）,后期有运动神经受累,出现肌张力降低，肌力降低或肌萎缩和瘫痪。(2)单神经病变：多为颅神经，以动眼神经单发性受累最常见，其次为外展神经。有自发缓解趋向。(3)多发性单神经病变：少见,2.DM自主神经病变：较常见，可较早出现,(1)心血管：早期交感神经兴奋心率，晚期交感神经受累心率，出现体位性低血压，无痛性心梗(2)胃肠道：食排空延迟，胃张力，胆囊张力，便秘与腹泻（饭后或午夜）交替。(3)泌尿系：神经原性膀胱（无张力膀胱、尿潴留），尿失禁
33、。(4)生殖系：不育症，阳痿，月经紊乱，逆向射精。(5)体温调节：上热下冷，排汗异常（多汗、少汗或无汗）。(6)其他：瞳孔异常（缩小且不规则、光反射消失、调节反射存在）。,神经病变的检查：,.电生理检查：为早期诊断周围神经病变最敏感的指标。1.肌电图。2.神经传导速度。3.微神经图。早期腱反射，后期腱发射或消失，震动感或 消失，触温觉，感觉和运动神经传导速度（可在临床症状出现之前发现）。植物神经功能检查：,（四）、眼的其他病变：,1.白内障：由于糖代谢紊乱致晶体混浊形成DM性白内障（占50-60%）2.青光眼：3.屈光不正：4.虹膜睫状体病变：5.黄斑病：,（五）、糖尿病足,1.定义：与下肢远
34、端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和（或）深部组织破坏。2.少见的足病变：Charcot关节（与神经病变相关的骨关节的非感染性破坏）：由于神经营养不良和外伤的共同作用，使受累关节有广泛骨质破坏和畸形，多好发于足部和下肢各关节。3.糖尿病足的原因：神经病变、血管病变、感染,肌腱变性坏死4.治疗：强调预防。防外伤、感染、积极治疗末梢神经病变。,实验室检查,一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定三、葡萄糖耐量试验四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定五、血浆胰岛素和C肽测定六、其他 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr 酮症酸中毒：血气分析、电解质、
35、尿酮 高渗性昏迷：血渗透压,一、尿检查：,（一）尿常规：DN时尿蛋白+（二）尿糖：诊断线索，尿糖+注意:假阴性(肾糖阈升高时如肾小球硬化症）假阳性(肾糖阈下降时如妊娠,可见于10%孕妇)（三）尿酮：酮症时阳性。,二、血糖检查：诊断依据,（一）方法：目前多用葡萄糖氧化酶法（二）标本：静脉血或毛细血管血(可用全血，血浆或血清,注全血最低），（三）正常值：空腹静脉血浆：3.9-5.6mmol/l。,三、糖耐量试验：,用于空腹血糖高于正常而又未达到DM诊断标准者,OGTT：,1.方法：清晨禁食10小时以上，且前3天每日进食碳 水化合物不少于200g.无水葡萄糖75g（儿童按1.75g/kg理想体重 至
36、最大剂量75g计算），溶于250-300ml水 中，5分钟内饮完。测空腹，服药后120分钟，静脉血浆血糖。2.结果：正常：2hBG恢复正常7.7mmol/l。DM：2hBG未恢复正常11.1mmol/l。IGT：2hBG在7.8-11.0mmol/l之间。,IVGTT：只适用于胃切除术后，胃空肠吻合术后，吸收不良综合征等患者或作为研究DM胰岛分泌能力的研究手段方法：按0.5g/kg给葡萄糖，用50%葡萄糖液2-3分钟内注完，每5分钟取血查血糖1次，共60分钟（12次），将血浆葡萄糖值绘在半对数纸上，横坐标为时间，计算从某一血糖值下降到其一半时的时间作为T1/2，再按公式K=0.69/T1/21
37、00算出K值，正常人K值1.2，DM者K值0.9,四、糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白测定：,不作为诊断依据，为糖尿病控制情况的监测指标之一,（一）GHbA1,为Hb中2条链N端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血糖浓度呈正相关，其中以GHbA1c为主要。1.正常值：GhbA18%-10%，GhbA1c3%-6%（测定较困难）。2.意义:能反应取血前8-12周血糖的总水平,以补充空腹血糖只反应瞬时血糖之不足.,（二）糖化血浆白蛋白：果糖胺（FA）,1.正常值：1.7-2.8mmol/l（操作方法较为简单）。2.意义：血浆白蛋白半衰期仅19天，故FA反应取血前2-3周血糖水平，作为DM近期血
38、糖监测指标。,五、血浆胰岛素和C肽测定,（一）血浆胰岛素测定：,1.正常人：基础胰岛素5-20mU/l，餐后（口服葡萄糖或标准馒头餐）30-60分钟升高至高峰达基础值5-10倍（50-100mu/l），3-4小时恢复基础水平。2.1型DM：空腹血胰岛素低于正常或不能测到，服糖后不增高，为低平反应。3.2型DM：空腹血胰岛素正常或高或低，服糖后高峰值延迟，为高反应延迟型或正常反应延迟型，肥胖者多为高胰岛素，释放曲线呈高反应延迟型。,（二）血浆C肽测定,1.意义：C肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于C肽清除率慢，且肝脏对C肽摄取率低，周围血中C肽/胰岛素比例常大于5，且不受外源胰岛素影
39、响，与胰岛素抗体无交叉反应，不受胰岛素抗体的干扰，并且用于治疗的胰岛素不含C肽，故能更好地准确反映细胞的储备功能，尤对已使用胰岛素治疗的DM者，更具价值。升高与降低意义与胰岛素相同。2.正常人：基础值400pmol/l，餐后升高5-6倍，30-60分钟达高峰。,（三）意义,胰岛素和C肽测定有助于了解胰岛细胞功能（包括储备功能）和指导治疗，但不作为诊断DM依据。IVGTT可了解胰岛素释放第一时相的情况。,六、其他检查：,（一）血脂测定：高TG，TC，低HDL。（二）肾功测定：尿微量蛋白。（三）X线胸片：了解有无肺结核。（四）眼底检查：了解有无DM视网膜病变,诊断与鉴别诊断,一、诊断,缺乏疾病的特
40、异性标志，在出现代谢紊乱前诊断困难，目前只能以糖代谢紊乱作为诊断依旧，应据家族史，患病史，全面体检，结合血糖作出诊断（应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能，应加验餐后血糖，必要时做负荷试验），同时应对DM类型，代谢紊乱程度，有无并发症或伴发症作出估计，并排除继发及其他类型DM。,糖 尿 病 诊 断 新 标 准,有 糖 尿 病 症 状 并 且 随 机 血 浆 葡 萄 糖 浓 度 200mg/dl(11.1mmol/l)或 者空 腹 血 浆 葡 萄 糖 浓 度 126mg/dl 7.0mmol/l)或 者OGTT 2 小 时 血 浆 葡 萄 糖 浓 度 200mg/dl(11.1mmol/l
41、),American Diabetes Association,1998,需 要 在 另 一 天 对 上 述 结 果 进 行 核 实,随机时间：是指一天中任意时间，不考虑此时前最后一次进食时间及 食物摄入量典型的糖尿病症状包括：多尿、烦渴、多饮、多食和不明原因的体重减轻。空腹：是指至少禁食（无热能摄入）8-10小时。症状不典型者，需另一天再次证实，不主张作第三次OGTT,糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准（WHO专家委员会报告，1999年）血糖浓度，mmol/l（mg/l）全血 血浆 静脉 毛细血管 静脉 糖尿病（DM）空腹 6.1（110）6.1（110）7.0（126）和（或）服糖后2h 1
42、0.0（180）11.1（200）11.1（200）糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测）6.1（110）6.1（110）7.0（126）和 服糖后2h 6.7 9.9 7.8 11.1 7.811.0 空腹血糖过高（IFG）空腹 5.6 6.0 5.6 6.0 6.1 6.9*服糖后2h（如有检测）6.7（120）7.8（140）7.8（140）2003年11月国际糖尿病专家委员会建议将IFG修订为5.6 6.9mmol/l,注意在急性感染、创伤或各种应激情况下暂时血糖升高IFG或IGT的诊断应根据3个月内的两次OGTT结果，用其平均值来判断如果一个个体的血糖值同时符合两种不同类型，则取其较高
43、者儿童标准与成人相同,空 腹 血 浆 葡 萄 糖 110 mg/dl(6.1 mmol/L)并且 126mg/dl(7.0mmol/L)=暂 时 诊 断 为 糖 尿 病 OGTT 2 小 时 血 浆 葡 萄 糖 水 平(2hPG)140mg/dl(7.8 mmol/L)并 且 200mg/dl(11.1 mmol/L)=暂 时 诊 断 为 糖 尿 病,American Diabetes Association,1998,二、鉴别诊断,（一）其他原因所致的尿糖阳性（二）药物对糖耐量的影响：（三）继发性糖尿病(四)1型与2型糖尿病的鉴别,（一）其他原因所致的尿糖阳性：（FBG及 OGTT均正常）,1.肾性糖尿：2.妊娠期糖尿；3.应激性糖尿；一过性血糖升高4.甲亢者、胃空肠吻合术后：由于肠道对糖吸收加快，于餐后出现高血糖与糖尿。但需注意甲亢合并DM并非罕见，若甲亢者有以下3点应考虑合并DM：（1）FBG7.0mmol/l（2）餐后2hBG11.1mmol/l（3）甲亢控制后DM症状与血糖，尿糖仍无改善者。5.弥漫性肝病时；进餐后0.5-1小时血糖高（肝糖原贮存减少）但FPG偏低，2-3hPG正常或低6.某些非葡萄糖糖尿：果糖、乳糖、半乳糖，斑氏试剂7.药物引起假性糖尿：VitC、水扬酸、青霉素、丙磺舒,
