《执业医师实践》PPT课件.ppt

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1、胃食管反流病 诊断要点 14 P127,病史：4060岁 男性 症状：烧心、胃内容物反流 伴嗳气体征：无明显体征并发症：上消化道出血、食道狭窄、Barrett食管辅助检查：内镜检查 24h食道pH监测 食道测压,胃食管反流病 鉴别诊断,消化道溃疡 功能性消化不良（FD)食管癌 食管贲门失弛缓症 与胸痛为主的疾病鉴别,胃食管反流病 进一步检查,食管钡餐检查食管滴酸试验活检,胃食管反流病 治疗原则,一般治疗：改变生活方式、抬高床头1520cm药物治疗：1.促胃肠动力药 辅助治疗2.抑酸剂 H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、抗酸药3.维持治疗外科手术治疗 抗返流手术腹腔镜,胃炎 诊断要点 15 P129

2、,一、急性胃炎病史：刺激性食物摄入、服药、应激、感染症状：上腹部疼痛、满胀、食欲减退体征：上腹部轻压痛 辅助检查：胃镜（确诊）,胃炎 诊断要点,二、慢性胃炎病史：缓慢、反复、中年以上症状：慢性不规律上腹部隐痛、腹胀、嗳气体征：多无 可有上腹部轻压痛 辅助检查：胃镜和活组织检查、幽门螺杆菌检测 血清学检测：胃泌素 内因子 VitB12PCA阳性,胃炎 鉴别诊断,慢性胃炎的鉴别胃癌消化性溃疡慢性胆道疾病,胃炎 进一步检查,血常规X线钡餐造影胃蛋白酶原和测定 判断萎缩部位与程度,胃炎 治疗原则,急性胃炎：祛除病因、药物治疗、抑酸、护胃慢性胃炎：消除病因 药物治疗 抑酸剂 促动力药 抗酸 辅助治疗 抗

3、幽门螺杆菌治疗 三联或四联 手术治疗（慢性萎缩性伴重度异性增生）,消化性溃疡 诊断要点 16 P132,胃和十二指肠慢性溃疡 病史：男性，精神因素，不洁食物诱发 症状：反复发作的慢性上腹部疼痛、饥饿痛 灼痛 周期性 节律性 进食或服用碱性药物可缓解 消化不良胃溃疡 进食-疼痛舒适节律十二指肠溃疡 进食舒适疼痛节律 体征：上腹部局限性压痛 辅助检查 X线钡餐 龛影 胃镜检查,消化性溃疡 鉴别诊断,胃癌 慢性胃炎 慢性胆囊炎和胆结石 功能性消化不良 胃和十二指肠慢性溃疡 之间的鉴别,消化性溃疡 进一步检查,胃液分析 幽门螺杆菌检查 大便隐血试验 持续阳性-癌变？血CEA 肝胆超声,消化性溃疡 治疗

4、原则,一般治疗：避免损伤胃粘膜、戒烟酒药物治疗：1、降低对胃粘膜侵袭力的药物 H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、制酸剂2、增强粘膜防御力的药物 硫糖铝、胶体次枸掾酸铋3、消灭Hp 三联疗法：质子泵抑制剂+阿莫西林+甲硝唑并发症治疗：上消化道出血，幽门梗阻，穿孔外科治疗,溃疡性结肠炎 诊断要点 17 P135,症状与体征：起病缓慢、病程慢性、发作缓解交替 消化系统：腹泻（黏液脓血便）腹痛（疼痛-便意-便后缓解）其他、体征：左下腹压痛全身表现：发热、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症肠外表现：关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡、骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎,

5、溃疡性结肠炎 诊断要点,临床分型 综合分型临床类型：初发、慢性复发、慢性持续、急性爆发严重程度：轻型、中间型、重型病变范围：直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性或全结肠炎病情分期：活动期、缓解期,溃疡性结肠炎 鉴别诊断,慢性细菌性痢疾 阿米巴肠炎 血吸虫肠病 克罗恩病大肠癌肠易激综合征 肠结核,溃疡性结肠炎 进一步检查,血液检查:Hb、ESR、CRP、Alb粪便检查：黏液脓血结肠镜检查：禁忌（中毒性巨结肠、可以肠穿孔）X线钡餐灌肠检查,溃疡性结肠炎 治疗原则,一般治疗药物治疗：氨基水杨酸（SASP、5-ASA）糖皮质激素、免疫抑制剂 手术治疗 紧急：大出血、肠穿孔、合并中毒性巨结肠内科治

6、疗无效 择期：并发结肠癌变、内科治疗不佳、不能耐受,细菌性痢疾诊断要点 27 P 190,病史：夏秋季节 急性起病 症状体征：腹泻 发热 腹痛 里急后重 黏液脓血便 急性：腹泻 伴发热 里急后重脓血便 粪便镜检：白血胞，红细胞 培养：痢疾杆菌 急性中毒型菌痢 儿童高热 全身中毒症状明显惊厥 粪便检查可发现白细胞 培养：痢疾杆菌 慢性菌痢 不典型腹泻2个月以上粪便培养阳性,细菌性痢疾鉴别诊断,其他感染性腹泻 急性出血坏死性肠炎溃疡性结肠炎阿米巴痢疾 大便呈暗红或果酱样 乙型脑炎,细菌性痢疾进一步检查,大便培养便找虫卵及阿米巴原虫肝肾功能及电解质必要时行血气分析检查乙状结肠镜检查 脑脊液检查 脑电

7、图,细菌性痢疾治疗原则,急性菌痢 注意生命体征变化，适当隔离，处理呕吐物及排泄物 病原治疗，抗菌治疗中毒型菌痢治疗 抗菌治疗 退热止惊 抗休克 迅速降颅压 防止呼吸衰竭慢性菌痢抗菌治疗为主的综合治疗,艾滋病 诊断要点 28 P192,获得性免疫缺陷综合征 AIDS人类免疫缺陷病毒 HIV流行病学史：配偶或性伴侣抗HIV抗体阳性 静脉吸毒史、与AIDS患者密切接触史 曾输注进口血液制品或未经检测抗HIV的血液 有过其他性病史 有出国史,艾滋病 诊断要点,无症状HIV感染 临床：无症状 实验室：抗HIV抗体阳性、血P24抗原阴性急性HIV感染 临床：上呼吸道症状、急性脑膜炎、多发性神经炎、多部位淋

8、巴结肿大、肝脾肿大实验室：抗HIV抗体由阴性转为阳性、白细胞总数 淋巴细胞、少数血初期P24抗原阳性,艾滋病 诊断要点,临床表现 原因不明的免疫力低下持续低热1月持续原因不明全身淋巴结肿大慢性腹泻（每日45次）,体重减轻10%（3个月）卡氏肺囊虫性肺炎 Kaposi肉瘤、霉菌或其它条件致病菌感染中青年出现痴呆症,艾滋病 诊断要点,实验室检查抗HIV抗体阳性，经确诊实验证实者 血清P24抗原阳性 TH细胞特征性减少 Th/Ts1 WBC、HGB的下降 2微球蛋白增高 可以找到上述病原学或肿瘤学依据 确诊：流行病+任一临床表现+实检,艾滋病 鉴别诊断,各种原因的免疫力低下引起低热的全身疾病引起腹泻

9、的全身疾病引起贫血的全身疾病难治性肺炎晚期恶性肿瘤,艾滋病 治疗原则,尚无特效治疗 无症状者：休息、营养、避免传染他人 抑制病毒复制 抗HIV治疗 支持、对症,急性肾小球肾炎 诊断要点 29 P195,急性起病 血尿 蛋白尿 水肿 高血压 病史：链球菌感染病史 青少年 症状体征：水肿 高血压 尿液异常 辅助检查：尿蛋白阳性 多量红细胞 补体C3下降 抗O 血沉 肾功能,急性肾小球肾炎 鉴别诊断,急进性肾炎 全身性系统疾病引起的肾损害 过敏性 狼疮性慢性肾炎急性发作 贫血 肾功能损害LgA肾病 反复发作性血尿伴轻度蛋白尿,急性肾小球肾炎 进一步检查,血脂抗核抗体腹部B超肾穿刺,急性肾小球肾炎 治

10、疗原则,一般治疗：卧床休息 低盐饮食 控制摄水量 治疗原发感染：青霉素对症治疗 利尿 降压,慢性肾小球肾炎 诊断要点 29 P196,病史：青年 中年 男性为主症状体征：水肿 高血压 蛋白尿 血尿 贫血 肾功能损害辅助检查：血尿 各种管型 低蛋白血症 血脂明显升高 尿素氮 肌酐升高 肾穿刺活检,慢性肾小球肾炎 鉴别诊断,慢性肾盂肾炎 继发肾炎急性肾炎继发于全身性疾病的肾损害缺铁性贫血巨幼红细胞贫血,慢性肾小球肾炎 进一步检查,心电图 24小时尿蛋白定量 FDP 肾超声检查,慢性肾小球肾炎 治疗原则,一般治疗 低盐 优质低蛋白质对症治疗 降压 纠正贫血 抑制血小板聚集防治肾功能衰竭 腹透 血透,

11、泌尿系统感染 诊断要点 30 P198,泌尿道感染-尿路感染 上尿路感染：肾盂肾炎 下尿路感染：尿道炎，膀胱炎症状体征 急性膀胱炎：尿频 尿急 尿痛 急性肾盂肾炎：全身表现 寒战高热 局部症状 腰痛慢性肾盂肾炎：造影肾盂肾盏变形 狭窄 大小不等 低热 腰痛 肾小管功能持续损害辅助检查：尿常规：白细胞增多 白细胞管型 尿涂片找到细菌 中段尿培养菌落计数105ml阳性,泌尿系统感染 鉴别诊断,上尿路感染：下尿路感染 慢性肾盂肾炎 肾结核 肾结石 急腹症下尿路感染：急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎急性发作 肾结核 尿道综合症,泌尿系统感染 进一步检查,尿细胞计数 小时白细胞万阳性肾功能检查 IVP X线平

12、片 尿培养+药敏血常规 血沉妇科检查,泌尿系统感染治疗原则,一般治疗 休息饮水清洁抗菌治疗急性：早期足量 敏感抗生素二周慢性：联合使用抗生素对症治疗治疗妇科疾病,慢性肾功能衰竭 诊断要点 31 P200,分期：根据肾小球滤过率（GFR）、BUN、Cr 肾功能不全代偿期 肾功能不全失代偿期（氮质血症期）尿毒症期,慢性肾功能衰竭 诊断要点,病史：长期原发或继发肾脏疾病症状和体征 全身多系统胃肠道：厌食，恶心、呕吐、腹泻神经系统：疲乏、头晕、头痛、无力等心血管系统：高血压、心肌损害、心衰等血液系统:贫血，出血呼吸系统:气短，支气管炎、肺炎骨骼系统：肾性骨病,慢性肾功能衰竭 诊断要点,辅助检查1.血常

13、规(血红蛋白一般在80g/L以下)，2.肾功能(Scr,BUN,Ccr,GFR）3.尿液检查：管型、低比重（日尿,慢性肾功能衰竭 鉴别诊断,急性肾功能衰竭 肾前性、肾性、肾后性 分少尿、多尿、恢复3期糖尿病酮症酸中毒 尿酮体 强阳性,慢性肾功能衰竭 进一步检查,动脉血气分析 PH值电解质测定X线检查 平片或造影腹部B超腹部CT 肾穿活检,慢性肾功能衰竭 治疗原则,一般治疗：去除诱因、排毒纠正水、电解质失衡纠正酸中毒 补碱勿过快对症处理血液净化疗法肾脏移植,尿路结石 诊断要点 32 P203,尿路结石：肾结石 输尿管结石 膀胱结石 尿道结石上尿路结石=肾结石+输尿管结石,尿路结石 诊断要点,症状

14、：疼痛（胀痛、肾绞痛）血尿 结石伴感染症状 无尿体征：肾区压痛、扣击痛辅助检查：尿常规：红细胞、脓尿 泌尿系平片：肾、输尿管结石95%,尿路结石 鉴别诊断,急腹症鉴别 阑尾炎 异位妊娠 泌尿系肿瘤,尿路结石 进一步检查,血钙磷 肾功能 B超检查 排泄性尿路造影 平扫CT 逆行肾盂造影,尿路结石 治疗原则,保守疗法：大量饮水、控制感染、药物排石、体外震波碎石手术治疗（非手术无效时）：非开放手术（多）开放手术,前列腺增生 诊断要点 32 P205,病史：50岁男性 尿频 排尿困难症状:尿频、夜尿次数增多、排尿费力、尿潴留、尿失禁、血尿体征：直肠指检 前列腺增大，中间沟变浅、消失实验室检查 尿常规、

15、肾功能、尿流动力学,前列腺增生 鉴别诊断,尿道狭窄 前列腺癌膀胱颈挛缩神经源性膀胱炎,前列腺增生 进一步检查,残余尿量测定 前列腺特异抗原(PSA)B超 膀胱镜检查 伴血尿者,前列腺增生 治疗原则,解决尿路梗阻药物治疗：a1受体阻断剂、激素、植物类药开放性手术治疗：切除增生部分腔内微创手术治疗其他治疗,甲状腺功能亢进 诊断要点 36 P214病史：女性起病缓慢 诱因症状体征：甲状腺激素分泌过多 代谢率增高 神经兴奋性增高 多食 体重明显下降 多汗 细震颤 心动过速 甲状腺肿大 突眼征辅助检查：总T3总T 4 高于正常,甲状腺功能亢进鉴别诊断,单纯性甲状腺肿结节性甲状腺肿 甲状腺癌更年期综合症嗜

16、铬细胞瘤结核病慢性结肠炎,甲状腺功能亢进 进一步检查,甲状腺功能(FT3、FT4、TSH)甲状腺B超 甲状腺核素扫描 心电图血常规基础代谢率测定,甲状腺功能亢进 治疗原则,一般治疗 休息、加强营养 镇静 减慢心率 受体阻滞口服抗甲亢药物放射性131碘手术甲亢危象治疗 大剂量的抗甲状腺药物 碘剂 肾上腺皮质激素 降温 给氧,甲状腺肿瘤 诊断要点 36 P216,病史：偶然发现 颈部肿物症状体征：甲状腺腺瘤 肿块可上下移动 甲状腺癌 压迫症状 肿块移动幅度小辅助检查：甲功 总T3总T 4 多正常放射性核素扫描 甲状腺腺瘤 温结节 甲状腺癌 冷结节,甲状腺肿瘤 鉴别诊断,单纯性甲状腺肿原发性甲状腺功

17、能亢进亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状舌管囊肿颈淋巴结结核,甲状腺肿瘤 进一步检查,实验室检查 甲状腺抗体 钙 降钙素影像学检查 超声、CT检查细针穿刺细胞学检查 查肿瘤,甲状腺肿瘤 治疗原则,手术治疗放射治疗,糖尿病诊断要点 37 P218,病史 1型糖尿病发生青少年 2型糖尿病起病缓慢 症状体征高血糖为主要标志 多饮 多尿 多食 消瘦 三多一少并发症 酮症酸中毒 感染 糖尿病心血管病变 肾病 视网膜病变及眼部病变 神经病变（中风、多发性神经病）足病辅助检查：空腹血糖 7.0 mmol/l 餐后血糖11.1mmol/l,糖尿病鉴别诊断,其他原因、应激性血糖增高 心脑血管意外 应用糖皮

18、质激素继发性糖尿病 甲亢、皮质醇增多症、胰腺疾病酮症酸中毒的鉴别：低血糖昏迷 糖尿病高渗性昏迷 急性脑血管病 尿毒症昏迷,糖尿病进一步检查,尿糖，酮体检查FT3、FT4、TSH血糖监测葡萄糖耐量试验血浆胰岛素及C肽测定肾功能测定，血脂、肝功能等心电图 超声心动图 眼底,糖尿病治疗原则,一般治疗 控制饮食活动口服降糖药治疗 磺脲类 双胍类胰岛素治疗酮症酸中毒治疗补液纠酸少量胰岛素并发症,一氧化碳中毒 诊断要点 41 P229,病史：CO接触史症状体征：轻度中毒神志清楚头晕头痛中度中毒浅昏迷或中度昏迷状态，皮肤粘膜 紫绀或呈樱桃红色重度中毒 深昏迷 惊厥 脑局灶损害 心肺功能损害 CO中毒迟发性脑

19、病 精神障碍 痴呆震颤麻痹综合征偏瘫 继发性癫痫 辅助检查：COHb 浓度升高 10%30%50%,一氧化碳中毒 鉴别诊断,急性脑血管病 药物中毒脑膜炎 肝性脑病 糖尿病酮症酸中毒,一氧化碳中毒 进一步检查,血气分析脑CT检查血糖、肝肾功能,一氧化碳中毒治疗原则,一般治疗脱离现场保持气道通畅 纠正缺氧 高压氧舱治疗 呼吸兴奋剂 气管插管或气管切开 防治脑水肿 促进脑细胞代谢功能 降低颅内压 促进脑细胞代谢,有机磷中毒 诊断要点 42 P231,病史：农药接触史 呼出气 大蒜味症状和体征:1.毒蕈碱样症状 多汗、流泪、瞳孔小等2.烟碱样症状 肌颤、痉挛、血压、P 3.CNS症状 头晕、头痛、烦躁

20、辅助检查：全血胆碱酯酶活力,有机磷中毒 鉴别诊断,接触史不明时 脑炎 急性肠炎 中暑,有机磷中毒 进一步检查,尿有机磷农药分解物测定肝功能、血糖血气分析,有机磷中毒 治疗原则,1.迅速清除毒物 脱离现场，清洗皮肤、毛发 洗胃 清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）15000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）2.解毒药 抗胆碱药（阿托品）胆碱酯酶复能剂 解磷定3.对症治疗 维持正常呼吸功能为重点,流行性脑脊髓膜炎诊断要点 43 P233,病史：冬春好发好发于儿童症状：突起高热 头痛 呕吐 颈强体征：淤点淤斑 脑膜刺激征阳性辅助检查：血常规 白细胞增高 脓性改变 淤点淤斑或镜检：革兰氏阴性 脑膜炎双球菌,流

21、行性脑脊髓膜炎鉴别诊断,其他化脓性脑膜炎结核性脑膜炎 CSF 呈毛玻璃状流行性乙型脑炎 夏秋季节 CSF IgM（+）中毒性菌痢,流行性脑脊髓膜炎进一步检查,病原学检查免疫学检查 特异性多糖抗原,流行性脑脊髓膜炎治疗原则,一般治疗 病原治疗 选择易通过血脑屏障抗生素暴发型扩容纠酸激素减轻脑水肿,脑血管疾病 44 P235,缺血性 短暂脑缺血发作TIA 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗死出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血,脑梗死 诊断要点,脑血栓形成病史：岁症状：13天达高峰头昏头晕体征：大脑中动脉：对侧偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲 失语 失写 失读 大脑前动脉：以下肢为主，尿失禁椎基底动脉：眩晕 构音障

22、碍 吞咽困难 眼球震颤 共济失调辅助检查：CT在24小时后可出现低密度影像脑栓塞：有风心病史 房颤 发病急聚 可伴抽搐腔隙性：多样 轻微 无症状,脑梗死鉴别诊断,脑出血颅内肿瘤脑外伤脑脓肿,脑梗死进一步检查,常规检查 血、尿、便 常规、血脂、血糖、血沉心电图、心超头颅MRI颈动脉、椎动脉B超TCDCTA脑血管造影,脑梗死治疗原则,一般治疗：呼吸 血压 血糖 血脂抗血栓治疗：溶栓-6小时治疗时间窗 尿激酶 r-TPA抗血小板-阿司匹林、玻立维 抗凝肝素、低分子肝素、华法林扩容治疗降低颅压治疗脑血管扩张剂（急性期不宜）手术治疗,脑出血诊断要点,病史：高血压病史 诱因症状：数分钟至数小时内达高峰 头痛 呕吐 意识障碍 体征：基底节区:内囊出血：三偏 桥脑出血：昏迷 瞳孔针尖样缩小 高热 小脑出血：头晕 频繁呕吐 站立不稳 辅助检查：脑脊液血性CT检查 高密度影,脑出血鉴别诊断,脑梗死高血压脑病蛛网膜下腔出血各种脑病 肝性、肺性、中毒性脑外伤,脑出血进一步检查,血、尿常规血脂、血糖、肝肾功能、血电解质血气分析头颅CT检查脑血管造影呕吐物隐血试验,脑出血治疗原则,一般治疗呼吸感染生命体征控制血压降低颅内压，减轻脑水肿预防并发症手术,