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1、导尿术【目的】尿潴留尿液引流、留尿细菌培养、准确记录尿量、测量残余尿、膀胱测压或造影,危重病人抢救。【适应证】1各种下尿路梗阻所致尿潴留。2危重病人抢救。3膀胱疾病诊断与治疗。【物品准备】1无菌导尿包内有治疗碗1个、尿管2根、小药杯1个(内盛棉球数个)、血管钳2把、石蜡油棉球1个、标本瓶1个、洞巾1块、纱布数块、20ml注射器1个(内有生理盐水20ml)。2外阴初步消毒用物无菌治疗碗1个(内盛消毒液棉球10余个、血管钳l把)、清洁手套1只。3其他无菌持物钳、无菌手套、消毒溶液(碘伏)、中单、便盆。【操作步骤】女病人导尿术1操作者洗手,按需将用物准备齐全,携至病人床旁,核对病人,并做好解释,以取
2、得配合。关好门窗,调节室温,防止病人着凉,必要时用屏风遮挡病人。戴帽子、口罩。帮病人脱去对侧裤腿,盖在近侧腿部上方,对侧腿用盖被遮盖,协助病人取屈膝仰卧位,两腿略外展,暴露外阴。将中单置于病人臀下,弯盘置于病人外阴旁。2清洁外阴打开外阴消毒包,倒人消毒液(碘伏),浸湿棉球,将治疗碗置病人会阴处,操作者左手戴手套,右手持血管钳夹取棉球由外向内、自上而下,消毒阴阜,大阴唇,以左手分开大阴唇,同样顺序消毒小阴唇和尿道外口,最后一个棉球从尿道外口消毒至肛门部。3消毒外阴打开导尿包,倒人消毒液(碘伏),戴无菌手套、铺洞巾,使洞巾和无菌导尿包布内层形成一无菌区,检查尿管通畅后润滑前端。左手分开并固定小阴唇
3、,自尿道外口开始由内向外、自上而下依次消毒尿道外口及双侧小阴唇,最后再次消毒尿道口。4插导尿管嘱病人张口呼吸,右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端3u5cm处缓缓插入尿道,插入尿道46cm,见尿液流出后,再插入57cm左右,根据导尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的生理盐水,轻拉导尿管有阻力感,即证实导尿管已固定于膀胱内。根据导尿的目的导出尿液或于集尿袋连接。5询问病人感受,协助病人穿好裤子,取舒适卧位,整理用物。操作者洗手,做好记录。男病人导尿术1清洁外阴依次消毒阴阜、阴茎、阴囊。然后左手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推,暴露尿道口。自尿道口向外后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟数次,每只
4、棉球限用一次。如病人外阴分泌物较多,需协助病人清洗外阴。2消毒外阴戴无菌手套,铺无菌洞巾,将尿道外口露出。操作者用无菌纱布裹住阴茎并提起,使之与腹壁成60度角,将包皮向后推,暴露尿道口,依次消毒尿道口、龟头及冠状沟。每个棉球只用一次。3插导尿管右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端35cm处缓缓插入尿道,插人尿道约1520cm,相当于导尿管的12长度,见尿液流出后,再插入2cm左右。【注意事项】1用物必须严格消毒灭菌,并按无菌技术操作原则进行,防止尿路感染。导尿管选择大小应适当。2导尿过程中,嘱病人勿移动肢体,以保持原有的体位,避免污染无菌区。3女病人导尿时,操作者要仔细辨认尿道外口的位
5、置。导尿管一旦误人阴道,应立即更换导尿管后再重新插入。4男性尿道较长,有三个狭窄两个弯曲,因此,插管时动作要轻、稳、准。如在插管过程中受阻,稍停片刻,嘱病人做深呼吸,减轻尿道括约肌的紧张,再缓缓插入导尿管,切忌用力过猛过快而损伤尿道黏膜。5若膀胱高度膨胀,第一次放尿不应超过1000ml,以免导致虚脱和血尿。6留置导尿术常选择双腔气囊导尿管,根据气囊尿管的特殊结构,一般将尿管插入膀胱见尿后需再插入6cm以上,注入无菌生理盐水510ml,并下拉尿管至有轻微阻力感即可,避免对尿道的损伤。留置导尿如超过34周以上,为保持膀胱容量,应采用间断引流的方法,可将引流橡皮管夹住,每34h开放1次。7留置导尿管
6、时,应每天消毒尿道外口,引流袋每天更换1次,导尿管57天更换1次,留置导尿应接冲洗装置,以免置留过久而有尿盐沉积堵塞或发生感染。 电除颤成功复苏的关键是快速转复到有效的心脏电机制,因此,当监测到心室颤动时,必须立即以200了进行除颤,如果不成功则可给予300了、甚至360了的电击。有时在心跳骤停的急救中,为了争取时间尽早复苏,在不能及时做心电图或监测的情况下,也可盲目电击除颤。【操作步骤】立即将电极板涂导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布,按照电极板标示分别置于胸骨右缘第23肋间和胸前心尖区或左背,选择按非同步放电钮,按充电钮充电到指定功率,明确无人与病人接触,同时按压两个电极板的放电电钮,此时患者
7、身躯和四肢抽动一下,通过心电示波器观察患者的心律是否转为窦性。【注意事项】1若心电显示为细颤,应坚持心脏按压或用药,先用1肾上腺素1m1静脉推注,35分钟后可重复一次,使细颤波转为粗波后,方可施行电击除颤。2电击时电极要与皮肤充分接触,勿留缝隙,以免发生皮肤烧灼。3触电早期(310分钟内)所致的心跳骤停,宜先用利多卡因100mg静注。四肢骨折现场急救外固定技术【目的】急救时的固定主要是对骨折临时固定,防止骨折断端活动刺伤血管、神经等周围组织造成继发性损伤,并减少疼痛,便于抢救运输和搬运。【物品准备】1木质、铁质、塑料制作的夹板或固定架。2就地取材,选用适合的木板、竹竿、树枝、纸板等简便材料。【
8、操作步骤】1上臂骨折固定将夹板放在骨折上臂的外侧,用绷带固定;再固定肩肘关节,用一条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前,另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。若无夹板固定,可用三角巾先将伤肢固定于胸廓,然后用三角巾将伤肢悬吊于胸前。2前臂骨折固定将夹板置于前臂四侧,然后固定腕、肘关节,用三角巾将前臂屈曲悬吊于胸前,用另一条三角巾将伤肢固定于胸廓。若无夹板固定,则先用三角巾将伤肢悬吊于胸前,然后用三角巾将伤肢固定于胸廓。3股骨骨折固定健肢固定法:用绷带或三角巾将双下肢绑在一起,在膝关节、踝关节及两腿之间的空隙处加棉垫。躯干固定法:用长夹板从脚跟至腋下,短夹板从脚跟至大腿根部,分别置于患腿的外、内侧,
9、用绷带或三角巾捆绑固定。4小腿骨折固定用长度由脚跟至大腿中部的两块夹板,分别置于小腿内外侧,再用三角巾或绷带固定。亦可用三角巾将患肢固定于健肢。5脊柱骨折固定将伤员仰卧于木板上,用绷带将脖、胸、腹、髂及脚踝部等固定于木板上。【注意事项】1有创口者应先止血、消毒、包扎,再固定。2固定前应先用布料、棉花、毛巾等软物,铺垫在夹板上,以免损伤皮肤。3用绷带固定夹板时,应先从骨折的下部缠起,以减少患肢充血水肿。4夹板应放在骨折部位的下方或两侧,应固定上下各一个关节。5大腿、小腿及脊柱骨折者,不宜随意搬动,应临时就地固定。6固定应松紧适宜。清创术【适应证】各种类型开放性损伤视为新鲜伤口,具备以下条件者:1
10、伤后68h以内者。2伤口污染较轻,不超过伤后12h者。3头面部伤口,一般在伤后2448h以内,争取清创后一期缝合。【术前准备】1了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话,做好各种解释工作,如行一期缝合的原则。若一期缝合发生感染的可能性和局部表现,若不缝合下一步的处理方法,解释伤合功能、美容的影响等。争取清醒病人配合,并签署有创操作知情同意书。2器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3双氧水、碘伏及1:5000新洁尔灭溶液、无菌注射器、2利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。3戴帽子、口罩。【操作步骤】1清洁伤口周围皮肤先用无菌纱布覆盖伤口,剃去伤口周围的毛发,其范围应距离伤口边缘5cm以上,有油污
11、者,用汽油或者乙醚擦除(以上步骤由巡回护士完成)。2手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套,用无菌纱布覆盖伤口,用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤,继以无菌盐水冲洗,一般反复冲洗3次,严重污染伤口可刷洗多次,直至清洁为止,注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。3清洗、检查伤口术者不摘无菌手套,去除覆盖伤口的无菌纱布,用无菌生理盐水冲洗伤口,并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织,用3的过氧化氢溶液冲洗,待创面呈现泡沫后,再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤,检查伤口内有无血凝块及异物,并检查伤口深度,有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤,在此过程中若遇有较大的出血点,应予以止血。如
12、四肢创面有大量出血,可用止血带,并记录上血带时间,此时,用无菌纱布覆盖伤口。4皮肤消毒、铺无菌巾洗手、泡手后不戴无菌手套,以075碘酊消毒皮肤,铺无菌巾。注意,勿使消毒液流人伤口内,必要时伤口周围局部麻醉。5清理伤口术者、助手再次消毒双手后,戴无菌手套,用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘l2mm,失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小,:应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长(有时须据功能和外观选择延长切口的方向),深筋膜也应当做相应的切开,彻底止血,小的渗血可压迫止血,较大出血予以结扎,尽量取净伤口内的异物,剪除伤口内失去活力的组织,由浅人深仔细清除,但不应将不该
13、切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染,失去活力的筋膜会影响伤口的愈合,均应尽量予以切除。6去除坏死和失去活力的肌肉组织凡夹捏不收缩,切开不出血或无颜色改变的肌肉组织,都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除,较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片,予以保留,放回原位,以恢复解剖形态及功能,关节囊内的小游离骨片必须彻底清除,并将关节囊缝合。7血管伤的处理不影响伤口血液循环的断裂血管,可予以结扎。若主要血管损伤,清创后需进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚,用无损伤血管钳夹住两端阻断血流,用小剪刀将血管外膜去除
14、一端,将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合,用生理盐水放人少许肝素冲洗管腔,以防凝血块再凝固,将两缝线牵紧,用连续缝合法缝合前壁,翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹,检查吻合口是否严密,如无缝隙,即去除近端血管夹,恢复血运。8缝合伤口遵循清创缝合原则完成符合缝合要求的伤口,经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口,再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透,则应加盖无菌巾。清理伤口,由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔,防止形成血肿,缝合时松紧度要适宜,以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后,采用70乙醇消毒伤口周围的皮肤,间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘,
15、挤出皮下积血,再次用70乙醇消毒皮肤,覆盖无菌纱布,并妥善包扎固定。9伤口表浅,止血良好,缝合后没有无效腔时,一般不必放置引流物。伤口深,损伤范围大且重。污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时,应放置引流物。【注意事项】1清创术前需综合评估病情,如有颅脑伤或胸、腹严重损伤,或已有轻微休克迹象者,需及时采取综合治疗措施。2切除污染创面时,应由外向内、由浅人深,并防止切除后的创面再污染。3清创需彻底,异物需彻底清除,深筋膜需充分切开,有效解除深层组织张力。4术后给予破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白,并根据伤情给予合适的抗生素预防感染。5引流物在2448h后,按分泌物的质与量决定是否取出、更换敷料。
16、脊柱损伤的搬运 用担架、木板或门板搬运。先使伤者两下肢伸直,两手相握放在身前。担架放在伤员一侧,三人同时用手平抬伤员头颈、躯干及下肢,使伤员成一整体平直托至担架上。注意不要使躯干扭转,特别注意勿使伤者呈屈曲体位时搬运。对颈椎损伤的伤员,要另有一人专门托扶头部,并沿纵轴向上略加牵引。开放性伤口的止血包扎【适应证】适用于各种出血情况下的急救止血与包扎,尤其是大出血的急救处理,以压迫止血、保护伤口飞固定敷料、减少污染、固定骨折与关节、减少疼痛。【术前准备】1了解、熟悉病人病情。与病人或家属交待病情,做好解释工作,争取清醒病人配合。2消毒用品、无菌纱布、棉垫、绷带、三角巾、止血带等,亦可用清洁毛巾、手
17、绢、布单、衣物等替代。【操作步骤】止血方法:l加压包扎法为最常用急救止血方法。用敷料盖住伤口,再用绷带加压包扎。2堵塞止血法用消毒的纱布、棉垫等敷料堵塞在伤口内,再用绷带、三角巾或四头带加压包扎,松紧度以达到止血为宜。常用于颈部、臀部等较深伤口。3指压止血法用手指压迫出血的血管上端,即近心端,使血管闭合阻断血流达到止血目的。适用于头、面、颈部及四肢的动脉出血急救。4屈曲加垫止血法当前臂或小腿出血时,可在肘窝或胭窝内放置棉纱垫、毛巾或衣服等物品,屈曲关节,用三角巾或布带作8字形固定。注意有骨折或关节脱位者不能使用,同时因此方法令伤员痛苦较大,不宜首选。5止血带止血法适用于四肢大血管破裂或经其他急
18、救止血无效者。包括:橡皮止血带止血法:常用气囊止血带或长lm左右的橡皮管,先在止血带部位垫一层布或单衣,再以左手指、示指、中指持止血带头端,另一手拉紧止血带绕肢体缠23圈,并将橡皮管末端压在紧缠的橡皮管下固定;绞紧止血法:急救时可用布带、绳索、三角巾或者毛巾替代橡皮管,先垫衬垫,再将带子在垫上绕肢体一圈打结,在结下穿一短棒,旋转此短棒使带子绞紧,至不流血为止,最后将短棒固定在肢体上。包扎方法:1绷带包扎法主要用于四肢及手、足部伤口的包扎及敷料、夹板的固定等。包括:环形包扎法主要用于腕部和颈部;8字形包扎法用于关节附近的包扎;螺旋形包扎法主要用于上肢和大腿;人字形包扎法一多用于前臂和小腿等。2三
19、角巾包扎法依据伤口不同部位,采用不同的三角巾包扎方法,常见的有:(1)头顶部伤口:采用帽式包扎法,将三角巾底边折叠约3cm宽,底边正中放在眉间上部,顶尖拉向枕部,底边经耳上向后在枕部交叉并压住顶角,再经耳上绕到额部拉紧打结,顶角向上反折至底边内或用别针固定。(2)头顶、面部或枕部伤口:将三角巾顶角打结放在额前,底边中点打结放在枕部,底边两角拉紧包住下颌,再绕至枕骨结节下方打结,称为风帽式包扎法。(3)颜面部较大范围的伤口:采用面具式包扎法,将三角巾顶角打结,放在下颌处,上提底边罩住头面,拉紧两底角至后枕部交叉,再绕至前额部打结,包扎好后根据伤情在眼、鼻、口处剪洞。(4)头、眼、耳处外伤:采用头
20、眼包扎法。三角巾底边打结放在鼻梁上,两底角拉向耳后下,枕后交叉后绕至前额打结,反折顶角向上固定。(5)一侧眼球受伤:采用单眼包扎法。将三角巾折叠成4指宽的带形,将带子的上13盖住伤眼,下23从耳下至枕部,再经健侧耳上至前额,压住另一端,最后绕经伤耳上,枕部至健侧耳上打结。(6)双眼损伤;采用双眼包扎法。先将带子中部压住一眼,下端从耳后到枕部,经对侧耳上至前额,压住上端,反折上端斜向下压住另一眼,再绕至耳后、枕部,至对侧耳上打结。(7)下颌、耳部、前额或颞部伤口:采用下领带式包扎法。将带巾经双耳或颞部向上,长端绕顶后在颞部与短端交叉,将二端环绕头部,在对侧颞部打结。(8)肩部伤口:可用肩部三角巾
21、包扎法、燕尾式包扎法或衣袖肩部包扎法包扎。燕尾式包扎法:将三角巾折成燕尾式放在伤侧,向后的角稍大于向前的角,两底角在伤侧腋下打结,两燕尾角于颈部交叉,至健侧腋下打结。(9)前臂悬吊带:前臂大悬吊带适用于前臂外伤或骨折,方法:将三角巾平展于胸前,顶角与伤肢肘关节平行,屈曲伤肢,提起三角巾下端,两端在颈后打结,顶尖向胸前外折,用别针固定。前臂小悬吊带适用于锁骨、肱骨骨折、肩关节损伤和上臂伤,方法:将三角巾叠成带状,中央放在伤侧前臂的下l3,两端在颈后打结,将前臂悬吊于胸前。(10)胸背部伤口:包括单胸包扎法、胸背部燕尾式包扎法、胸背部双燕尾式包扎法。(11)腹部伤口:包括腹部兜式包扎法、腹部燕尾式
22、包扎法。(12)臀部伤口:单臀包扎法。需两条三角巾,将一条三角巾盖住伤臀,顶角朝上,底边折成两指宽在大腿根部绕成一周作结;另一三角巾折成带状压住三角巾顶角,围绕腰部一周作结,最后将三角巾顶角折回,用别针固定。(13)四肢肢体包扎法:将三角巾折叠成适当宽度的带状,在伤口部环绕肢体包扎。(14)手(足)部三角巾包扎法:将手或足放在三角巾上,与底边垂直,反折三角巾顶角至手或足背,底边缠绕打结。3四头带包扎法主要用于鼻部、下颌、前额及后头部的创伤。4毛巾飞被单、衣服包扎操作方法同前。5特殊损伤的包扎(1)开放性颅脑损伤:用干净的碗扣在伤口上,或者用敷料或其他的干净布类做成大于伤口的圆环,放在伤口周围,
23、然后包扎,以免包扎时骨折片陷入颅内,同时保护膨出的脑组织。(2)开放性气胸:如胸部外伤伴有气胸,对较小的伤口采用紧密包扎,阻断气体从伤口进出。可先用厚敷料或塑料布覆盖,再用纱布垫或毛巾垫加压包扎。对伤口较大或胸壁缺损较多,可用葫芦形纱布填塞压迫。先用一块双侧凡士林纱布经伤口填塞胸腔内,再在其中心部位填塞干纱布,外加敷料,用胶布粘贴加压固定。(3)肋骨骨折:胸部外伤伴有多发肋骨骨折,可用衣物、枕头等加压包扎伤侧,以遏制胸壁浮动,必要时可将伤员侧卧在伤侧。单根肋骨骨折可用宽胶布固定:用胶布34条,每条宽78cm,长度为胸廓周径的23,在病人最大呼气末时固定,从健侧肩胛下向前至健侧锁骨中线,上下胶布
24、重叠23cm。(4)开放性骨折并骨端外露:包扎时外露的骨折端不要还纳,如自行还纳还需特别注明。(5)腹部外伤并内脏脱出:脱出的内脏不能还纳,包扎时屈曲双腿,放松腹肌,将脱出的内脏用大块无菌纱布盖好,再用干净饭碗、木勺等凹形物扣上,或用纱布、布卷、毛巾等做成圆圈状,以保护内脏,再包扎固定。【注意事项】1迅速暴露伤口并检查,采取急救措施。2有条件者应对伤口妥善处理,如清除伤口周围油污,局部消毒等。3使用止血带必须包在伤口的近心端;局部给予包布或单衣保护皮肤;在上止血带前应抬高患肢23分钟,以增加静脉血向心回流;必须注明每一次上止血带的时间,并每隔4560分钟放松止血带一次,每次放松止血带的时间为3
25、5分钟,松开止血带之前应用手压迫动脉干近端;绑止血带松紧要适宜,以出血停止、远端摸不到脉搏搏动为好。4包扎材料尤其是直接覆盖伤口的纱布应严格无菌,没有无菌敷料则尽量应用相对清洁的材料,如干净的毛巾,布类等。5包扎不能过紧或过松,打结或固定的部位应在肢体的外侧面或前面。骨髓穿刺术【适应证】1各种白血病的诊断、治疗效果观察。2多种血液病的诊断,如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增殖性疾病等。【禁忌证】血友病。【术前准备】1了解、熟悉病人病情。2与病人及家属谈话,交代检查目的、检查过程及可能发生情况,并签字。3器械准备骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌
26、棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。4操作者熟悉操作步骤,戴口罩、帽子。【操作方法】1选择穿刺部位髂前上棘穿刺点:位于髂前上棘后l2cm的髂嵴上;髂后上棘穿刺点,位于骶椎两侧,臀部上方突出的部位;胸骨穿刺点:胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置;腰椎棘突穿刺点:位于腰椎棘突突出处。2体位胸骨和髂前上棘为穿刺点时,病人取仰卧位;棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位;髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。3术者带无菌手套,常规消毒局部皮肤,盖无菌洞中,用2利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。4将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上(胸骨穿刺约1.0cm,髂骨穿刺约1.5cm)。术后左手拇指和示指固
27、定穿刺部位,右手持针向骨面垂直刺入(胸骨穿刺时,应保持针体与胸骨成3040角)。针尖接触骨质后,左右旋转针体,缓慢钻刺,当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时,表示针尖已进入髓腔。5拔出针芯,放在无菌盘内,接上10ml或20ml无菌干燥注射器,用适当力量抽吸适量骨髓液送检(首先应抽吸0.10.2ml用作制备骨髓涂片,若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养,应在制备骨髓涂片后再抽吸12ml骨髓液送检)。6抽取的骨髓液滴在载玻片上,迅速作有核细胞计数并涂片数张备用。7若未能抽出骨髓液,应再插入针芯,稍加旋转针体,或再钻人少许或退出少许,拔出针芯,再行抽吸。若仍抽不出骨髓液,则应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组
28、织检查术。8抽吸完毕,插入针芯。左手取无菌纱布置于针孔处,右手将穿刺针一起拔出,随即将纱布盖住针孔,并按压数分钟,再用胶布将纱布加压固定。【术后处理】1术后应嘱病人静卧休息,同时做好标记并送检骨髓片,清洁穿刺场所,做好穿刺记录。2抽取骨髓和图片要迅速,以免凝固。需同时作周围血涂片,以作对照。【注意事项】1术前应做止、凝血检查。有出血倾向者,操作时应特别注意。血友病者禁止做本项检查。2穿刺针进入骨质后避免摆动过大,以防折断。3胸骨穿刺时,不应用力过猛,避免穿透内侧骨板。4若穿刺时感到骨质坚硬,穿不进髓腔时,应做骨骼X线检查,以除外大理石骨病。不可强行操作,以防断针。手术基本操作切开、止血、缝合、
29、打结与拆线切开【手术刀的传递及执法】1传递手术刀时,递者应握主刀片与刀柄衔接处,背面朝上,将刀柄的尾部交给术者,切不可刀刃朝向术者传递,以免刺伤术者。2依据切开部位、切口长短、手术刀片的大小,旋转合适的执刀方法。执弓式:用于胸腹部较大切口。抓持法:用示指压住刀背,下刀有力,用于坚韧组织的切开。执笔法:动作和力量放在手指,使操作轻巧,精细。反挑法:刀刃向上挑开组织,以免损伤深部组织及器官,常用于浅表脓肿的切开。【切开方法】切割前固定皮肤,小切口由术者用拇指和示指在切口两侧固定。较长切口由助手在切口两侧或上下用手指固定。切开皮肤时,一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀,要求用力均匀,皮肤和皮下组
30、织一次切开,避免多次切割和斜切。止血彻底止血不但可防止手术止血,还可以保证手术区域清晰,便于手术操作,保证手术安全进行。止血方法有压迫、结扎、电凝、缝合、止血剂填塞以及使用激光刀、冷刀和新近发明的离子刀等。【压迫止血】适用于较广泛的创面渗血;对较大血管出血一时无法显露出血点时,可暂时压迫出血,在辨明出血的血管后,再进行结扎止血。1一般创面用于纱布直接压迫出血数分钟,即可控制止血。2渗血较多时,可用热生理盐水纱布压迫创面35分钟,可较快控制渗血。3出血量大、病情危急时,可用纱布条或纱布垫填塞压迫止血,一般35天病情稳定后再逐步取出。4局部药物止血法用可以吸收的止血药物填塞或压迫出血、渗血处,以达
31、到止血目的。常用的有明胶海绵、羟甲基纤维素纱布及中草药提取的止血粉等。5骨髓腔出血时,可用骨蜡封闭止血。【结扎止血】结扎止血是常用的止血方法,光用止血钳的尖端对准出血点准确地夹住,然后用适当的丝线结扎和缝扎。1单纯结扎止血先用止血尖钳夹出血点,然后将丝线绕过止血钳下的血管和周围少许组织,结扎止血。结扎时,持钳者应先抬起钳柄,当结扎者将缝线绕过止血钳后,下落钳柄,将钳头翘起,并转向结扎者的对侧,显露结扎部位,使结扎者打结方便。当第一道结收紧后,应随之以放开和拔出的动作撤出止血钳,结扎者打第二道结。遇到重要血管在打好第一道结后,应在原位稍微放开止血钳,以便第一道结进一步收紧,然后再夹住血管,打第二
32、道结,然后再重复第二次打结。2缝扎止血适用于较大血管或重要部位血管出血。先用止血钳钳夹血管及周围少许组织,然后用缝针穿过血管端和组织并结扎,可行单纯缝扎或8字形缝扎。【注意事项】1钳夹止血时必须看清出血的血管,然后进行钳夹,不宜钳夹血管以外的过多组织。2看不清时,可先用纱布压迫,再用止血钳钳夹。不应盲目乱夹,尽可能一次夹住。3对大、中血管,应先分离出一小段,再用两把止血钳夹住血管两侧,中间切断,再分别结扎或缝扎。4结扎血管必须牢靠,以防滑脱。对较大血管应予以缝扎或双重结扎止血。5钳的尖端应朝上,以便于结扎。撤出止血钳时钳口不宜张开过大,以免撑开或可能带出部分结在钳头上的线结,或牵动结扎线撕断结
33、扎点而造成出血。6结扎常用的有方结、外科结、三重结。其中方结最为常用,对于大血管或有张力缝合后的多用外科结,对于较大的动脉及张力较大的组织缝合则多用三重结。【电凝止血】1利用高频电流凝固小血管止血,实际上是利用电热作用使血液凝结、碳化。2适用于皮下组织小血管的出血和不适易用止血钳钳夹结扎的渗血。但不适用于较大血管的止血。操作时可先用止血钳将出血点钳夹,然后通电止血;也可用单极或双极电凝镊直接夹住出血点即可止血。缝合缝合方法种类繁多,不同部位,不同组织常采用不同的缝合针、缝合线及缝合方法。根据缝合后切口边缘的形态分为单纯缝合、内翻和外翻合三类-【单纯缝合】单纯缝合为手术中最简单、最常用的缝合方法
34、,用于皮肤、皮下组织,肌膜,腱膜及腹膜等。间断缝合用于皮肤、皮下和腱膜的缝合。8字缝合为双间断缝合,用于张力大的组织、肌腱及韧带的缝合。连续缝合多用于腹膜和胃肠道后壁的内层吻合。锁边缝合用于胃肠道后壁内层的吻合,并有较明显的止血效果。【内翻缝合】内翻缝合多用于胃肠道吻合,将缝合组织内翻,缝合后边缘内翻,外面光滑,可减少污染,促进愈合。连续全层内翻缝合,用于胃肠道吻合的前壁全层缝合。间断内翻缝合常用于包埋组织,也属于浆肌层缝合。【外翻缝合】缝合时使组织边缘向外翻转,有利于保证内面光滑及皮肤切口的愈合,在血管吻合中常用。常用的外翻缝合法为间断褥式缝合。它分为垂直褥式缝合和水平褥式缝合两种。【减张缝
35、合】常用于腹部手术后,当切口张力过大飞污染重、病人营养不良、术后切口裂开可能性较大时,多采用减张缝合,缝合时要求腹膜外全层缝合。可采用单纯间断缝合、水平褥式缝合、垂直褥式缝合,缝合打结时,常自缝线穿一硅胶或橡皮管以防止缝线勒坏皮肤。打结1打结方法有3种:(1)单手打结法:其特点为简便迅速,故而常用。(2)双手打结法:其特点为结扎较牢故,但速度较慢。(3)器械打结法:即止血钳打结法,术者用持针钳或止血钳打结,适用于深部狭小手术视野的结扎、肠线结扎或结扎线过短时。2打结要点两手用力要相等,两手用力点及结扎点三点在一个面成一线,不能向上提拉,以免撕脱结扎点造成再出血。打第二个结时,第一个线结注意不能
36、松扣。拆线组织内的缝线无需拆除,皮肤缝线需要拆除,拆线时间根据缝合部位和手术方式决定,一般头、面、颈部伤口45天拆线,胸、腹、背、臀部伤口79天拆线,会阴部伤口56天拆线,四肢伤口1014天拆线,减张伤口14天拆线。【操作步骤】1揭开敷料,暴露缝合口,用汽油或松节油棉签擦净胶布痕迹。2用2碘酒,70酒精或碘伏先后由内至外消毒缝合口及周围皮肤56cm,待干。3检查切口是否已牢固愈合,确定后再行拆线。4用无齿镊轻提缝合口上打结的线头,使埋于皮肤的缝线露出,用线剪将露出部剪断,轻轻抽出,拆完缝线后,用酒精棉球再擦拭1次,盖以敷料,再以胶布固定。若伤口愈合不可靠,可间断拆线。5如伤口表面裂开,可用蝶形
37、胶布在酒精灯火焰上消毒后,将两侧拉合固定,包扎。6拆线时动作要轻,不可将结头两端线同时剪断,以防缝线存留皮下。【注意事项】1剪线时的部位不应在缝合线的中间或线结的对侧,否则拉出线头时势必将暴露在皮肤外面的、已被细菌污染的部分缝合线拉过皮下,增加感染机会。2拆线时最好用剪尖去剪断缝合线,可避免因过分牵引缝合线而导致疼痛和移动缝线致局部感染。3拆线后12天应观察伤口情况,是否有伤口裂开,如伤口愈合不良或裂开时,可用蝶形胶布牵拉和保护伤口至伤口愈合。4遇到下列情况,应考虑延迟拆线:严重贫血、消瘦和恶病质者;严重失水或水、电解质代谢紊乱尚未纠正者;老年体弱及婴幼儿病人伤口愈合不良者;伴有呼吸道感染,咳
38、嗽没有消除的胸腹部伤口;切口局部水肿明显且持续时间较长者。腰椎穿刺术【适应证】1腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质,对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。2用于鞘内注射药物。3测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。【禁忌证】1可疑颅高压、脑疝。2可疑颅内占位病变。3休克等危重病人。4穿刺部位有炎症。【术前准备】l了解病情,作必要的体格检查,如意识状态、生命征等。2与病人及家属谈话,交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施,并签字。3器械准备腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。4操作者熟悉操作步骤,戴口罩、帽子。【操作步
39、骤】1体位病人侧卧位于硬板床上,背部与床面垂直。头向前胸部屈曲,双手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形。或由助手协助使病人躯干呈弓形。2确定穿刺点双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第34腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。3戴无菌手套,常规消毒皮肤,盖洞巾,用2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。4术者左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针,以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺人。成人进针深度约46cm,儿童则为24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时,有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出,可见脑脊液流出。5测量脑脊液压力放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH2
40、O,或4050滴分钟。Queckenstedt试验:是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验乙。方法是在初次测压后,助手先压迫一侧颈静脉约10秒,再压迫另一侧,最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后,脑脊液压力迅速升高一倍左右,解除压迫后1020秒,迅速降至原来水平,此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升,去除压力后压力缓慢下降,示有不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。6撤去测压管,根据检测要求收集脑脊液送检。7插入针芯后,拔出穿刺针,盖消毒纱布并用胶布固定。【术后处理】1术后病人去枕俯卧(若有困难可平卧)46h,以免引起低颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。2根据临床需要填写检验单,分送标本。3清洁
41、器械及操作场所。4做好穿刺记录。【注意事项】1.严格掌握禁忌证疑有颅内压增高且眼底有视盘明显水肿,或有脑疝先兆者;病人处于休克、衰竭或濒危状态;局部皮肤有炎症;颅后窝有占位性病变时,禁忌穿刺。2穿刺时,病人出现呼吸、脉搏、面色异常时,应立即停止操作,并做相应处理。3鞘内注药时,应先放出适量脑脊液,然后以等量液体稀释药物后注入。腹腔穿刺术【适应证】1诊断未明的腹部损伤、腹腔积液,可作诊断性穿刺。2大量腹腔积液致腹部胀痛或呼吸困难时,可穿刺放液以缓解症状。3.某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗。【术前准备】1了解、熟悉病人病情。2与病人及家属谈话,交代检查目的、大致过程、可能出现的并
42、发症等,并签字。3术前嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱。4器械准备腹腔穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。5操作者熟悉操作步骤,戴口罩、帽子。【操作步骤】1根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位,并尽量使病人舒适,以便能耐受较长手术时间。2选择适宜的穿刺点左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外13交点处,不易损伤腹壁动脉;侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全,常用于诊断性穿刺;脐与耻骨联合连线的中点上方1.0cm,稍偏左或偏右1.015cm处,无重要器官且易愈合;少数积液或包裹性积液,可在B超引导下定位穿刺。3戴无菌手套,穿刺部位常规消毒及盖洞巾,用2
43、利多卡因自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。4术者用左手固定穿刺部皮肤,右手持针经麻醉处垂直刺人腹壁,然后倾斜456012cm后再垂直刺于腹膜层,待感针峰抵抗感突然消失时,表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水,并将抽出液放人试管中送检。作诊断性穿刺时,可直接用20ml或50ral注射针及适当针头进行。大量放液时,可用8号或9号针头,并在针座接橡皮管,再夹输液夹子以调节速度,将腹水引入容器中以备测量和化验检查。主要放液不宜过多过快,肝硬化患者一般次不宜超过3000ml。【术后处理】1术后嘱病人平卧休息l2h,避免朝穿刺侧卧位。测血压并观察病情有无变化。2根据临床需要填写检验单,分送标本。3清洁器械及操作场
44、所。4做好穿刺记录。【注意事项】1术中应随时询问病人有无头晕、恶心、心悸等症状,并密切观察病人呼吸、脉搏及面色等,若有异常应停止操作,并作适当处理。2放液后应拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,再用胶布固定。大量放液后应束以多头腹带,以防腹压骤降,内脏血管扩张引起休克。3对大量腹水病人,为防止漏出,可斜行进针,皮下行驶l2cm后再进入腹腔。术后嘱病人平卧,并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。胸腔穿刺术【适应证】1诊断原因未明的胸腔积液,可作诊断性穿刺,作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因。2治疗胸腔大量积液、气胸产生压迫症状,可抽液或抽气以减压;急性脓胸或恶性肿
45、瘤侵及胸膜引起积液,可抽液或注入药物。【术前准备】1了解、熟悉病人病情。2与病人及家属谈话,交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等,并签字。3器械准备胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。4操作者熟悉操作步骤,戴帽子、口罩。【操作步骤】1病人取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂,自然呼吸。卧床者可取半坐位,患侧前臂上举抱于枕部。2穿刺点可行超声波定位,或选在胸部叩实音最明显部位进行,一般取肩胛下角线或腋后线第78肋间;也可选腋中线67肋间或腋前线第5肋间、为穿刺点。包裹性积液最好结合X线或超声定位,以确保穿刺成功。气胸
46、病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第45肋间。3戴无菌手套,常规消毒皮肤,覆盖无菌洞巾。4选下一肋骨的上缘为穿刺点,用2利多卡因局部麻醉,先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变,然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。5术者以左手指与中指固定穿刺部位的皮肤,右手将穿刺针在局麻部位缓缓刺人,当针锋抵抗感突然消失时,表明已穿人胸膜腔。助手用止血钳协助固定穿刺针,以防刺人过深损伤肺组织。穿刺针可应用三通穿刺针或较粗的长针后接胶皮管,穿刺前应关闭三通针,先将胶皮管用止血钳夹住,然后进行穿刺。穿人胸膜腔后再转动三通活栓使其与外界相通,或松开胶皮管止血钳,抽取胸腔积液。6抽液结束后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,胶布固定。【术后处理】1术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时,测血压并观察病情有无变化。2根据临床需要填写检验单,分送标本。3清洁器械及操作场所。4做好穿刺记录。【注意事项】1胸穿前应向病人说明胸穿的目的,消除顾虑。2操作过程中应密切观察患者的反应,如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、昏厥等胸膜变态反应等,或者出现连续咳嗽、气短、咳泡沫痰等,应立即停止操作,并皮下注射0.1肾上腺素0.30.5m1,并给予其他对症治疗。3抽液不宜过快、过多。诊断性抽液,50100ml;减压抽液,首先不超过600ml,以后抽液不超过1000ml。但脓胸则应尽量抽净。检查瘤细