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1、案例分析,左上腹剧烈疼痛1天，胸、腹透视正常 急腹症？肺炎？,左上腹剧烈疼痛1天，胸、腹透视正常 急腹症？肺炎？,患者女性，54岁主诉：腹痛1天加重1小时现病史：患者于入院前1天于卧位休息中，突发左上腹疼痛，持续性隐痛，阵发性加剧，疼痛加剧时呈刀割样，每次持续10到20分钟。来诊后不能平卧，卧位疼痛加剧。无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无寒战，无咳嗽咳痰，无喘憋，无呼吸困难，无心悸，无头晕头痛，无抽搐及意识障碍。既往史：2型糖尿病8年。,查体,T 37.4 C P 113次/分 R 18次/分 BP 110/70mmHg神志清，精神差，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心音
2、有力，律齐，心率113次/分。腹软，上腹固定压痛。以左上腹为主，肾区叩击痛，肠鸣音正常。四肢肌张力正常。病理反射未引出。,腹痛原因待查,输尿管结石？脾梗死？其他急腹症？其他系统疾病？,辅助检查,1.血常规：WBC 18.7*109；RBC4.75*1012；HGB 143g/L;PLT 312*109;N 77.7%。2.ECG：窦速。3.超声：胆总管略宽；肝回声正常（轻度脂肪肝）；泌尿系超声未 见异常。4.腹透无异常。5.胸透：右肺下野可见部分粘连；左肺多方位观察，未见积液及其他异常。6.尿常规：白细胞+葡萄糖3+白细胞镜检：150个/HP,初步诊断如何全面考虑?,了解腹痛的发生机制，有助于
3、判断腹痛的原因,腹痛的发生机制,1.内脏性腹痛：由于腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起，其疼痛特点为：a.疼痛部位不确切，接近腹中线b.疼痛感觉模糊，多为痉挛不适、钝痛 灼痛c.常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。,腹痛的发生机制,2.躯体性疼痛：指痛觉信号经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。特点：a.定位准确，可在腹部一侧b.程度剧烈而持续c.可有局部腹肌强直d.腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。,腹痛的发生机制,3.牵涉痛：内脏性疼痛牵涉到身体的体表部位，内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，一起该节段支配的体表部位的疼痛。特点:定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌
4、紧张及感觉过敏等。,诊断要考虑双向因素,1.疾病本身因素（急性腹痛常见原因）1）腹腔器官的急性炎症：急性胃炎 急性肠炎急性胆囊炎2）空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻 泌尿系统结石3）脏器扭转或破裂：肠扭转 肠绞窄 胃肠穿孔 脾破裂 大网膜扭转 异位妊娠4）腹膜炎症:多有胃肠穿孔引起少部分有自发性腹膜炎5）腹腔内血管阻塞:缺血性肠病 门静脉血栓 夹层腹主动脉瘤6）胸腔疾病所至的腹部疼痛:肺炎 肺梗死 心绞痛 心肌梗死 胸膜炎 食管裂孔疝 急性心包炎 胸椎结核7）全身性疾病所致的腹痛:腹型过敏性紫癜 糖尿病酸中毒 尿毒症 血卟啉病 2.医者、检查者及技术等因素,主要疾病鉴别要点,基本检查未见明显异常,E
5、CG正常可初步排除心肌梗死等心脏病变,如何进一步检查？,病人腹部疼痛剧烈，不能平卧，而基本检查均未见明显异常.如何重新调整思路？到底忽视了哪些问题？是对病因考虑不够充分，还是检查不够彻底？,急性左上腹剧烈疼痛,基本检查几乎无异常,如何 考虑？如何进一步 检查？,检查手段的简要分析,1.透视：优点：可多方位观察;操作方便，费用低，可立刻得出结论。缺点：影响对比度及清晰度差，难以观察密度差别小的病变以及密度与 厚度较大的部位，如头颅、脊柱、骨盆等。胸透不易发现细微病变，仅作为胸部摄片的补充检查。死角多、局限性大、主观性大。2.X线片：不能区分病变是在肺部还是在胸膜。急性炎症在X线片上难以显示。3.
6、CT：肺部组织复杂，用CT对于含气的肺组织、肺间质、软组织、血管、胸膜、肋骨、心脏、心包等均有较高的识别率。注：当胸膜无积液仅有炎症时胸片、CT均可无异常。,透视、胸片易留死角,1.脊柱旁2.心影后3.纵隔内4.肋膈角(后肋膈角靠近脊柱)5.肺尖6.被锁骨遮挡处注：X线片前弓位站立后倾，主要用于显示肺尖部及与锁骨、肋骨重叠的病变。,接下来应用何手段进行检查？,进一步检查,全面综合分析后，对该病人进行了胸腹部CT扫描，结果显示：两肺均可见部分斑片状影，右侧肺有部分胸膜肥厚和粘连，左肺在脊柱左前方可见少量积液。,胸部CT,胸CT,诊断,胸膜炎主要症状鉴别特点,1.尖锐痛：腹痛很少为尖锐痛，而胸膜痛
7、常为锐利痛。2.胸膜痛患者常可指出确切部位，而缺血性痛多指不出具体部位。3.胸膜炎常与呼吸和胸部运动相关，在深吸气和平卧位时可加重。,对疼痛的检查,1.抱头仰卧起身，出现疼痛：多为胸部、腹壁、胸膜、膈肌等部位有病变，受牵拉而导致疼痛。2.膝胸卧位看是否可缓解。3.绷紧腹壁进行叩击。4.使腹肌放松，抓捏腹壁疼痛：多不是腹腔内脏器病变，而是皮肤、软组织的病变。,根据疼痛发展判断疾病性质,疼痛渐重的考虑 a.以小时为单位多为炎症引起。b.以秒来计算的多由于肌电性，如穿孔、梗阻、扭转等。,经验教训和心得,1.对以单一系统为主要临床表现的患者，诊治思路不能局限于该系统；对于不同系统临床表现并存的患者尽可
8、能找到可以用一元论解释的原因。,经验教训和心得,2.熟悉各种检查技术的利弊，能够在正确的时机选择适当而灵敏的技术手段来帮助诊断疾病。否则即使判断思路正确，而没有正确检查结果的支持也难以做出正确的诊断，反而会被所谓的“高科技”所误导。,经验教训和心得,3.高度重视物理检查。细节决定成败，仔细而准确的物理检查可帮助扩宽思路。每一个细微的改变都可能提示病变，只有抓住每一个细节，才能促使做出准确而快速的诊断，才可减轻患者痛苦，减少患者不必要的检查支出。,“大医精诚”，不仅要做到“诚”，更要“精”。牢固掌握临床知识，灵活应用检查技术，不断充实自己，让自己在每一位病人的身上都能学到知识，才能逐渐壮大起来，成为一名优秀的医生！,循病求因,引起胸腔积液的主要病因和积液性质,The end,thank you!,病例分析者：程瑞年院长病例整理者：实习生韩菲时间：2011年6月29日,
