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1、护理不良事件分析与对策,何谓护理不良事件？,是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。包括护理事故、护理差错、护理缺点。,一、护理事故,定义：指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。,分类：一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级护理事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。,一、护理事故,二、护理差错,定义：指在护理
2、工作中，因责任心不强，工作粗疏，不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。,分类：一般护理差错：指在护理工作中，由于责任或技术原因发生的错误，未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。严重护理差错：指在护理工作中，由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故者。,二、护理差错,1.错服、漏服重要药物或处理医嘱错误而有影响病人治疗者而无严重后果者。2.凡规定作皮试，未做皮试用药后无不良反应者(青霉素例外);或做过了皮试未及时观察且又不重
3、做者。3.因护理不当，发生占体表面积0.25%的灼伤，在短期内治愈者。4.抱错婴儿，在医院内纠正的，未引起纠纷者。5.误宣教或漏宣教各种治疗饮食，对病情有一定影响者;手术病人应禁食而未禁食以致延误手术时间。,一般护理差错举例,一般护理差错举例,6.使用消毒过期手术包施行手术，未发生不良后果者，或遗漏主要的器械、物品，虽未使用于病人，但可能会造成严重后果。7.错用“特殊药品”，如安定注射液等精神药物无不良后果者。8.静脉输入一般性液体渗出血管外，造成较大范围肿胀，但未造成感染者；静脉注射刺激性液体渗出血管外，但未造成坏死者。9.病区里的病人被其他病人轻度伤害或自伤或伤人，增加病人痛苦者。10.各
4、种标本错留、贴错标签、丢失、采集血量不够而重新采取者，抽错血或重要标本未及时送检，未造成不良后果者。,严重护理差错举例,1.对危重病人观察不仔细，发现问题不及时通知医师，贻误治疗。2.应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。3.输血不能按规程操作造成浪费者。4.查对不严，以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体、异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素，未发生严重后果者。5.各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或遗失。,6.昏迷、重危病人、兴奋躁动、小儿因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致坠床，造成软组织挫伤，经治疗而无功能障碍者。7.危重病人未作床头
5、交班者；对感染性和出血性等疾病，不按时测脉搏、血压和观察生命体征，出现休克发现不及时者。8.延误或漏用抢救药品或治疗药品，如抗菌素、脱水剂、强心剂、利尿剂、镇静剂、呼吸兴奋剂、各种血管活性药物等；临时用药超过30分钟，长期用药超过24小时；各种血管活性药剂量超过一倍或使用上述药物后未注明用药时间及剂量。,严重护理差错举例,9.静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染、坏死，经治愈者。10.护理工作中，因护理不当未尽到责任，造成度褥疮，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积0.25%，深度或浅度类以上，短期治疗难以治愈者。11.不消毒分娩（特殊情况例外）；产后会阴度裂伤以下（急产例外）；缝合不彻
6、底，引起阴道小量出血，但未造成严重后果者。12.分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错，后被纠正者；或婴儿性别写错引起纠纷，或产下畸形（如无肛门婴儿）在24小时内未发现者；出院时抱错婴儿，出医院后纠正的。,严重护理差错举例,脚后跟,骶尾骨,肩背部或枕部,45 mmHg,60 mmHg,30 mmHg,30 mmHg,仰卧位,半坐位,+持续不变的压力,300mmHg,45mmHg,脚踝,30mmHg,30mmHg,30mmHg,60mmHg,30mmHg,臀部骨头,侧卧位,肩/肩胛,13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和纠正后无严重后果
7、者。14.责任心不强丢失重要标本，而贻误诊断增加病人痛苦和经济负担，但未引起严重后果者。15.供应室、手术室存在的各种器械包，物品清洗不彻底，消毒不严格、发放消毒过期的治疗包，或虽已用于病人而未发生严重后果者。16.护士工作或值班时擅自脱离岗位，导致医疗抢救工作失误者。,严重护理差错举例,常见护理不良事件的分类,管路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床,分娩意外识别错误患者自杀烫伤其他,发生在我们身边的事,给药内容错误：新病人医嘱静脉推注地米10mg,加药护士从基药中取用。下午配药护士领药后，发现地米多2支，而盐酸氯丙嗪少2支，当天并无病人使用非那根，空安瓶已丢弃，病人无任何不良反应，当事人对
8、事件不能充分肯定。,发生在我们身边的事,给药时间错误：中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为9：00、15：00，其正确时间为12：00、20:00,因此次日提前静脉注射了速尿。,发生在我们身边的事,漏给药：医嘱开出停31床氨溴索雾化，办公护士错执行成停NS100ml+氨溴索组液组，当时未找到第二人核对，次日下午医嘱总查对时发现错停，但病人已请假外出，造成漏输该组其他药一天。,发生在我们身边的事,多给药：长期液体放了两份相同的，第一瓶已挂了上去，加液体时第二瓶接上去后，十分钟后签字时发现已经接过了，液体马上换下来。,使用过期药物：妇科患者输入一袋过期半月的0.9%氯化钠500ml，医嘱由两位
9、护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。,发生在我们身边的事,发生在我们身边的事,输液过快：10：55开始输液，11：50输入约320ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片片，速尿针20mg等处理约半小时后症状缓解。配伍禁忌：17：00患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。,发生在我们身边的事,误用外用制剂：护士误将75酒精当作蒸馏水用于7床患者的氧气湿化，约小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，
10、酒精换为蒸馏水，报告医生，并向病人道歉，未发生严重后果及纠纷。,发生在实习生身上的事,2011.1.25上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上签字，加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。,原因分析,实习生 1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。2、未核对住院号、床号、输液卡。3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上签字加药。带教老师 平时有无检查学生三查七对是否真正
11、落实到实处，带教是否言传身教。,发生在实习生身上的事,中班护士带实习生，医嘱21床患者进行一次低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给16床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。,原因分析,实习生：太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道；带教老师：让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。言传身教,发生在实习生身上的事,2014.6.15日11时，65床病人要搬到8床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至30ml/h,当时针筒内还有3ML余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。,原因分析,实习生 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也这样设置了。2、对药物作用不知道。3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有及时向带教老师汇报。带教老师 带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完成的事没有及时进行再检查。,LOGO,谢 谢,
